Se estudiaron 81 pacientes con EPOC leve a muy grave, según la definición de GOLD11. Estos pacientes forman parte de una cohorte de seguimiento que aceptaron efectuar aleatorizadamente y en días consecutivos una PM6M y una PECP, y que se encontraban en una etapa estable de la enfermedad, esto es, sin exacerbaciones en los últimos 2 meses. Cincuenta y tres pacientes tenían un FEV1 superior o igual al 50% y 28 pacientes tenían un FEV1 inferior al 50%. El tratamiento farmacológico no se modificó durante el estudio. En el grupo de pacientes con FEV1 superior o igual al 50%, 30 empleaban betaadrenérgicos de acción corta, 15 empleaban anticolinérgicos de acción corta, 22 empleaban betaadrenérgicos de acción prolongada, 10 empleaban tiotropio y 23 empleaban corticoides inhalatorios. Todos los pacientes con FEV1 inferior al 50% empleaban una combinación de betaadrenérgicos de acción prolongada, tiotropio y corticoides inhalatorios y 4 usaban además teofilina. Ninguno de los pacientes estaba empleando corticoides sistémicos. Ninguno había participado en un programa de entrenamiento físico. Todos habían firmado un acta de consentimiento informada, aprobada por el Comité de Ética de nuestra institución. Los criterios de reclutamiento en esta cohorte fueron los siguientes: a) edad superior a 45 años; b) historia de tabaquismo mayor a 20 paquetes/año; c) FEV1/capacidad vital forzada inferior al 70% después de recibir 200μg de salbutamol; d) ausencia de antecedentes de asma u otra enfermedad pulmonar crónica, y e) ausencia de comorbilidades que impidieran efectuar una prueba de ejercicio. Para este estudio se excluyeron, además, aquellos pacientes que utilizaran oxígeno domiciliario y aquellos que no pudieran efectuar una prueba de marcha sin detenciones.

La espirometría y la ventilación voluntaria máxima se obtuvieron con un espirómetro Sensor Medics 2100 (Yorba Linda, California, EE. UU.), según las normas de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias12, mediante el empleo de los valores de referencia de Hankinson et al13. En la misma sesión se midieron volúmenes pulmonares con un pletismógrafo corporal (Sensor Medics Auto Box 6200), según las normas de la ATS y de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias 14, mediante el empleo de los valores teóricos de Quanjer et al15.

La PM6M se realizó según la normativa de la ATS16, en un corredor de 20 m. A los pacientes se les solicitó caminar a la máxima velocidad tolerada y se los alentó verbalmente cada un minuto17. Aunque todos tenían experiencia previa con este tipo de ejercicio, el día del estudio realizaron 2 pruebas en forma aleatorizada y separadas por al menos 30 min, una de éstas sin instrumentación y otra mediante el empleo de un sistema telemétrico portátil (Oxycon Mobile; Viasys Healthcare GmbH, Hoechberg, Alemania). Este sistema es liviano (950g) y compacto, e incluye una máscara facial con un espacio muerto inferior a 30ml, monitor de frecuencia cardíaca y oximetría de pulso (SpO2), batería, unidad transmisora con analizadores de O2 y de CO2 unida mediante un arnés al tórax, y una unidad receptora conectada a un ordenador para el almacenamiento de datos a distancia. La turbina que mide el volumen y los analizadores de gases se calibraron antes de cada prueba. Se midió así en forma continua el ¿O2, la ¿CO2, la ¿E, la frecuencia cardíaca (FC) y la SpO2. La disnea y la fatiga de las piernas se midieron al final de la prueba mediante el empleo de la escala de Borg.

En los pacientes con FEV1 superior o igual al 50%, la distancia recorrida con y sin telemetría fue de 514±85 versus 512±80m, la diferencia entre ambas pruebas fue de 1,8±22m. Por su parte, en aquéllos con FEV1 inferior al 50%, la distancia con y sin telemetría fue de 416±87 versus 430±87m, es decir, 14±24m mayor durante la PM6M sin telemetría. En ambos grupos, estas diferencias fueron inferiores a las comunicadas para 2 PM6M consecutivas18, probablemente por la experiencia previa de nuestros pacientes con este tipo de ejercicio.

