SANATORIO-HOSPITAL DE ENFERMEDADES DEL TORAX DE

«LA MAGDALENA» (CASTELLON) *

Estudio sobre las resistencias

a los tuberculostáticos

en medio sanatorial

Doctores J. Gualla.r Segarra, R. J. García Ramón y J. L . Medina García

La polifarmacia a que sometemos a

nuestros enfermos tuberculosos, unida a la

anarquía en las pautas terapéuticas, debida

en parte a causas íatrógenas y en parte a

motivos familiares y socia les, origina que

gran número de enfermos fímicos que acuden

a nuestro sanatorio, tras una etapa

más o menos larga de tratamientos generalmente

mal realizados, motiven serias

dudas sobre el valor del tratamiento a realizar

en cada caso.

Pese a ~star ya lejos el esquema temario:

S.M.-Pas-H.A:1. en el tratamiento original

de los tuberculosos, en ocasiones nos

vemos en duda sobre la pauta terapéutica

a emplear en cada enfermo.

Generalmente, al aplicar una norma terapéutica

nos movemos por deducciones

basadas en la historia previa del enfermo,

quien, aJ)roximadamente, conoce casi siempre

la cantidad de S. M. que le ha sido

administrada, pero que no conoce más que

nebulosamente la dosis y el resto de la

pauta oral. La posibilidad de poder aislar

cepas y conocer su · sensibilidad a casi

• Con la colaboración del Laboratorio Departamental

Antituberculoso de Valencia, dirigido por el doctor J.

J. Martfnez Cuesta.

Arch. Bronconeumología núm. 2 - 5

todos los antituberculosos usados, mediante

la labor del Labor-atorio Départamental

de la Tubercu losis, de Valencia, dirigido por

el doctor J . J. Martínez Cuesta, nos ha

permítído, desde hace un año y medio

aproximadamente, el poder guiarnos en los

casos dudosos por el estudio de las resistencias,

a instaurar pautas terapéuticas

más eficaces, a la vez qúe supone ·ahorro

de gastos de farmacia y de tiempo.

Por ello, tras la instauración de inicio del

tratamiento triple con adición de E.M. B.,

se mantiene durante doce semanas y después

del estudio de resistencias y sensibilidades

de las cepas aisladas, además del

juicio clínico de evolución, modificando la

pauta en aquellos casos que hemos creído

de interés, basándonos en estos estudios.

No insistimos en el valor tota l del estudio

de las resistencias, debido, en parte, a

la falta de paralelismo entre eficacia bacteriológica

y clínica, en el sentidp de que una

· multirresistencia de cepa conduce siempre

a la no curación (si se trata de resistencia

a todos los medicamentos), aunque, por

otro lado, existe una serie de resistencias

clínicas e ineficacias en enfermos con in-

189

fección por cepas totalmente sensibles a la

medicación usada, en relación con causas

locales anatomopatológicas, de vascularización,

etcétera.

Todo ello no invalida ni mucho menos el

valor de los estudios de sensibilidad y resistencia,

los cuales además lo poseen, al

darnos datos sobre el estado de las resistencias

de las cepas en una zona o región

de gran valor epidemiológico.

Por estas causas hemos estudiado las

cepas aisladas durante un año y medio en

nuestro Sanatorio de la Magdalena, con el

siguiente resulta90:

- Cepas aisladas, 81 casos.

Sensibilidad total, 18 casos ·(23 por

100).

Resistencia a alguno o algunos medicamentos.

63 casos (77 por 100).

Para dictaminar el concepto de resistencia

hemos utilizado la pauta seguida por el

Laboratorio Departamental, que es la siguiente

(figura 1 ):

La medicación que nos ha dado mayor

número de resistencias ha sido la l. N. H.

(figura 2). con un número total de 24 casos:

aislada en seis casos y la mayor parte

de. las veces unida a la S.M. (seis casos),

Pas (dos casos) y con los dos anteriores

unidos. lo que no ha de extrañar dada la

universalidad de la pauta más comúnmente

empleada y recomendada por la Organización

Mundial de la Salud.

A continuación se observan 22 casos

(figura 3) de resistencias a la S. M., de los

cuales aparecen seis de forma aislada y el

resto de más de tres cuartas partes unida

a la l. N. H.

El Pas (figura 4) ha dado menor número

de resistencias, alrededor de 12 casos, de

los que, aparte de dos casos de resistencia

aislada, va unida sobre todo a la l. N. H. y

rara vez a la S. M., cosa del mayor interés.

