La exacerbación grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha asociado a un incremento de la mortalidad1 en estos pacientes. Inicialmente este aumento de la mortalidad se atribuía a la gravedad basal de la enfermedad, sin embargo, varios estudios recientes han observado una relación independiente entre el número de exacerbaciones previas2,3 y la mortalidad. Además, el grado de severidad de la propia exacerbación se relaciona con diferentes tasas de supervivencia durante el proceso de hospitalización, de forma que los pacientes ingresados con insuficiencia respiratoria hipercápnica1, con acidosis respiratoria o que requieran intubación e ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) presentan tasas de mortalidad superiores: 21-50%4–9. Durante la última década hemos asistido a un uso cada vez mayor de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)10 y su utilización se ha asociado a un descenso de la mortalidad11,12 con un menor número de intubaciones orotraqueales (IOT).

La información disponible sobre los pacientes con EPOC ingresados en las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) o áreas de monitorización es limitada. Los sujetos generalmente ingresan en estas unidades por una insuficiencia respiratoria hipercápnica que requiere soporte ventilatorio. Actualmente carecemos de herramientas específicas que, de forma sencilla, nos permitan clasificar y establecer el pronóstico individual de cada paciente durante el ingreso. Escalas pronósticas más complejas, como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el SAPS (Symplified Acute Physiology Score), que miden la gravedad del enfermo al ingreso y que son ampliamente utilizadas en las UCI, parecen no correlacionarse bien con la mortalidad en pacientes con EPOC ingresados en las UCI neumológicas13,14.

El objetivo de nuestro estudio es conocer los factores predictores de mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados por un episodio de exacerbación de EPOC en la UCRI.

Durante el periodo del estudio se incluyeron 102 episodios consecutivos con el diagnóstico de EPOC exacerbada (91% varones) con una edad media de 69,4±10,6 años (tabla 1). El 56,6% tuvieron un índice de Charlson mayor de 2 sin incluir su EPOC. Las patologías asociadas más frecuentemente fueron la insuficiencia cardiaca (IC) (48,5%) y la hipertensión arterial sistémica (50,5%).

El 87,0% de los sujetos presentaron una disnea basal III/V o superior, medida según la escala MRC, y un 29,4% habían presentado dos o más ingresos por exacerbación el año anterior. Su índice de masa corporal (IMC) medio era 30,1±6,8 y el FEV1 medio fue de 1.460,2±554,5ml (45,0±16,3% respecto del teórico). Un 49% de los casos disponían de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). El 31,4% fueron diagnosticados de síndrome apnea-hipopnea del sueño (SAHS) severo previamente al ingreso o tras nuestra sospecha, durante los 3 meses posteriores al mismo (de ellos, 15 recibían VMNI con sistema bipresión, 2 disponían de CPAP y 4 OCD antes de la hospitalización). Además de los pacientes con SAHS, otros 18 pacientes (17,6%) eran tratados con VMNI domiciliaria. Según la escala ADO, la puntuación media de los ingresados fue 5,2±1,6.

Respecto a la severidad del episodio de exacerbación: el APACHE II en las primeras 24 horas del ingreso en la UCRI fue de 19,6±5,0. El 50% de los pacientes sufrían disfunción de otro órgano no respiratorio según la escala SOFA y un 9,5% fallo de otro órgano no respiratorio. El 75,3% de nuestros pacientes recibieron VMNI. Se observó fracaso de la ventilación en 9 pacientes (11,6% de los ventilados), de los cuales 5 (45,5%) fueron trasladados a la UCI, donde recibieron IOT y VMI, no falleciendo ninguno de estos durante el episodio de hospitalización. El 23,5% de los pacientes presentaron alguna complicación durante el ingreso, siendo las más frecuentes la descompensación diabética (6,9%), las arritmias (3,9%) y cardiopatía isquémica en forma de angor o infarto agudo de miocardio (2,9%). La duración de la estancia en la UCRI fue de 3,5±2,1 días y la estancia hospitalaria total fue de 8,0±5,3 días, con una mediana de 6 días. La mortalidad durante el episodio de hospitalización fue de 6,9%, y un 12,7% a los 90 días del alta hospitalaria. Se prescribió VMNI al alta en 8 nuevos pacientes (7,9%). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que presentaban SAHS y los que no la presentaban.

En la tabla 2 se enumeran las variables que en el análisis univariante presentaron una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad hospitalaria: la disnea basal, el número de ingresos por agudización de su EPOC durante el año previo y la clasificación de la EPOC mediante la escala multidimensional ADO, la evolución de la FR y de la puntuación de la escala Glasgow. No encontramos relación entre el Índice de Charlson y la mortalidad hospitalaria, ni analizando por separado los pacientes con comorbilidades cardiovasculares, diabetes mellitus o cardiopatía isquémica.

