El cáncer de pulmón es el responsable de los mayores índices de mortalidad por cáncer en todo el mundo1. Es, además, el tumor más frecuente en el sexo masculino, con una incidencia del 13,3% del total de neoplasias2, y el tercero en frecuencia en la mujer, detrás del cáncer de mama y de colon3. El cáncer de pulmón es una de las enfermedades respiratorias con peores consecuencias y tiene una gran repercusión sociosanitaria y económica4,5. Debido a su mal pronóstico, el único factor modificador es el diagnóstico precoz, motivo por el que resulta fundamental realizar una exploración endoscópica y una biopsia ante cualquier lesión indicativa de neoplasia6.

Uno de los problemas con los que se encuentra el broncoscopista es la descripción de las lesiones endobronquiales, dificultad que se ve agravada por la gran variedad de formas con que puede presentarse una neoplasia bronquial. Una imagen tumoral puede apreciarse como una simple pérdida de brillo en una zona pequeña de la mucosa o, en el otro extremo, como una masa vegetante, de formas irregulares, en el interior de la luz bronquial7. La descripción de las observaciones a partir de la imagen visual transmitida a través de la luz fría del equipo endoscópico no deja de ser una apreciación subjetiva, sujeta a la variabilidad de cualquier determinación científica. Además, las mismas lesiones pueden describirse con palabras diferentes, los efectos lumínicos pueden interferir, y muchas veces lo hacen, y, por último, las condiciones en que se realiza la exploración, aunque están internacionalmente preestablecidas, no siempre se cumplen en todos sus detalles.

Para poder valorar una alteración endoscópica es imprescindible conocer las características normales de los bronquios visualizados desde su interior con el fibrobroncoscopio8. La mucosa debe presentar una coloración uniformemente rosada y brillante; su superficie debe ser lisa, con excepción del relieve de los cartílagos en la tráquea y en los bronquios principales y el de las fibras longitudinales, que deben ser paralelas y continuas. A través de la mucosa se visualizan los vasos bronquiales en forma de líneas rojizas finas y muy espaciadas. Los espolones que separan los orificios bronquiales deben ser delgados y su cresta ha de ser más blanquecina que el resto de la mucosa.

Partiendo de estas consideraciones, se propone una forma de describir los hallazgos endoscópicos, principalmente orientada al diagnóstico del cáncer de pulmón. La finalidad última es homogeneizar la terminología con el objetivo de reducir la variabilidad y facilitar la comunicación.

Las lesiones endoscópicas pueden clasificarse en 2 grandes tipos: infiltración y masa. La infiltración se definiría como una lesión en la superficie de la pared bronquial, con mayor o menor extensión (se cuantifica con una simple medición), de contorno indefinido y sin un límite preciso con la mucosa normal. Por masa se entendería una lesión exofítica, con protrusión en la luz bronquial, de límites precisos y fácil de diferenciar de la pared. A su vez, cada una de estas 2 lesiones ­-infiltración y masa-­ se dividiría en 3 grados diferentes según su probabilidad de malignidad6-8:

­- Infiltración grado I: cambios mínimos, poco indicativos de neoplasia, como pérdida de brillo en una zona de la mucosa, aumento de grosor o enrojecimiento localizados, siempre de superficie regular (fig. 1A y B).

Fig. 1. Descripción de los diferentes grados de infiltración. a) espolón lobular medio enrojecido; b) espolón engrosado: biopsia positiva de carcinoma escamoso; c) bronquio intermediario con la mucosa aumentada de grosor y enrojecida; d) bronquio del culmen: aumento de grosor y coloración irregular; e) bronquio principal: pared aumentada de grosor, de superficie irregular y con hipervascularización, y f) aumento de grosor, hipervascularización y relieves longitudinales anormales.

-­ Infiltración grado II: coexistencia, en una misma zona de la mucosa traqueal o bronquial, de 2 de los siguientes cambios: aumento de grosor, enrojecimiento, superficie irregular y relieves longitudinales anormales (fig. 1C y D).

-­ Infiltración grado III: coincidencia, en una misma zona, de 3 o más de los hallazgos anteriores (fig. 1E y F).

-­ Masa grado I: lesión exofítica en la luz bronquial de superficie lisa y coloración rosada uniforme, similar a la mucosa normal (fig. 2A y B).