Podía pensarse gue este medicamento de

utilización casi universal fuera creador de

resistencias en gran cuantía, pero la realidad

es que hay mucho que dudar sobre la

veracidad de su administración prolongada,

. ya que la gran dosis necesaria, las moles.

tias digestivas y la "baratura" le dan mala

prensa entre la población sanatorial, que

envía por los desagües del sanatorio la

mayor parte del Pas indicado para su trata-

1 ~iento (figuras 5 y 6). _ .

L¡¡ etionamida y su derivado, la protiona- ·

mida, son creadores de gran número de

.resistencias. Sumando ambos medicamentos

vemos una cifra de quince casos, cifra

altamente significativa, si tenemos en

cuenta que son pocos los enfermos que

toman este medicamento. sobre todo en la

CRITERIOS DE RESISTENCIA

190

CRECIMIENTO DE MENOS DE 100 COLONIAS EN CON CON

1 N H . .. . . 0,25 microgamos por mi.

SM ...... . 4 lt ••

PAS... .. . ... .... . 0,5

es ...... _ ..... ...... 16

ETH . ....... . _ .. . . . 16

PTH . ... .. . 16

EMB .... .. .

CP . ..... .. . ...... . .... 32

RAMP .. . .. · ......... 32

Figura 1.

.. " ..

" .. "

" .. " "

" "

" 11 .. " " 11

RESISTENCIAS

INH

24 CASOS

1 N H .. .. ... .. ... . ....... . .......... 6 casos = 7, 5 º/o

1 N H S M . ................... . ....... 6 casos = 7, 5 °/o

INH PAS .. ............... .. : ...... 2casos =2 75 °/o

1 NH CS ..... ...... •.... ... • .... 2 casos =2,5 º/o

1 NH SM PAS ......... . ... . .... ... . 2 casos =2 75 %

INH SM ETH ...... ... . .. ..... .. . lcaso =1,2%

1 NH PAS EMB .......... . . .. ....... 1 caso = 172%

1 N H SM PAS ETH .... .... . .. .... 2casos = 2 75 %

1 NH SM ETH EMB .......... ... ..... 1 coso = 172%

1 N H SM PAS ETH PTH EMB CS .... 1 coso = 1, 2 %

Figura 2 .

RESISTENCIAS

SM

22 CASOS SM . ... . ... ...... . ... .. .... . . ....... 6casos =77 5 °/o

SM INH .. . . .. ....... . ........ 6cosos =7,5º/0

SM CS. . . ... ......... ........ lcaso =1,2º/0

SM ETH .. . .... .. . .... . . . 1 coso = 11 2º/0

SM INH PAS . . . . . .......... . . ....... 2cosos=1

7

2%

SM INH ETH .............. . ...... 1 coso •1,2%

SM PAS CS ... ............. .. .. . ... 1 caso = 1, 2 %

SM INH PAS ETH ... ..... .. . ...... 2casos =2,5 %

SM INH ETH EMB ........ .. .. ... . l coso = 1,2 %

SM INH PAS ETH PTH EMB CS .. .. 1 caso • l, 2%

Figura 3 .

191

RESISTENCIAS

PAS ............. ... ......... .... 2 cosos = 2 ,5 º/o

PAS INH .............. . .......... 2 cosos =2,5% PAS PAS INH SM .... .. .. .. ... . ....... 2cosos =2,5º/o

12 CASOS

PAS LNH EMB ......... . . . ...... 1 coso =1,2%

PAS CS ETH ...... ..... . .. ...... lcoso = 1,2%

PAS INH SM ETH ...... ... . ..... . . 2cosos =2,5 %

PAS INH SM ETH PTH EMB CS .... 1 coso = 1 ,2 %

Figura 4 .

RESISTENCIAS

ETH ETH ..

ET H SM . . . .. .. • . ... . . .. .. 1 coso = 1 ,2 ºlo

. .. .. .. .... . ... . . . ...... 2 coses= 2,5 º/o

ETH CS ..... ........ ....... ...... lcoso =1,2%

ETH PTH ...

l 2 CASOS ETH INH SM ..... ... ..... ....... 1 coso = 1,2%

. ..•• · •. . .•. . 1 ca so = 1 , 2 ºlo

ETH PAS es ..... . . . ... .... . ... 1 coso = 1,2 %

ETH PTH es ............. ... ... 1 coso = 1,2%

ETH INH SM PAS .. .. .. . .. . 2 cosos = 2 ,5%

ETH INH SM EMB ....... ..... . 1 coso = 1,2%

ETH INH SM PAS PTH EMB .... . 1 coso = 1,2%

Figura 5 .

forma primeramente citada, por las grandes

molestias digestivas a que da lugar. El

hecho de usarlas unidas a otro tipo de

medicación "menor" hace que las resi stencias

aparezcan con mayor frecu encia,

como en la asociación E. T. H. con S. M . e

l. N. H. y además la P. T. H: con la C. S. y

últimamente E. M. B.

