Es conocido que el tratamiento con los mejores fármacos antiasmáticos no logra estabilizar la enfermedad en alrededor del 5 al 10% de los pacientes. Este grupo de pacientes se conoce como asma grave incontrolable, asma refractaria o asma de control difícil1,2. Se sabe que el asma de control difícil está constituido por un grupo heterogéneo de pacientes, en los que el origen de la pobre respuesta al tratamiento antiasmático puede ser debido a múltiples causas que se presentan de forma aislada o combinada en un mismo paciente. Se han diseñado diversos algoritmos con la finalidad de establecer el origen de la mala respuesta terapéutica. En primer lugar, se recomienda intentar diferenciar el asma refractaria real de la falsa. Asma refractaria falsa se considera aquella que no es debida a factores de la propia enfermedad. Entre las asmas falsas se encuentran las debidas a enfermedades orgánicas de las vías aéreas superiores (estenosis, amiloidosis, tumores, malformaciones, etc.) y las ocasionadas por alteraciones funcionales de las mismas (disfunción de cuerdas vocales). En otras ocasiones el asma de control difícil en realidad se trata de otra enfermedad obstructiva irreversible de las vías aéreas que, lógicamente, no responde, o lo hace poco, al tratamiento antiasmático (bronquiolitis obliterativa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Finalmente, se debe descartar que la pobre respuesta sea debida a comorbilidades asociadas, como pueden ser la insuficiencia cardiaca izquierda y el reflujo gastroesofágico. Entre las comorbilidades que se deben investigar en un asmático refractario al tratamiento, se encuentra la denominada disnea de origen funcional (DF), dysfunctional breathing en inglés. Se conoce como DF a un patrón respiratorio anómalo que el paciente refiere como falta de aire que se alivia con los suspiros, frecuentemente asociada a inquietud y malestar general3. Este término propuesto por algunos autores4 es equiparado por otros al concepto de síndrome de hiperventilación (SH)5. Se considera que la prevalencia de DF es del 5-10% en la población general. Es una entidad que se ha descrito relacionada con trastornos de ansiedad6, de la que no se conoce bien la patogenia y en la que las alteraciones emocionales pueden tener un papel importante7.

Hay escasa literatura sobre binomio asma-síndrome de hiperventilación; pero la que hay describe una alta prevalencia de disnea funcional en pacientes con asma bronquial: entre un 29-42%8-10. Por otra parte, los estudios realizados hasta ahora no han evaluado la influencia de la DF en la calidad de vida de estos pacientes, el control del asma, ni tampoco han valorado en profundidad hasta qué punto un estado, o rasgos psicológicos como la ansiedad o la alexitimia, puede jugar un papel en el desarrollo de DF.

La sospecha de DF puede evaluarse mediante un test específico denominado test de Nijmegen. Los pacientes que sufren DF funcional presentan unos rasgos que pueden permitir al clínico sospechar que al menos una parte de los síntomas que el paciente refiere no son, o lo son solo parcialmente, debidos al asma. La forma de describir la disnea en forma de dificultad de “llenar los pulmones”, “la necesidad de realizar suspiros con la finalidad de aliviar la disnea”, “la presencia de una hiperventilación marcada” y de comportamientos que revelan una personalidad ansiosa pueden alertar al médico que atiende al paciente de la existencia de una DF que puede estar influyendo de forma significativa en la aparente falta de respuesta al tratamiento antiasmático.

El objetivo de este trabajo ha sido profundizar en el estudio de la prevalencia de disnea funcional en asmáticos evaluados en una consulta hospitalaria su repercusión en la calidad de vida, en las exacerbaciones, en el control de la enfermedad y en la sintomatología. También hemos estudiado la relación entre ansiedad y alexitimia con la presencia de disnea funcional. Posteriormente, con las variables estudiadas se ha querido construir un modelo predictivo de disnea funcional en pacientes con asma bronquial. Finalmente, se ha evaluado si el médico que atiende al paciente durante la entrevista clínica habitual realizada en una consulta de pacientes asmáticos puede sospechar de la presencia de un componente “funcional” y hasta qué punto esta sospecha diagnóstica se relaciona con un test diseñado para detectar disnea funcional (test de Nijmegen).