El análisis multivariante (tabla 3) identificó 3 variables relacionadas con la mortalidad hospitalaria: el número de ingresos por exacerbación durante el año previo (p=0,048), la frecuencia respiratoria a las 2 horas del ingreso en la UCRI (p=0,024) y la puntuación obtenida en la escala multidimensional ADO (p=0,048). El modelo predictivo alcanzó un ABC de 0,867 (fig. 1).

Figura 1.

Curva ROC del modelo predictivo para calcular la mortalidad hospitalaria, basado en el número de ingresos por exacerbación durante el año previo, la puntuación de la escala multidimensional ADO y la frecuencia respiratoria a las 2 horas del ingreso en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (AUC: 0,867).

(0.15MB).

Este es el primer estudio realizado en una UCRI española que analiza conjuntamente variables clínico-fisiológicas medidas durante un ingreso por exacerbación de la EPOC y parámetros relacionados con la afectación multisistémica y la gravedad de la propia enfermedad. Los resultados de este estudio apuntan la necesidad de realizar una evaluación multidimensional simple, incluso en el subgrupo tan específico de pacientes con EPOC descompensada y que ingresan en la UCRI. La principal fortaleza del trabajo es que identifica 3 variables sencillas que nos proporcionan una visión global de la situación basal del paciente y de la gravedad del episodio actual que conjuntamente consiguen una capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria muy alta (estadístico C: 0,867). Otra de las ventajas que ofrecía este modelo, si se comparaba con otras escalas pronósticas1,4, es que se basaba en datos simples y fáciles de disponer, permitiendo realizar una predicción del curso de la enfermedad en las primeras horas del ingreso. A diferencia de otros trabajos realizados en la UCRI22–26, no incluimos pacientes con neumonía, IC o tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa de ingreso de los pacientes EPOC, porque la respuesta al tratamiento y el pronóstico de estas enfermedades es diferente de la exacerbación de la EPOC.

Cada una de las variables del modelo ha sido estudiada previamente en pacientes con EPOC y se ha relacionado con el pronóstico de dicha enfermedad. Los ingresos previos por agudización grave de la enfermedad se han mostrado como una variable independiente de mortalidad tanto en pacientes EPOC estables5 como en ingresados por una nueva exacerbación3. Además, se observa una relación lineal, es decir, a mayor número de hospitalizaciones por agudización, mayor riesgo de muerte3,5. En nuestro estudio, la presencia de 2 o más ingresos hospitalarios durante el año previo multiplicaba por nueve la posibilidad de fallecer durante el episodio analizado (OR=9,1, IC del 95%: 1,02-81,12). Por otro lado, se sabe que el 80% de los pacientes EPOC fallecidos tuvieron algún ingreso durante el último año de vida27. No está claro cuál sería el mecanismo por el cual la exacerbación impactaría en el curso general de la enfermedad, pero parece que aumentaría la respuesta inflamatoria local y sistémica y que el grado de esta inflamación estaría en relación con la presencia de gérmenes patógenos28, aunque aún queda por definir durante cuánto tiempo persiste este efecto.

La FR medida a las 2 horas ha sido otra de las variables previamente relacionadas con la mortalidad en pacientes ventilados tanto en planta de neumología11 como en la UCI29. Esta variable podría estar indicando una respuesta al tratamiento suministrado (farmacológico o de soporte ventilatorio) y por lo tanto sería la respuesta al tratamiento y no solo la gravedad inicial la que nos permitirá establecer el pronóstico de estos pacientes. Esto explicaría por qué ninguna variable gasométrica ni fisiológica (FR, frecuencia cardíaca, tensión arterial) se asoció con la mortalidad en nuestro estudio ni en otros con pacientes similares6,11,30. La subpoblación de pacientes EPOC que ingresaron en la UCRI estaba muy evolucionada, es decir, la mayoría presentaban PCO2 elevadas y Ph alterados y como los valores de estas variables se movían en un rango tan reducido, no permitieron discriminar cuáles de los pacientes podían fallecer durante la hospitalización. Los estudios que afirmaban la relación del Ph31, pO2/FiO21,5 y PCO232,33 con la mortalidad eran estudios realizados en pacientes EPOC ingresados por una exacerbación, pero no en una subpoblación tan evolucionada como la nuestra, sino que incluían tanto pacientes ingresados en planta de neumología (con y sin insuficiencia respiratoria) como pacientes ingresados en la UCI e intubados, con lo cual el rango de los valores del Ph, PCO2 y pO2/FiO2 era más amplio.

