Los actuales sistemas de salud están diseñados para atender episodios agudos orientados a curar, pero no al cuidado integral del paciente. En general, son modelos fragmentados y escasamente multidisciplinares. Se centran en el ingreso hospitalario convencional y el seguimiento en consultas hospitalarias y atención primaria. Las alternativas a la hospitalización convencional, como la hospitalización a domicilio y el seguimiento a domicilio en pacientes complejos, se tienen poco en cuenta a pesar que han demostrado ser coste efectivas. Las guías clínicas por enfermedades no cubren las manifestaciones sistémicas y comorbilidades frecuentes que contribuyen a la carga de la enfermedad. Los pacientes con EPOC presentan necesidades de salud complejas que obligan a un rediseño del sistema de salud.

La complejidad es difícil de definir, medir o predecir. El término complejidad del paciente se aplica a sujetos que pueden presentar al menos una de las siguientes características: a) necesidad de seguimiento por parte de diferentes especialistas; b) fragilidad, que requiere apoyo adicional debido a la disminución funcional y los déficits sociales o situaciones transitorias como el alta hospitalaria, y c) necesidad de atención altamente especializada en el domicilio.

Los pacientes con necesidades complejas a menudo muestran una evolución dinámica, por lo que el tipo de seguimiento y profesionales involucrados pueden variar. Se necesitan servicios innovadores, con soporte tecnológico, que mejoren la eficiencia y contribuyan a entender mejor los mecanismos subyacentes de las enfermedades crónicas2-4. No existe un modelo universal de gestión de enfermedades crónicas, pero sí marcos conceptuales que han demostrado mejores resultados5. El más utilizado es el Chronic Care Model (CCM) propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (fig. 1). Los SAI son uno de sus componentes principales. Sin embargo, la efectividad del CCM en la EPOC es escasa y heterogénea, y depende del tipo de intervenciones realizadas y la experiencia de los profesionales6,7.

Figura 1.

Modelo universal de gestión de enfermedades crónicas.

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La RP es uno de los componentes esenciales en los SAI en la EPOC y sus efectos están bien demostrados11-15 (fig. 3). Desde la última actualización de la guía GesEPOC en 2014, el concepto de RP consensuado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) se incorpora con más énfasis como parte central del cuidado integrado del paciente con enfermedad crónica11,16. Asimismo, la ATS y la ERS también han desarrollado una normativa con el objetivo de mejorar la implementación de la RP11,12,17. La nueva definición establece que «la RP es una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente seguida de terapias adaptadas a los pacientes, que incluyen pero no están limitadas al entrenamiento, la ET y el cambio de comportamiento, diseñadas para mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a largo plazo a los comportamientos que mejoran la salud»11.

Figura 3.

Los componentes de un programa de rehabilitación pulmonar completo e integrado tienen un efecto directo y positivo sobre el paciente, tanto a nivel físico como psicológico, favoreciendo que el paciente se vuelva más proactivo hacia su enfermedad, adquiriendo conductas de vida saludable y, por consiguiente, reduciendo el riesgo de exacerbaciones y mortalidad.Adaptada de Spruit et al.27.

(0.2MB).

A continuación, se resumen las últimas evidencias y recomendaciones para su prescripción:

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  Resultados de diferentes estudios recomiendan incluir a todos los pacientes con EPOC en un programa de RP como parte del tratamiento12.

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  Los programas estructurados de ET deben iniciarse en el momento del diagnóstico y hasta el final de la vida. Los programas se adaptarán a las necesidades del paciente y tendrán en cuenta la comorbilidad18.

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  La prescripción de RP para pacientes con EPOC leve se considera una recomendación débil, a pesar de conseguir mejoras en variables como la calidad de vida y la capacidad de ejercicio19.

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  El ejercicio físico, iniciado durante o inmediatamente después de una agudización de la EPOC mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio; sin embargo, la heterogeneidad en el tipo de programa de RP que se ofrece puede explicar los efectos en variables de resultado como las readmisiones hospitalarias y la mortalidad20. Todavía hay dudas acerca del momento idóneo para iniciar un programa de RP y, hasta que no se disponga de información más fiable, se debería evitar el inicio de la RP durante el ingreso hospitalario20.

