Sr. Director: Hemos leído con interés los excelentes estudios de Salinas et al1 y Alseda y Godoy2 publicados recientemente en su Revista. En ambos, al igual que en otros trabajos realizados en nuestro país3, se demuestra que en el estudio de contactos de casos de tuberculosis (TB) se produce una tendencia al incremento de nuevos diagnósticos de enfermedad tuberculosa al aumentar el diámetro de la induración tuberculínica1-3. Sin embargo, quisiéramos hacer una consideración en relación con un reciente estudio que hemos realizado.

Estudiamos de forma prospectiva a 742 contactos de pacientes con TB siguiendo estrictamente las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)4,5, por lo que consideramos positiva toda prueba de la tuberculina (PT) de 5 mm o mayor en personas sin vacunación antituberculosa y en vacunados que eran contactos íntimos o frecuentes de casos bacilíferos, y de 14 mm o más en los vacunados restantes. A todos los individuos con una PT negativa, incluso tras realizar un retest a los 7-10 días en los vacunados contra la TB y mayores de 65 años, se les repitió la PT a las 12 semanas. A todos los contactos con una PT positiva, inmunodeprimidos o sintomáticos se les realizaron una radiografía de tórax y estudios microbiológicos de esputo tras su valoración por un médico experto en TB. Efectuaron las PT enfermeras con amplia experiencia en estudios de contactos de TB, que registraban no sólo el tamaño de la prueba, sino además, tal como se recomienda5, la presencia de reacciones vesiculares o necróticas en la superficie de la pápula producida por la PT. Esta valoración se llevó a cabo antes de conocerse los resultados de los estudios radiológicos y microbiológicos.

Presentaron una PT positiva 280 contactos (37,7%), de los que 266 se consideraron infectados y 14 (1,9%) enfermos. Cuarenta y siete (16,8%) presentaron una PT con vesículas, ampollas o necrosis. En 37 se pudo constatar un viraje tuberculínico. El diámetro medio ± desviación estándar de la PT en los infectados fue de 13,0 ± 4,9 mm y en los enfermos, de 13,5 ±3,1 mm (p = 0,6). En la tabla I se exponen los resultados de la PT, clasificados en 3 niveles según el tamaño de la induración. Se evidenciaron reacciones tuberculínicas vesiculadas o necróticas en 6 enfermos (42,9%) y 41 infectados (15,4%) (p = 0,007). Tras realizar un ajuste mediante un modelo de regresión logística, la presencia de vesiculación o necrosis se mantuvo como predictor independiente de enfermedad tuberculosa (odds ratio = 3,3; intervalo de confianza del 95%, 1,0-10,4; p = 0,03).

Aunque en nuestro estudio objetivamos una tendencia superior a PT de 10 mm o más en los enfermos respecto a los infectados (el 92,9 frente al 75,6%), estas diferencias no han sido significativas (p = 0,13), al contrario que en los estudios citados. Esto podría deberse al menor tamaño muestral de nuestra serie al compararla con las otras, en las que se incluye a varios millares de contactos1-3. Sin embargo, otros autores tampoco han encontrado una relación del diámetro de la PT con la presencia de enfermedad o infección6, y ni siquiera la evidenciaron Vidal et al3 cuando consideraban sólo la proporción de individuos con una reacción de como mínimo 14 mm.

A tenor de estos hallazgos, creemos que la vesiculación o necrosis de la PT en los contactos de pacientes con TB no es tan infrecuente como algunos autores han referido7 y debe considerarse en los estudios de este tipo, ya que es probable que aumente la especificidad de la prueba5. Ante 2 individuos con una PT de igual diámetro, su presencia puede aumentar la posibilidad de que el que la presente tenga TB activa. No obstante, tras una búsqueda en la base de datos MEDLINE, no hemos encontrado estudios similares que hayan analizado específicamente este aspecto y que puedan apoyar nuestros resultados. En un trabajo muy reciente en el que se realizó una biopsia cutánea de la PT, se encontraron lesiones ampollosas en el análisis histopatológico de 7 de 30 casos de TB activa, frente a ninguno de los 18 con TB no activa, siendo los hallazgos microscópicos de la biopsia significativamente distintos entre enfermos y no enfermos8. Igual que se ha propuesto que es más probable que las induraciones de mayor tamaño sean el resultado de una verdadera infección tuberculosa, mientras que las reacciones de menor tamaño en un mayor porcentaje serían atribuibles a infecciones por micobacterias o a vacunaciones antituberculosas1-3, con las reacciones tuberculínicas vesiculadas puede suceder algo parecido. De la misma forma, es más probable que las PT de mayor tamaño y aquéllas con estas reacciones exuberantes sean atribuibles a infecciones más recientes, y por lo tanto con un mayor riesgo de desarrollar TB2.

Aunque el diámetro y el aspecto de la PT son importantes en la predicción del riesgo de presentar en el momento del estudio y de desarrollar en el futuro una enfermedad tuberculosa, no debemos olvidar que hay otros muchos factores, como la intensidad del contacto y la presencia de bacilos en las secreciones respiratorias del caso índice, así como la edad y los factores de riesgo del propio contacto, que deben también considerarse en los estudios de contactos de pacientes con TB1-5.