Desde el año 2005 se han publicado varios modelos multidimensionales para evaluar el pronóstico de la EPOC21,34–36. Todas estas escalas se derivaron de pacientes en estado estable y, aunque se sabe que su puntuación varía durante las exacerbaciones37,38, no se han utilizado para evaluar el pronóstico durante un episodio de agudización. Connors et al publicaron en 19961 el estudio multicéntrico más numeroso de pacientes ingresados por una exacerbación de la EPOC e insuficiencia respiratoria hipercápnica, con una mortalidad hospitalaria de 11%. Crearon un modelo matemático para calcular la mortalidad del paciente reagudizado basado en la albúmina al ingreso, IMC, edad, Acute Physiology Score (APS) III, pO2/ FiO2, IC como causa de descompensación y el estado funcional del paciente, consiguiendo un ABC de 0,75. Sin embargo, su modelo es complejo y no ha logrado adherencia en la práctica clínica diaria. La escala ADO21, publicada recientemente y basada en la edad, disnea y obstrucción del paciente, no había sido utilizada previamente para valorar pacientes agudizados. Las escalas pronósticas de gravedad utilizadas en las UCI e intermedios (APACHE II, SAPS) han presentado resultados divergentes cuando se estudiaron pacientes con EPOC4,29,30,39,40. Según Agarwal et al14, los pacientes EPOC obtendrían una mayor puntuación en la escala APACHE II debido a su edad, con respecto a otros pacientes con insuficiencia respiratoria, que no se correspondería con la mortalidad observada. En nuestro trabajo no hallamos relación estadísticamente significativa entre el APACHE II y la mortalidad hospitalaria13, ni tampoco con las variables analíticas estudiadas: glucosa, hematocrito, albúmina. La glucemia se había relacionado previamente con el fracaso de la VMNI41, hallazgo que confirmaron Chakrabarti et al24 en su artículo, sin embargo en su muestra de 88 pacientes, 11 presentaban neumonía, y en esta patología sí se han relacionado los valores de la glucemia42 con la mortalidad, lo que pudiera estar condicionando sus resultados y explicar las diferencias con nuestros hallazgos. Por otro lado, Baker et al43 realizan un estudio retrospectivo de todos los pacientes EPOC ingresados durante un periodo de un año, y toman el valor más elevado de la glucosa durante la hospitalización, no el valor inicial al ingreso, por lo que estas diferencias en la metodología empleada pudieran explicar las diferencias en los resultados. La albúmina44 y el hematocrito45 se han relacionado con la supervivencia en pacientes estables. Por otro lado, en pacientes EPOC tratados con ventilación invasiva e ingresados en la UCI, la albúmina se ha relacionado con la mortalidad hospitalaria6 y a medio plazo33, pero en nuestra cohorte de pacientes no hemos podido confirmar este hallazgo.

Las principales limitaciones de nuestro estudio son: 1) El número total de fallecidos de la cohorte estudiada es escaso, pero el elevado estadístico C alcanzado por nuestro modelo utilizando tan pocos casos da mucha consistencia a las 3 variables predictoras incluidas. 2) Los datos solo corresponden a un hospital, por lo que los resultados podrían no ser generalizables. 3) Además, esta muestra podía considerarse heterogénea, porque incluimos pacientes monitorizados y ventilados, pero esta circunstancia se da también en otros artículos de pacientes EPOC ingresados en la UCRI23–27. A diferencia de ellos, y a modo de reducir esta heterogenicidad, hemos excluido los pacientes EPOC ingresados por otras causas: neumonía, sepsis, TEP, IC. 4) El IMC de nuestros pacientes es elevado, pero es una tendencia cada vez mayor entre pacientes con EPOC en países europeos, principalmente mediterráneos y Norteamérica46,47. Directamente ligado con este IMC, el porcentaje de pacientes de nuestra muestra que ha sido diagnosticado de SAHS es elevado. En un estudio de prevalencia de nuestra región publicado en el 200142, el 32,2% de los varones entre 60 y 70 años presentaban un IAH superior a 10 y este porcentaje aumentaba en función del IMC y la edad. Nuestros pacientes presentaban un IMC y una edad superior a los de la muestra de Duran et al48, por lo que consideramos que esta prevalencia sería similar a la población de nuestro entorno con edad e IMC similar.

Como conclusión, decir que en los pacientes ingresados por una exacerbación hipercápnica de la EPOC en la UCRI, la presencia de 2 o más ingresos previos por reagudización, la puntuación de la escala multidimensional ADO y la respuesta al tratamiento suministrado en las primeras horas, evaluado por medio de la FR a las 2 horas del ingreso en la UCRI, nos permiten identificar de forma sencilla, rápida y con una probabilidad aproximada del 90% a los pacientes que pueden fallecer durante dicha agudización. Sin embargo, debido a las limitaciones de nuestro trabajo, realizado en un solo centro con una n relativamente pequeña y poca mortalidad observada, este modelo debe ser validado en posteriores estudios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.