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  El acceso limitado a programas de RP para pacientes con EPOC está generando un incremento en el estudio de programas que sean aplicables en la comunidad, con menor necesidad de infraestructura11,21,22.

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  Las intervenciones de cambio de comportamiento podrían ayudar a mejorar la participación en los programas de automanejo de la EPOC23,24.

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  El conocimiento sobre los efectos del uso de la tecnología para el entrenamiento físico, la ET, la gestión de la enfermedad, y la AF en el contexto de la RP aún es limitado25-27.

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  Los factores psicosociales y las propias percepciones de los pacientes pueden contribuir a la adherencia y al mantenimiento a largo plazo de los efectos de la RP23.

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  La RP es segura, ya que existe una baja incidencia de complicaciones mayores28.

La importancia de la prescripción de AF a los pacientes con EPOC viene determinada entre otros factores por: a) la alta morbimortalidad relacionada con la EPOC29; b) la evidencia de que la inactividad física se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad y de presentar reagudizaciones30,31; c) si se comparan con individuos sanos de la misma edad, los pacientes con EPOC tiene un nivel de AF más bajo32; d) las comorbilidades que pueden presentar los pacientes con EPOC también mejoran con la práctica regular de AF33; e) la inactividad física está asociada a una progresión de la intolerancia al ejercicio y de la afectación muscular34; f) los niveles bajos de AF se dan incluso en pacientes con EPOC leve, lo que hace pensar en la necesidad de intervenciones tempranas para reducir así el riesgo de presentar comorbilidades futuras y, posiblemente, la progresión de la enfermedad35,36; g) la AF en pacientes con EPOC depende de factores psicológicos y de comportamiento, sociales, ambientales y culturales37, y h) es fundamental que el profesional de la salud esté convencido de que la prescripción de AF debe formar parte del tratamiento de todo paciente con EPOC38.

Hasta la fecha, no se han establecido recomendaciones específicas sobre el grado de AF que deberían mantener los pacientes con EPOC. Sin embargo, en general son bien aceptadas las recomendaciones generales sobre los beneficios de realizar AF moderada un mínimo de 30min al día 5 días por semana (o el equivalente a 1.000kcal/semana), como las del American College of Sports Medicine39.

En la cohorte Phenotype and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (PAC-COPD) se observó que los sujetos con EPOC grave y muy grave realizaban sus actividades diarias en períodos más cortos y en menor número que los pacientes en fases leves y moderadas de la enfermedad40. Este patrón debería tenerse en cuenta en el momento de recomendar y prescribir AF a los pacientes más graves, ya que la AF debería realizarse en varios intervalos cortos a lo largo del día, en lugar de recomendar intervalos más largos de 20-30 min seguidos.

La prescripción de AF es un acto complejo porque interviene una combinación de factores individuales, socioculturales y ambientales que habrá que tener en cuenta30,31. En consecuencia, y ante la falta de evidencia y consenso en la prescripción y en las estrategias para aumentar la AF en los pacientes con EPOC, se deben plantear estrategias adaptadas a la vida cotidiana pactadas con el propio paciente.

En la tabla 2 se describen ensayos clínicos aleatorizados en los que se realizó una intervención de AF y la variable de medida utilizada para valorar la AF en pacientes con EPOC. En una revisión sistemática reciente realizada por Mantoani et al.41 se concluyó que las intervenciones con programas de RP superior a 12 semanas tienen un impacto positivo en el incremento de la AF.

Otras alternativas más específicas —como la intervención dietética en pacientes con caquexia y la ventilación no invasiva nocturna asociada a ejercicio en sujetos con hipercapnia— parecen mejorar los niveles de AF en estos grupos de pacientes41. La oxigenoterapia a largo plazo (≥ 8 semanas) y la electroestimulación muscular no presentan un impacto significativo en los niveles de AF, pero podrían utilizarse como coadyuvantes a otras intervenciones. Por último, los broncodilatadores podrían incrementar los niveles de actividad de la vida diaria en sujetos EPOC41.

