La cirugía de tórax, especialmente la de resección pulmonar, es una de las actividades quirúrgicas con mayor tasa de complicaciones y de mortalidad. En el pe- ríodo inicial de la cirugía torácica, en la década de los treinta, la mortalidad por lobectomía alcanzó el 55%1. Durante las décadas siguientes los resultados mejoran notablemente gracias a los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la introducción de antibióticos, la cuidadosa selección y preparación de los pacientes y el perfeccionamiento de los cuidados perioperatorios. No obstante, incluso en nuestra época moderna, la exéresis pulmonar sigue siendo una cirugía de considerable riesgo. En un estudio multicéntrico reciente de cirugía de cáncer de pulmón, uno de cada 3 pacientes presenta algún tipo de complicaciones perioperatorias y uno de cada 15 muere a consecuencia del tratamiento quirúrgico2.
El conocimiento de las complicaciones (las variedades y las frecuencias) y de la mortalidad tiene gran significación clínica. Sirve no sólo para el control de la calidad de nuestra atención al paciente sino, más significativo aún, como ayuda en el análisis de las causas y de los factores que pueden influir en la morbimortalidad de la cirugía (factores de riesgo), y en consecuencia ayuda a seleccionar a los pacientes y a optimizar sus condiciones perioperatorias y diseñar el procedimiento para que obtengan el mayor beneficio. La morbilidad y la mortalidad son, en realidad, los parámetros de medición del riesgo al que el paciente tiene que someterse para conseguir una potencial mejora en la calidad de vida y la supervivencia después de la intervención quirúrgica. Sólo con la información correcta de las posibles complicaciones y de sus factores de riesgo en cada situación quirúrgica, el médico puede aconsejar al paciente para que opte por el mejor tratamiento de su enfermedad.
Durante los últimos 20 años se han publicado numerosos trabajos, generalmente estudios retrospectivos, que analizan los múltiples aspectos de las complicaciones perioperatorias de la cirugía torácica ya sea de forma global3-6, según la edad de los pacientes, la enfermedad y el tipo de cirugía2,7-13, o bien según algunas complicaciones específicas14-16. Gracias a estas investigaciones, hoy conocemos mucho mejor las complicaciones, al igual que sus factores de riesgo, su prevención y su tratamiento. La morbimortalidad de la cirugía torácica está influida por unas variables intrínsecas del paciente (sexo, edad, estado general, hábito, reserva cardiorrespiratoria, tipo y estadio de la enfermedad y comorbilidad) y otras variables extrínsecas relacionadas con la cirugía (técnica anestésica, tipo de cirugía y vía de abordaje, habilidad y experiencia del equipo quirúrgico, medicamento y cuidado perioperatorio). Estas variables se analizan en otros capítulos de esta monografía.
En 1983 se publicó la experiencia del LCSC (Lung Cancer Study Group), formado por 12 hospitales de EE.UU.17, que consistía en 2.200 resecciones pulmonares con un 3,7% de mortalidad quirúrgica, un 6,2% para la neumonectomía y un 2,9% para la lobectomía. Estos resultados se han establecido, desde entonces, como los de referencia para el análisis de mortalidad de la cirugía de cáncer de pulmón. La primera discrepancia surgió cuando Romano y Mark18 analizaron la mortalidad sobre una base de datos de más de 12.439 casos de resecciones pulmonares en 389 hospitales no federales del estado de California y obtuvieron unas cifras mucho más elevadas: del 4,2% para la lobectomía y del 11,6% para la neumonectomía. Opinaban que estos resultados dispares podrían explicarse por la diferencia del volumen hospitalario, que influye en la selección preoperatoria y el cuidado postoperatorio de los pacientes, y que los médicos deben informar a sus pacientes según su experiencia individual en circunstancias similares.
En las publicaciones más recientes sobre el resultado inmediato de la cirugía pulmonar por toracotomía se pueden encontrar tasas de morbilidad que varían del 15 al 47%5,19 y de mortalidad del 0,6 al 7,9%20-23 (para la lobectomía del 0,4 al 9%10,20,24,25 y para la neumonectomía del 3,2 al 13,4%2,5,24,25) (tabla I). Esta diferencia en los resultados entre unos autores y otros puede deberse a los diferentes diseños de estudio, a los sesgos en la recogida de datos (especialmente en los estudios retrospectivos), a la falta de uniformidad de definición de las complicaciones, a los criterios de selección de pacientes y a la experiencia de cada hospital.
La falta de unanimidad en la definición de las complicaciones y de la mortalidad es un gran obstáculo a la hora de analizar los resultados de los estudios. Para el cálculo de la mortalidad postoperatoria la mayoría de los autores incluye sólo los fallecimientos que ocurren en los 30 días posteriores a la operación. Sin embargo, debido a la mejora en el tratamiento perioperatorio y la tecnología de soporte, muchos pacientes con complicaciones graves sobreviven más de 30 días en el hospital y su fallecimiento no entra en el cómputo de la mortalidad. En una serie de más de 3.000 resecciones pulmonares por cáncer de pulmón, Watanabe et al26 observaron que la tasa de mortalidad calculada con todas las muertes ocurridas durante la estancia hospitalaria es 3 veces mayor que la calculada con sólo las de los primeros 30 días.