La PECP consistió en una prueba de ejercicio progresivo limitado por síntomas efectuada en un cicloergómetro ER 800® (Erich Jaeger, GmbH, Hoechberg, Alemania). Los pacientes permanecieron 3 min en reposo, pedalearon sin carga otros 3min a 60–70revoluciones/min, y luego la carga externa se aumentó progresivamente de 5–10 watts cada 1min hasta el límite de su tolerancia. Se alentó a los pacientes verbalmente durante toda la duración de la prueba. La carga máxima tolerada fue aquélla capaz de sostenerse por más de 30s. Durante la carga máxima alcanzada se promediaron los datos de los últimos 30 s para los análisis. Se empleó el mismo sistema telemétrico portátil utilizado para la PM6M y se efectuaron idénticas mediciones. La presión arterial se observó con un monitor de signos vitales Dinamap™ Plus (Critikon, Tampa, Florida, EE. UU.). La disnea y la fatiga de las piernas se midieron al final de la prueba mediante el empleo de la escala de Borg. Para determinar el ¿O2 y la FC teóricos se emplearon las ecuaciones de Jones et al19.

Los datos se expresan como promedios±1DE en el texto y las tablas, y como promedios±1EE en las figuras. La normalidad de las variables se analizó con la prueba de Shapiro-Wilk. El análisis temporal de las variables medidas durante la PM6M se efectuó con ANOVA de una vía para medidas repetidas con la prueba no paramétrica de Friedman y las comparaciones múltiples se realizaron con la prueba de Tukey. Las variables obtenidas al final de ambos ejercicios se compararon con la prueba de Wilcoxon. Estas comparaciones se efectuaron en 2 subgrupos: aquéllos con FEV1 superior o igual al 50% del valor predicho (etapas GOLD I y II) y aquéllos con FEV1 inferior al 50% del valor predicho (etapas GOLD III y IV). Se consideró significativo un valor de p<0,05.

Los cambios temporales de ¿O2, ¿CO2, ¿E y FC observados durante la PM6M en el grupo total y en los subgrupos se describen en la figura 1. En los pacientes con FEV1 inferior al 50%, el ¿O2, la ¿CO2 y la ¿E exhibieron un comportamiento similar, con una meseta entre los 3–6min. En los pacientes con FEV1 superior o igual al 50%, el ¿O2 mostró el mismo perfil temporal, pero la ¿CO2 y la ¿E alcanzaron más tardíamente un estado estable, entre los 4–6min. La FC alcanzó una meseta también a los 4min, en ambos subgrupos.

Figura 1.

A) Cambios temporales de consumo de oxígeno. B) Cambios temporales de producción de anhídrido carbónico. C) Cambios temporales de ventilación por minuto. D) Cambios temporales de frecuencia cardíaca durante la prueba de marcha de 6min en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se describe al grupo total (círculos blancos), a los pacientes con volumen espiratorio forzado en el primer segundo superior o igual al 50% del valor teórico (rectángulos negros) y a los pacientes con volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior al 50% (rectángulos grises). Las líneas señalan el período de tiempo en que los cambios de las 4 variables no son significativos. FC: frecuencia cardíaca; NS: no significativo; ¿E: ventilación por minuto; ¿O2: consumo de oxígeno.

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La velocidad a la que se efectuó la marcha fue relativamente constante, como se describe en la figura 2, donde se representan los cambios individuales de la velocidad a través de la prueba en relación con el promedio alcanzado. Las variaciones no fueron mayores de ±0,5km/h, como se ha descrito previamente5.

Figura 2.

Velocidades individuales observadas durante la prueba de marcha de 6min en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. A) Con volumen espiratorio forzado en el primer segundo superior o igual al 50% del valor teórico. B) Con volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior al 50%. Los datos están expresados como la diferencia entre la velocidad observada y el valor promedio. Las líneas discontinuas de referencia identifican cambios en ±0,5km/h.

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Las características observadas al final de ambos ejercicios en los 2 grupos de enfermos se describen en las tablas 2 y 3. Mientras que en ambos grupos el ¿O2 fue significativamente superior durante la PM6M, otras variables mostraron comportamientos diferentes. En los pacientes con FEV1 superior o igual al 50% (tabla 2) la ¿CO2, el QR, la ¿E, la FC, la disnea y la fatiga de las piernas fueron superiores durante la PECP. En cambio, en los pacientes con FEV1 inferior al 50% no hubo diferencias en la ¿CO2, la FC y la disnea al final de ambos tipos de ejercicio, y la diferencia en la ¿E fue sólo marginal, como lo muestra la tabla 3.