Es importante recordar que la AF comporta un comportamiento complejo, y como tal, difícil de modificar. Cambiar la actitud del paciente con EPOC frente la AF requiere una aproximación interdisciplinar en la que se incluyan las ciencias médicas, sociales y del comportamiento, y las intervenciones deben estar basadas en modelos teóricos de cambio de conducta37. La última guía sobre AF en EPOC de la ERS destaca que el papel del soporte social y el uso de técnicas específicas para la modificación de la conducta proporcionan mejor contacto y mayor motivación para el cambio, por lo que constituyen componentes centrales para lograr una mayor efectividad de las intervenciones conductuales37.

En la práctica se debería motivar a los pacientes con EPOC para que incrementen su nivel de AF y transmitirles de forma clara los beneficios que aporta a la enfermedad38. Las estrategias dirigidas a incrementar la motivación para la realización de AF y, por lo tanto, la adherencia a la práctica de AF debería contemplar unos objetivos específicos, medibles, alcanzables, realistas y por escrito, por lo que se debe conseguir que el paciente desempeñe un papel activo en el control de su enfermedad37,38.

Se dispone de escasa información en relación con la implantación del modelo de atención a crónicos en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, como la EPOC. El grupo de Adams et al.43 demostró que los pacientes con EPOC que recibieron intervenciones con 2o más componentes precisaron menos ingresos hospitalarios por exacerbación grave de la EPOC y un menor tiempo de estancia hospitalaria.

Convivir con una enfermedad crónica no es fácil, y menos cuando el tratamiento autoadministrado es complejo. Conseguir una adecuada adhesión terapéutica es uno de los retos más importantes y una pieza clave en el tratamiento, aunque resulta un proceso complejo al estar influido por múltiples factores: relacionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios fármacos44.

El objetivo de la ET es ayudar al paciente a adquirir los recursos necesarios para gestionar óptimamente su vida, estar informado y participar en la toma de decisiones sobre su salud y su enfermedad compartidas con el profesional sanitario que le atiende44,45.

La OMS aconseja que todo paciente con enfermedad crónica debería tener acceso a programas estructurados de ET y a un plan individualizado de tratamiento, siendo imprescindible que los profesionales de la salud adquieran los conocimientos necesarios para poder desarrollar estos programas, aunque actualmente el nivel de formación en este campo es limitado45.

Para poder planificar un programa de ET individualizado hay que tener en cuenta las prioridades del paciente, la complejidad del tratamiento, los modelos de salud y efectuar una evaluación global del paciente basada en 5 dimensiones: el modelo de salud, los factores socioeconómicos, los factores relacionados con el tratamiento, los relacionados con el paciente y, finalmente, los relacionados con la enfermedad45.

La EPOC presenta una baja adhesión terapéutica que genera un aumento de las exacerbaciones, del número de hospitalizaciones y de la mortalidad46. La ET por sí sola no tiene impacto en la utilización de recursos sanitarios y en el estado funcional del paciente, sin embargo, acompañados de otras intervenciones, los resultados son positivos47.

La revisión Cochrane48 demuestra que las intervenciones de autocuidado en pacientes con EPOC se asocian a una mejoría de la calidad de vida, una reducción de los ingresos hospitalarios y una mejoría en la percepción de disnea. Sin embargo, la heterogeneidad de las intervenciones, la diversidad de las poblaciones estudiadas, los diferentes períodos de seguimiento y la variedad de las medidas de resultado dificultan la formulación de recomendaciones claras con respecto a la forma y el contenido más efectivos de autocuidado en la EPOC, por lo tanto de ET.

El último consenso de expertos de la ERS49 concluye que un programa de autocuidado debe ser estructurado, personalizado y multicomponente con la finalidad de motivar, participar y apoyar a los pacientes para adaptarse de forma positiva a comportamientos saludables y desarrollar habilidades para gestionar mejor su enfermedad y cumplir el tratamiento.

Los estudios publicados no son concluyentes en concretar el programa de ET óptimo para la EPOC, aunque un metaanálisis reciente mostró que la mayor duración de las intervenciones de autocuidados genera una reducción de las hospitalizaciones por todas las causas50.

El grupo de trabajo de GesEPOC propone los componentes esenciales de un programa de ET para la EPOC y los elementos que hay que valorar para determinar el grado de adhesión del paciente (tabla 3). Los materiales de soporte utilizados para el desarrollo de las intervenciones educativas deben basarse en las guías clínicas y deben estar validados51,52.