Las complicaciones postoperatorias se pueden entender como aquellos acontecimientos que se presentan en el curso evolutivo después de la cirugía y que, sin ser propios de éste, dificultan o agravan la normal recuperación del paciente. Aunque las complicaciones comprenden un gran abanico de entidades clínicas (tabla II), muchas de ellas, al no tener una seria repercusión en la evolución del paciente, no se recogen en la historia clínica ni se incluyen en los análisis retrospectivos. En otras ocasiones, los investigadores limitan los estudios a un tipo o un grupo de complicaciones específicas con el objetivo de valorar la calidad de la asistencia o la relación con unos parámetros preoperatorios (p. ej., infección de la herida y las medidas de asepsia27, complicaciones cardiopulmonares y pruebas de función respiratoria28).
Uno de los trabajos clásicos del estudio de las complicaciones fue el de Nagasaki et al29, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, quienes publicaron en 1982 la experiencia sobre 961 toracotomías por cáncer de pulmón. Hubo un 19% de morbilidad y se registraron 22 tipos de complicaciones, de las cuales 16 se consideraron mayores. Los autores comprobaron que las complicaciones cardiorrespiratorias fueron las causas principales de muerte posquirúrgica. Keagy et al30 estudiaron a 369 pacientes consecutivos con lobectomía. Tuvieron una mortalidad del 41% secundaria a 13 tipos de complicaciones. La insuficiencia respiratoria y el infarto de miocardio fueron la causa de 7 de las 8 muertes. Dales et al3, en la revisión de 117 toracotomías por sospecha de cáncer de pulmón, mencionaron 21 tipos de complicaciones y proporcionaron definiciones precisas a muchas de ellas. En otro análisis de 106 toracotomías por cáncer de pulmón, Busch et al31 detallaron hasta 29 tipos de complicaciones, entre las cuales el fallo respiratorio y el infarto de miocardio fueron también la causa del 66% de las muertes. En 3 estudios prospectivos (Deslauriers et al8, Duque et al2 y Bernard et al10), que reúnen casi 2.000 casos de cirugía de cáncer de pulmón, la morbilidad fue del 32 al 48% y se registraron de 14 a 16 tipos de complicaciones. El fallo respiratorio fue la complicación más frecuente (68-76%) de los fallecidos. En las series publicadas, salvo algunas pocas excepciones, las complicaciones respiratorias son las más frecuentes y, junto con las cardíacas, son las que más contribuyen a la muerte de los pacientes en el postoperatorio (tabla III).
Para facilitar el análisis de las causas de la mortalidad, muchos autores8-10,29,31,32 clasifican las complicaciones en mayores y menores (tabla IV). Mientras que las menores sólo merman la calidad de recuperación posquirúrgica y prolongan la estancia hospitalaria, las mayores, además, amenazan la vida del paciente en el curso postoperatorio. Esta clasificación es interesante ya que un 20-26% de los pacientes con complicaciones mayores fallece a consecuencia de ellas32. En algunas excelentes monografías sobre este tema puede encontrarse una descripción detallada de las distintas complicaciones33,34. En la tabla V se presenta una síntesis de las principales complicaciones mayores: la incidencia, los factores de riesgo y los métodos de prevención. Se puede observar que una buena parte de estas complicaciones (empiema, fístulas bronquiales, hemotórax) está relacionada con las técnicas quirúrgicas y son evitables. Las otras complicaciones están asociadas más a las condiciones particulares de los pacientes. Su prevención se basa en una buena selección del paciente y en extremar las medidas del cuidado perioperatorio. Contando sólo con las complicaciones mayores, Deslauriers et al8 concluyeron, en el estudio prospectivo del LCSC, que una tasa de morbimortalidad del 30,8% sería una buena estimación para la cirugía de cáncer de pulmón.
En resumen, la morbilidad y la mortalidad perioperatoria son los parámetros para medir el riesgo de la cirugía torácica. El reconocimiento de las complicaciones y la identificación de los factores de riesgo son esenciales para mejorar el resultado del tratamiento quirúrgico, el cual sigue siendo la mejor opción para muchas enfermedades, especialmente para el cáncer de pulmón. En las publicaciones, la falta de uniformidad en la definición de las complicaciones, en el diseño del estudio y en la recogida de datos conducen a discrepancias y dificultan el análisis de los resultados. En muchos estudios las complicaciones respiratorias mayores aparecen como la principal causa de muerte postoperatoria. Las investigaciones futuras deben centrarse en definir con mayor precisión los indicadores de riesgo para poder ofrecer a los pacientes seleccionados la máxima posibilidad de curación de su enfermedad.