En ambos tipos de ejercicio la ¿E se correlacionó estrechamente con la ¿CO2, y los coeficientes de correlación son similares para el grupo total (r=0,92 en la PM6M y r=0,91 en la PECP; p <0,0001 en ambos casos) y para los subgrupos. A su vez, la distancia recorrida durante la PM6M se correlacionó estrechamente con las variables fisiológicas medidas al final del ejercicio en cicloergómetro (fig. 3).

Figura 3.

A) Correlación entre la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6min y el consumo de oxígeno máximo medido en el ejercicio en el cicloergómetro en el grupo total. B) Correlación entre la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6min y el consumo de oxígeno máximo medido en el ejercicio en el cicloergómetro en los subgrupos de pacientes. C) Correlación entre la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6min y la ventilación por minuto máxima medida en el ejercicio en el cicloergómetro en el grupo total. D) Correlación entre la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6min y la ventilación por minuto máxima medida en el ejercicio en el cicloergómetro en los subgrupos de pacientes. E) Correlación entre la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6min y la frecuencia cardiaca máxima medida en el ejercicio en el cicloergómetro en el grupo total. F) Correlación entre la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6min y la frecuencia cardiaca máxima medida en el ejercicio en el cicloergómetro en los subgrupos de pacientes. FC: frecuencia cardíaca; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PM6M: prueba de marcha de 6min; ¿E: ventilación por minuto; ¿O2: consumo de oxígeno. Se describe al grupo total (círculos blancos), a los pacientes con volumen espiratorio forzado en el primer segundo superior o igual al 50% del valor teórico (rectángulos negros) y a los pacientes con volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior al 50% (rectángulos grises). En los gráficos B, D y F, las líneas continuas representan las líneas de regresión para los pacientes con FEV1 ≥50% y las discontinuas, a las líneas de regresión para aquellos con FEV1 <50%.

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Durante la PM6M los pacientes alcanzaron un estado estable alrededor de los 3 min, como lo muestra el comportamiento del ¿O2 (fig. 1), característico de un ejercicio submáximo. Asimismo, es razonable asumir que la carga de trabajo impuesta por la PM6M fue constante, dado que sus requerimientos energéticos dependen en gran medida del peso corporal y la velocidad adoptada5, la que prácticamente no varió durante la prueba (fig. 2). Esto apoya datos previos que indican que la PM6M es una prueba de ejercicio submáximo y sostenible5,6.

Por otro lado, aunque el perfil de ¿O2 no se vio afectado por la gravedad de la EPOC, sus valores absolutos fueron inferiores en pacientes con FEV1 inferior al 50%, lo que se explicaría al menos en parte por los efectos combinados de una restricción mecánica que limita precozmente la ¿E (fig. 1) y por la marcada desaturación arterial de oxígeno (tabla 3).

El ¿O2 alcanzado durante la PM6M fue significativamente superior al observado en la PECP a diferencia de datos previos que han mostrado que al caminar se alcanza un ¿O2 similar5,7,9 o inferior6,10 al obtenido en el cicloergómetro. Esto indica que el ¿O2 alcanzado depende de la masa muscular empleada, la que es mayor en la PM6M, por la contribución de los músculos del tronco y las extremidades superiores. Las discrepancias con los estudios previos pueden radicar en el menor número de pacientes incluidos en éstos. Es posible también que el incremento de la carga externa empleado en la PECP del presente estudio haya sido inapropiado y haya impedido una relación lineal con el ¿O2, lo que puede provocar un aumento precoz de lactato y un menor ¿O2 máximo20,21. Esta alternativa parece improbable, pues el rango de incremento elegido no ha demostrado afectar el ¿O2 máximo en la EPOC22 y porque no difiere de los protocolos utilizados en estudios similares5,7,8. Asimismo, los resultados de la PECP no difieren de aquéllos previamente publicados en una población similar23. Otra posible explicación es que la longitud del corredor empleado (20m) haya sido excesivamente corta y haya disminuido la eficiencia del ejercicio, lo que puede traducirse en un incremento desproporcionado del ¿O2 para una distancia recorrida dada6. Aunque no podemos descartar esta posibilidad con certeza, existe evidencia de que el empleo de corredores entre 15–50m no afecta las características de la prueba24.