Se ha observado que un 38% (99 de 264) del grupo de asmáticos tenían DF frente al 5,5% (6 de 111) de los sujetos no asmáticos. Al comparar las dos poblaciones se obtuvieron los siguientes resultados: los asmáticos presentaban una puntuación más alta en el test de Nijmegen, más ansiedad según el STAI de rasgo y estado, más alexitimia y un porcentaje superior de diagnósticos y tratamientos para la ansiedad. Estas diferencias entre pacientes y controles fueron en todos los casos estadísticamente significativas (tabla 1). Para descartar que la edad o el sexo influyeran de manera significativa en los diferentes porcentajes de DF obtenidos entre ambos grupos se realizó una regresión logística, calculando OR para desarrollar DF en el grupo de pacientes asmáticos respecto al de no asmáticos. Se introdujo paso a paso, sexo y edad. En primer lugar se pudo observar que el OR para tener DF en el grupo de asmáticos era de 9,35 (IC 95%: 3,9-22,1). Cuando se ajustó por edad y sexo fue de 7,80 (IC 95%: 3,2-18,7), manteniendo la significación estadística (tabla 2).

Posteriormente se dividió el grupo de pacientes asmáticos en dos grupos con y sin DF según la puntuación obtenida con el test de Nijmegen. Aquellos pacientes que puntuaban ≥ 23 en el test se consideran afectados de DF. El análisis comparativo de los dos grupos mostró que los pacientes con DF diferían estadísticamente de los que no tenían DF en que tenían mayor edad, más disnea según el MRC, peor control del asma según la puntuación en el ACT y un mayor número de agudizaciones, todo ello de forma significativa. También era significativamente superior el porcentaje de mujeres en los pacientes con DF. No se observaron diferencias significativas en los años transcurridos desde el diagnóstico del asma hasta el momento de realizarse el estudio, tampoco ni en el FEV1% ni en el número de ingresos en el año previo al estudio (tabla 3).

La evaluación también mostró que los pacientes con menor nivel de estudios y con un asma más grave puntuaban más alto en el cuestionario de Nijmegen (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Relación entre la gravedad del asma según la GEMA y la puntuación del test de Nijmegen. Prueba de ANOVA: F: 3,18; p=0,014.

(0.15MB).

Figura 2.

Relación entre el nivel de formación y la puntuación del test de Nijmegen. Prueba de ANOVA: F: 6,21; p=0,000.

(0.12MB).

Al comparar las variables psicológicas y los datos obtenidos con los cuestionarios de calidad de vida, se observó que de forma significativa todas las escalas del cuestionario de calidad de vida AQLQ de Sidney puntuaban peor en los asmáticos con DF. De la misma manera, los cuestionarios de ansiedad, como el STAI de rasgo y de estado, también indicaban más ansiedad en los asmáticos de forma significativa. Esta observación se asociaba al hecho de que un porcentaje mayor de pacientes con DF, en comparación a los que no presentaban DF, habían sido diagnosticados de ansiedad y recibían o habían recibido tratamiento para la ansiedad con una frecuencia significativamente más alta. Finalmente, el cuestionario de alexitimia TAS-20 mostró puntuaciones significativamente más altas en la escala general y en las diferentes subescalas en los pacientes con DF respecto a los que no habían sido diagnosticados de DF (tabla 4).

Se realizó posteriormente un análisis de regresión logística univariante en cada una de las variables descritas, que mostraron significación en el test de la t de Student. Posteriormente, se calculó el odds ratio (OR) de cada una de las variables en relación con la presencia o no de DF, comprobándose que de forma individual todas ellas estaban asociadas a la DF (datos no mostrados). Posteriormente, se realizó un estudio de regresión logística multivariado que mostró que tan solo cuatro de estas variables se asociaban de forma independiente y significativa con la DF. Así, tener un ACT ≤ 19, puntuar en la subescala de emoción del AQLQ de Sidney > 3, recibir tratamiento para la ansiedad o puntuar > 19 en la subescala de alexitimia que evalúa problemas para leer las sensaciones corporales asociadas con emociones significaba un riesgo relativo u OR para sufrir DF de 2,6 (1,1-5,9), 6,8 (2,9-15,8), 4,4 (1,9-9,8) y 3,3 (1,5-7) respectivamente.

Este modelo predictivo de disnea funcional obtuvo una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90%.

Finalmente, se analizó el grado de coincidencia entre la impresión subjetiva del neumólogo de que el paciente estuviera o no afectado de DF, con la puntuación obtenida con el cuestionario de Nijmegen, y se observó que había una relación estadísticamente significativa entre la impresión subjetiva y la medición objetiva de la DF, valorada mediante una ANOVA (F: 58,6; p<0,05) (fig. 3).

Figura 3.

Relación entre la impresión del médico sobre componente funcional y el test de Nijmegen. Prueba ANOVA: F: 58,6; p<0,05.

(0.1MB).