Ligadas al E. M. B. (f igura 8 ) hemos

en(¡¡ontrado tres casos, con un tota l de

cerca de un 4 por 100 de nuestros enfermos,

cifra que co11sideramos alta por la

razón de que dicho medicamento sólo lo

hemos empleado desde hace unos tres

años y de que además aparece en un

número alto entre los que no han curado

con dicha terapéutica, cifra mínima, según

nuestros datos, lo que ·habla en favor de la

existen cia de una gran facilidad para producirse

resistencias al E. M. en casos de

fracaso médico.

La cicloserina (figura 7) nos ha dado

ocho casos de resistencias, casi siempre

unida a otra medicación; una cifra extremada

si recordamos que desde hace años su

uso es casi mínimo.

192

RESISTENCIAS

PTH

3 CASOS

Figura 8 .

RESISTENCIAS

es

8 CASOS

Figura 7 .

RESISTENCIAS

EMB

3 CASOS

Figura 8 .

PTH EíH .° ... ... . ...... .. . ..... .. lcoso=l,2º/0

PTH ETH cs ....... .. . .. ........ . 1 ca so= 1,2 %

PTH ETH es INH SM PAS EMB ... 1coso=1,2 %

cs .......... . ... . . . ..... . . . .. .. . 2cosos=2,5°/o

es SM .... . . . .. . .. ... . ... .. ..... 1 coso = 1,2%

es ETH ......... .. • .. ...... .... 1 coso = 1'2 %

es PAS ETH ... . ............ . .. 1 coso = 1,2%

CS PAS SM .... ...... .. . . . . ... Teoso =1,2%

es ETH PTH . .... ... ............. 1 coso =1,2 %

es INH SM PAS ETH PTH EMB .... 1 coso = 1,2 %

EMB INH . PAS ........ .

EMB INH SM ETH ... .... .

..... 1 e as o = 1, 2 º/o

... .. 1 COSO =11 2 °/o

EMB INH SM PAS ETH es . ...... 1coso =1, 2 %

193

.Finalmente, no se han aislado cepas resistentes

a la viomicina, capreomi.cina y

sobre todo R. M. P .. droga esta última. de

gran· porvenir, y que junto con el E. M. B.

han hecho variar el esquema rígidamente

mantenido de tratamiento ternario.

Todo lo citado hasta ahora se refiere a

las resistencias simples, cuya aparición es

debida a la reiteración más o menos prolongada

en la adminisración de los fármacos

antes citados, pero si revisamos ia literatura

aparece un concepto nuevo, el de

"resistencias cruzadas", ligado a la aparición

de cepas resistentes aisladas de enfermos

que nunca recibieron un determinado

medicamento y presentan resistencia cuando

han recibido otro. Por regla general, la

resistencia cruzada se da en medicamentos

con ciertas analogías en su fórmula química,

lo que hace que la acción de ambos

medicamentos sobre el crecimiento de la

cepa sea la misma.

Se podrían clasificar en:

1.0 Resistencias cruzadas en una sola

dirección:

. '

194

S. M.----~•Neomicina '! Capreomicina

2.º Resistencias cruzadas en dos direcciones:

S. M. +===============~D. H. S. M.

l. N. H. Hidrazonas y similares

E. T. H. P. T. H.

3.0 Resistencias complejas cruzadas:

Aparece en medicamentos que ·en su

fórmula qu1m1ca tienen un radica l

S = (N. H. C.S.) como:

E. T. H. P. T.H.-------T.B. -1

(tiosemicarbazona).

lsoxi (*) ----------E. T. H.

(aproximadamente el 50 por 100 de enfer-·

mos tratados con lsoxy l).

l soxil T. B. - 1

(aproximadamente el 75 por 100 de los

enfermos tratados con lsoxyl, tienen resistencia

cruzada oara la T. B.-1 ).

E. T. H.-P. T. H. 4 _.T. B. -1 .

lsoxyl

(º) 4-4 Diisoamiloxitiocarbanilamida .