Fig. 2. Descripción de los diferentes grados de masa. a) lesión exofítica de superficie lisa y coloración rosada uniforme, indicativa de protusión cartilaginosa; b) lesión exofítica de superficie lisa y coloración rosada uniforme: pólipo; c) lesión exofítica, pálida, uniformemente granular y con aspecto de fresa; d) lesión exofítica, de superficie lisa, regular y más enrojecida que la mucosa normal: biopsia indicativa de tumor carcinoide bronquial; e) obstrucción de un bronquio principal por una formación de superficie irregular, mamelonada y enrojecida: biopsia positiva de carcinoma, y f) lesión exofítica de superficie muy blanquecina, característica de tumoración maligna necrosada.

-­ Masa grado II: lesión exofítica de superficie regular (lisa o granular) y coloración diferente de la de la mucosa normal vecina, a veces con el clásico aspecto de "fresa" (fig. 2C y D).

­- Masa grado III: formación de superficie granular o mamelonada, no uniforme, de coloración irregular, con zonas pálidas que alternan con zonas hipervascularizadas. La superficie visible puede estar necrosada y es de color blanquecino (fig. 2E y F).

El empleo objetivo de esta terminología permitiría una mejora en el lenguaje habitual entre informes de exploraciones realizadas en centros distintos y un mejor diagnóstico y seguimiento de los tumores bronquiales9-14. En nuestro centro se ha evaluado, en 377 exploraciones endoscópicas realizadas por sospecha de cáncer de pulmón, la relación entre estos términos y su grado con el resultado histológico. El estudio histológico fue positivo de neoplasia en 12 de los 53 casos (23%) en que se hacía constar un grado de infiltración I; en 70 de los 94 pacientes (74%) en que se describía un grado de infiltración II, y en 120 de los 126 (95%) con un grado de infiltración III. Del mismo modo, la sospecha de cáncer se confirmó en 3 de los 13 pacientes (23%) con masa grado I; en 20 de los 26 (77%) con masa grado II, y en 63 de los 65 (97%) con masa grado III.

Estos resultados demuestran que la infiltración grado I es generalmente de carácter benigno, pero no siempre, por lo que en los pacientes con claros factores de riesgo siempre debe realizarse una biopsia. En la infiltración grado II el proceso también puede ser benigno, pero es más a menudo neoplásico. En los grados III de infiltración la probabilidad de neoplasia es muy alta; sin embargo, las lesiones no neoplásicas (granulomas por cuerpo extraño, tuberculosis o aspergilosis), aunque poco frecuentes, pueden manifestarse con una imagen similar.

En el grupo de las masas, la de grado I es generalmente una lesión benigna tipo granuloma, pólipo o una protusión cartilaginosa, pero en ocasiones también puede ser una neoplasia, por lo que debe realizarse biopsia en pacientes con riesgo de neoplasia. La masa grado II corresponde a la imagen típica de los tumores benignos o de baja malignidad, pero también puede ser una neoplasia de alta malignidad o un simple granuloma. Finalmente, la masa grado III es por lo general, pero no siempre, un tumor maligno.

En ambos tipos de lesiones ­-infiltración y masa­- existe una correlación positiva, estadísticamente significativa (p < 0,001), entre la terminología endoscópica descrita y la probabilidad de carcinoma. A pesar de que la mayoría de las lesiones de grado I son benignas y la mayor parte de lesiones de grado III son malignas, en ambos casos las excepciones son suficientes para hacer aconsejable, siempre que sea posible, su estudio histológico. También lo es, naturalmente, en las lesiones de grado II por su aspecto macroscópico más inespecífico.

La propuesta que se presenta tiene como ventajas su simplicidad y fácil interpretación. Los datos disponibles demuestran que la clasificación descrita presenta una buena relación con la probabilidad de malignidad. Sin embargo, estos resultados indican que en los pacientes con factores de riesgo de neoplasia deber realizarse biopsia cuando haya mínimas alteraciones de la pared bronquial.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. Joan Castella por su colaboración y apoyo en la realización del trabajo.

Correspondencia:

Dra. I. Blanco.

Unidad de Broncología. Departamento de Neumología.

Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau.

Sant Antoni M.a Claret, 167. 08025 Barcelona. España.

Correo electrónico: iblancov@santpau.es

Recibido: 14-3-2006; aceptado para su publicación: 30-5-2006.