Este estudio muestra que la DF es muy frecuente en los pacientes con asma (38%) en comparación a una población control no asmática (5,5%). Los asmáticos están además afectados con mayor frecuencia de ansiedad y alexitimia que la población no asmática. Los pacientes asmáticos con DF presentan con mayor frecuencia ansiedad y alexitimia que los asmáticos sin DF. La DF es más frecuente en pacientes de mayor edad, con asma grave, peor control de su asma, exacerbaciones frecuentes y con un nivel de formación escolar inferior. Los pacientes con DF presentan rasgos que, al ser detectados en la entrevista médica, permiten al especialista que los atiende sospechar de su presencia con un alto grado de fiabilidad.

La alta frecuencia de DF observada en este estudio es similar a la encontrada en otros publicados previamente por diversos grupos, los cuales han mostrado prevalencias de DF entre un 29 y un 42% en asmáticos, diagnosticada mediante el test Nijmegen8-10. Un estudio español previo mostró datos muy parecidos: en él se observó que un 36% de los pacientes asmáticos mostraban un test de Nijmegen con una puntuación de ≥ 2310. En la misma línea, en una zona rural de Inglaterra, Thomas et al encontraron una prevalencia de DF en población general en torno al 8%, mientras que en los asmáticos el porcentaje de DF alcanzó el 29%9,17. En comparación con nuestro estudio, que fue realizado en un medio hospitalario, los pacientes evaluados por Thomas et al eran visitados en un centro de Atención Primaria. En este último estudio, el grupo control fue reclutado en la población general, a diferencia del nuestro, que lo fue entre personal sanitario y familiares de pacientes, a pesar de lo cual la frecuencia de DF en la población no asmática mostró valores muy similares. No hemos encontrado estudios, excepto el de Thomas et al, que evalúen la prevalencia de la DF en la población general mediante el test de Nijmegen. Por lo tanto, es difícil comparar los hallazgos del presente estudio en sujetos sanos con los de otros trabajos.

El origen de una mayor presencia de DF en el asma en comparación a una población control no asmática es desconocido. Podría estar motivado por el hecho de que la enfermedad asmática, caracterizada por la presencia intermitente de disnea, ocasione un trastorno en la percepción de la dificultad respiratoria que facilite la presencia de esta sensación independientemente de la existencia de cambios en la permeabilidad de las vías. Podría tratarse, como ha sugerido algún autor, que la inflamación y remodelación de las vías aéreas ocasione cambios en la percepción de la dificultad para respirar, motivados por alteraciones en las vías sensoriales nerviosas18. El presente estudio y otros han encontrado una asociación entre DF y ansiedad, lo que podría llevar a interpretar que la DF es, al menos en parte, el resultado de un estado de ansiedad presente en una enfermedad crónica, en la que la disnea es el síntoma principal y el que ocasiona más preocupación a los pacientes. En este sentido, un trabajo previo de Martínez-Moragón pudo demostrar que los asmáticos con DF viven los síntomas de asma con más ansiedad10. Diversos estudios han mostrado que el asma se asocia a una mayor morbilidad psiquiátrica, siendo repetido el hallazgo de que la ansiedad es más frecuente en los asmáticos que en la población general6,7,19-21. Incluso hay algún estudio que apunta la posibilidad de que presentar ansiedad o depresión durante la infancia puede predecir el desarrollo de asma de adulto22. De la misma manera, otros estudios han mostrado que la ansiedad y el síndrome de hiperventilación son dos patologías asociadas con frecuencia23,24. Por lo tanto, el componente de ansiedad podría ser un factor relevante en la génesis de DF en los asmáticos.

Una de las características de la DF es que con frecuencia se acompaña de una respiración rápida y superficial (hiperventilación). Dado que la hiperventilación ocasiona un aumento de la osmolaridad en las vías aéreas, la cual a su vez es capaz de ocasionar broncoespasmo, no se puede descartar que una parte de las sensaciones que los pacientes asmáticos experimentan con la hiperventilación que acompaña los estados de ansiedad sea debida, al menos en parte, a los efectos que puede tener una respiración rápida y superficial sobre las células epiteliales y células inflamatorias2. Diversos trabajos con hiperventilación repetida en experimentación animal y en humanos demuestran más hiperreactividad bronquial, mayor celularidad en la vía aérea y aumento en los niveles de leucotrienos y derivados de las prostaglandinas, todos ellos mediadores proinflamatorios2-4,18. También se observa mayor exudación en vía aérea y engrosamiento de la pared bronquial, así como signos de remodelado bronquial1.