A pesar del mayor ¿O2 alcanzado durante la PM6M, los valores de ¿CO2, QR, ¿E y FC resultaron consistentemente superiores en el cicloergómetro en aquellos pacientes con EPOC leve y moderado. Estas diferencias fueron menos evidentes en los pacientes con FEV1 inferior al 50% e indicaron que a mayor gravedad de la EPOC el estrés metabólico, ventilatorio y cardiovascular impuesto por ambas pruebas tiende a parecerse.

En ambos tipos de ejercicio la ¿E se correlacionó estrechamente con la ¿CO2. En consecuencia, la mayor ¿E observada durante la PECP representaría la respuesta fisiológica a la mayor ¿CO2 inducida por este tipo de ejercicio25, atribuida a una mayor lactacidemia5,26,27. La menor lactacidemia y, consecuentemente, la menor ¿CO2 asociada a la prueba de marcha en comparación con el ejercicio en cicloergómetro están ampliamente documentadas. No parecen depender de diferencias en la magnitud de la carga de trabajo entre ambos tipos de ejercicio28,29, sino de la masa muscular involucrada. La menor masa muscular utilizada en la PECP aumenta el trabajo por fibra y sobrepasa la maquinaria oxidativa del músculo30. A su vez, el mayor número de músculos empleado durante la PM6M no sólo generaría lactato, sino que probablemente participaría simultáneamente en su remoción y degradación, y reduciría así sus niveles plasmáticos31,32. Es razonable atribuir la mayor disnea observada durante la PECP a esta mayor ¿E (tablas 2 y 3). Esto permitiría explicar, a su vez, que la disnea haya sido similar en los pacientes con FEV1 inferior al 50%, pues en este último grupo hubo una menor diferencia en la ¿E al final de ambos tipos de ejercicio (tabla 3).

El equivalente ventilatorio de CO2, esto es, la relación ¿E/¿CO2, fue similar en las 2 pruebas, al contrastarlo con los hallazgos de Palange et al26. Estos autores encontraron valores significativamente superiores de ¿E/¿CO2 al final de una prueba de lanzadera incremental en comparación con un ejercicio en cicloergómetro. Atribuyeron esta respuesta a un intercambio pulmonar de gases menos eficiente al caminar, lo que explicaría adicionalmente la mayor hipoxemia asociada a esta prueba. Coincidentemente, en nuestro estudio también la desaturación arterial fue mayor durante la PM6M, pero nuestros datos indicaron más bien que ésta podría deberse a una menor respuesta ventilatoria para un determinado ¿O2 (¿E/¿CO2) durante la prueba de marcha, como Hsia et al29 han indicado recientemente.

La PECP es el método estándar para determinar la capacidad máxima de ejercicio en la EPOC. Sin embargo, la PM6M es más fácil de realizar, es reproducible, está bien estandarizada y los pacientes con EPOC caminarían a una velocidad cercana a su capacidad máxima6. A pesar de esto, la correlación entre la distancia recorrida y el ¿O2 máximo ha resultado débil en estudios previos27,33, y esto contrasta con nuestros resultados. Estas diferencias pueden deberse a la inclusión, en aquellos estudios, de pacientes que podían detenerse durante la prueba33, que no efectuaron una caminata de prueba27 o que no recibieron incentivo verbal27. Bajo las condiciones estandarizadas en que se realizó la PM6M en este estudio existe una alta exigencia metabólica, ventilatoria y cardiovascular que probablemente explica la estrecha correlación entre la distancia recorrida durante la marcha y el ¿O2 máximo, la ¿E máxima y la FC máxima obtenidas en el cicloergómetro.

En consecuencia, nuestros datos corroboran en una población sustancialmente mayor que la población de estudios previos que la PM6M y la PECP no son pruebas de ejercicio intercambiables desde un punto de vista fisiológico. Sin embargo, desde un punto de vista clínico, cuando la PM6M se efectúa de manera estandarizada y se emplea incentivo verbal, representa la capacidad de ejercicio máxima sostenible y refleja eficazmente la capacidad máxima obtenida en el cicloergómetro. Esto probablemente explica su poder para estratificar la gravedad de la enfermedad y proporcionar información predictiva sobre su pronóstico. Debido a que en el diseño del estudio se excluyeron aquellos pacientes que emplean oxigenoterapia y a quienes deben detenerse durante la prueba, estas aseveraciones no necesariamente se aplican a todos los pacientes con EPOC.