La presencia de DF se asocia a un peor control de la enfermedad, hecho que también ocurre con la presencia de ansiedad. En un trabajo reciente, Di Marco demostró que tener ansiedad representa un riesgo alto (OR de 3,76) de tener un mal control del asma25. No se puede descartar, por tanto, que al menos una parte del mal control detectado en los pacientes con DF fuera debida a su asociación a ansiedad. En este punto querríamos anotar que un dato no recogido en este estudio como el mal cumplimiento terapéutico podría ser otro factor que tener en cuenta en el peor control de estos asmáticos. En el presente estudio también se observó que los asmáticos con DF puntúan más alto en alexitimia que los pacientes sin DF. La alexitimia es un rasgo que se caracteriza por tener reducida la capacidad para identificar correctamente los síntomas corporales asociados a las emociones. La presencia de alexitimia puede influir en la capacidad de los pacientes para interpretar la gravedad de sus síntomas, lo que dificulta la detección de los signos de alarma del empeoramiento de la enfermedad, lo cual a su vez motiva que la exacerbación progrese y lleve al paciente con mayor frecuencia a situaciones graves que necesitan atención hospitalaria. De hecho, ha sido publicado recientemente el primer artículo que correlaciona mal control del asma medida con el ACT con puntuación alta para alexitimia, aunque el número de asmáticos evaluados fue pequeño (25 pacientes) para extraer conclusiones definitivas26.

El origen de la asociación entre DF y alexitimia detectada en este estudio es difícil de interpretar. Por un lado, la DF parece tratarse de un fenómeno de dispercepción sensorial, mientras que la alexitimia se caracteriza por la presencia de una hipopercepción emocional. En el caso de que la asociación detectada en nuestro estudio entre DF y alexitimia fuera real y no casual, desconocemos las razones que pudieran explicar la relación entre ambas disfunciones.

En este estudio, como en otros publicados previamente, el diagnóstico de DF/hiperventilación se ha establecido mediante el test de Nijmegen. Algunas de las preguntas formuladas en dicho test son sobre síntomas respiratorios, por lo que podría aducirse falta de especificidad en el diagnóstico de DF en pacientes asmáticos. Sin embargo, no se dispone de un “patrón oro” para el diagnóstico de DF, y otros test utilizados para el diagnóstico no han demostrado tener sensibilidad y especificidad superior al de Nijmegen7. Un dato que parece avalar la utilidad del test es el hecho de que, en estudios de intervención terapéutica sobre la disnea funcional en el asma, se hayan observado buenas correlaciones entre los cambios en el test y en la calidad de vida producidos después del tratamiento27.

En el presente trabajo se comparó la sensibilidad del test con la habilidad clínica del médico en la detección de la DF en la entrevista clínica. Nuestro estudio ha demostrado que los médicos especialistas que atienden asmáticos pueden, en muchos casos, deducir según datos recogidos en la visita clínica que un asmático presenta DF asociada a su enfermedad respiratoria.

Este estudio aporta un modelo predictivo de disnea funcional en asmáticos. En función de cuatro variables clínicas se puede predecir el riesgo de desarrollar DF con una sensibilidad y especificidad aceptables, lo cual puede ser de ayuda en el manejo de estos asmáticos, siendo por tanto una manera de encontrar utilidad en la práctica asistencial a los hallazgos obtenidos en nuestro trabajo. Según el modelo construido, ante un paciente previamente diagnosticado de ansiedad, con mal control del asma (ACT<19), que puntúe<19 en la subescala de ánimo del AQLQ o con mala percepción de los síntomas provocados por las emociones, hay muchas posibilidades de estar ante un paciente asmático con DF (tabla 5).

Dado que este estudio ha sido realizado en ámbito de medicina especializada hospitalaria, la aplicación de los resultados obtenidos no puede ser extrapolada a toda la población asmática mayoritariamente atendida en el ámbito de la medicina primaria. Es bien conocido que la gravedad de la enfermedad de los enfermos asistidos en un hospital es superior a la de los pacientes controlados en los centros de medicina familiar. Esta, y otras posibles diferencias, no permiten extender los hallazgos de este estudio al conjunto de los pacientes asmáticos.

En conclusión, demostramos la relación estrecha de la ansiedad con la disnea funcional en asmáticos, así como las importantes repercusiones que la disnea funcional tiene en el control y la calidad de vida de nuestros asmáticos. Además, proponemos un modelo predictivo de DF en pacientes con asma. Dado que el peor control de estos asmáticos puede favorecer tratamientos inadecuados que añadan efectos secundarios no deseados, parece obligado plantearse un manejo diferenciado en estos pacientes, lo que puede implicar tanto técnicas de reeducación respiratoria como un enfoque psicológico del tratamiento. Hay diversos trabajos realizados que evalúan el tratamiento en estos pacientes, la mayoría de los cuales valoran técnicas de reeducación respiratoria. Nuestro trabajo sugiere que una intervención psicológica sobre la ansiedad en los asmáticos que tienen disnea funcional podría ser un tratamiento que considerar en estos pacientes.

Este trabajo ha sido realizado con la ayuda de una beca de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.