actualidad terapéutica
Cátedra de Patología y Clínica Médica B
(Prof Dr. M. Soriano). Facultad de
Medicina. Universidad de Barcelona.
PAPEL DEL ACTH SINTETICO EN EL
TRATAMIENTO DE LAS BRONCOPATIAS
DISNEIZANTES
J. Martinez Sardá, J.M. Miralles Carnicer y C. Andrés Gozalvo
Introducción
Dado el alto porcentaje de broncopatias
obstructivas disneizantes
observadas en la práctica médica
diaria, su tratamiento es una de las
mayores preocupaciones que afectan
al clínico.
La aparición y consiguiente difusión
de los corticoides, que gracias
a su acción antialérgica y antiinflamatoria
son eficaces desobstructivos,
permitió poseer un recurso
terapéutico fundamental y casi siempre
insoslayable en el tratamiento
de estos procesos. La utilidad de la
hormona adenohipofisaria corticotropa
ACTH en este sentido quedó
en la práctica ampliamente demostrada,
pero los preparados de origen
natural, empleados al principio provocaban
en ocasiones fenómenos
anafilácticos que constituían un inconveniente
para su empleo.
40
Posteriormente, se han podido obtener
diversos preparados de síntesis,
que presentan la ventaja de no producir
ningún trastorno. Entre estos
cabe destacar el tetracosáctido, cuya
acción terapéutica presenta apriorísticamente
la doble característica de
ser intensa y prolongada, siendo ésta
última, fruto de una adecuada preparación
galénica. El principio activo se
encuentra absorbido en el seno de un
complejo inorgánico de zinc, lográndose
con ello una lenta eliminación y
una marcada efectividad: 1 mg del
complejo (tetracosáctido)* equivale
aproximadamente a 100 U.I. de ACTR
Disponer de un preparado de las
citadas características que pueda ser
bien tolerado, cómodo de administrar
y eficaz en sus efectos, es muy deseable
en cualquier tipo de broncopatías
* Producto de CIBA. División Farmacéutica.
Barcelona. Nombre comercial: Nuvacthen
Depot.
obstructivas, especialmente para tratar
enfermos de tipo ambulatorio, entre
los cuales no encontraremos casos
severos o graves que sólo es posible
verles y tratarles en régimen domiciliario
o de hospitalización, pero que
afectos de evidentes perturbaciones,
especialmente disnea más o menos
acentuada, tos, expectoración y distintos
trastornos subjetivos, necesitan
aliviar su sintomatología, a ser posible
con una terapéutica que exija la
mínima atención para el enfermo. ·
Además el uso y abuso de los corticoesteroides
que estos enfermos utilizan
muchisimas veces por su cuenta,
puede conducir a estados de insuficiencia
suprarrenal, lo que es posible
evitar empleando preparados del tipo
que pretendemos ensayar.
Lo expuesto justifica el ensayo clínico
de esta sustancia en el tratamiento
de un grupo de enfermos afectos de
broncopatías obstructivas disneizantes.
[74)
Material y método
El ensayo clínico se ha llevado a cabo en
un grupo de 30 enfermos seleccionados, entre
los que han acudido en régimen ambulatorio a
nuestro dispensario de neumología durante los
meses de febrero a junio de 1972, todos ellos
afectos de broncopatías disneizantes obstructivas
inespecíficas, que hemos agrupado en dos
conjuntos, uno para los asmáticos y otro para
los bronquíticos obstructivos. Bien sabido es,
que el intento de separar los bronquíticos obstructivos
de los asmáticos y enfisematosos, a
veces constituye una ardua tarea, y en nuestro
conjunto de enfermos precisamente existen
múltiples casos de asma bronquial intrincada
con bronquitis secundaria, y otros bronquíticos
obstructivos que han adquirido un carácter
asmoide. Sin embargo, ateniéndonos especialmente
a los caracteres clín.icos, hemos procurado
diferenciar estos dos grupos. Habiendo excluido
exprofesamente cualquier caso de insuficiencia
respiratoria descompensada, así como
los casos con acentuada hipercrinia y discrinia
que por su naturaleza podían comprometer el
resultado de la observación. En estas series no
encontraremos ningún paroxismo disneico
importante en el momento de la observación.
Todos los e1úermos son de escasa gravedad y
algunos de ellos muestran unos trastornos
fu ncionales ventilatorios moderadísimos, y muy
cerca de los límites normales.
La dosis y el tiempo de tratamiento han sido
análogos en todos los casos, procediéndose a
administrar por vía intramuscular cinco dosis
de ' ¡ mg cada una. Distribuidas, en una dosis
inicial, otra al día siguiente, y las tres restantes
los días 5.0
, 8.0 y 11.º, con el objeto de poder
conocer el tiempo que se prolongaban los efectos
terapéuticos y la posibilidad de efectuar
tratamientos cortos, y con dosis más espaciadas.
Considerándose que la posología utilizada
y la pauta de administración eran suficientes
para juzgar la eficacia del preparado en los
casos indicados.
TABLA I
J. MARTINEZ SARDA Y COLS.-PAPEL DEL ACTH SINTETICO EN EL TRATAMIENTO
DE LAS BRONCOPATIAS DISNEIZANTES
Debe resaltarse que el producto ha sido
administrado como medicación única en todos
los pacientes sin excepción, y no se ha contado
con la colaboración de ninguna clase de fármacos
que pudieran modificar el espasmo
bronquial ni la discrinia, y únicamente se han
empleado antibióticos en los enfermos en quienes
el factor séptico bronquial lo ha hecho
aconsejable.
En el estudio de estos pacientes se ha seguido
un método común a todos ellos y para valorar
los resultados, se han juzgado especialmente
los datos obtenidos en una exploración
previa al tratamiento, comparados a otras dos
efectuadas en el 5.0 y 13.0 día respectivamente.
Se han anotado y comparado las manifestaciones
subjetivas, la evolución de la tos, expectoración,
disnea, espasmo bronquial, pruebas
ventilatorias, detallando C.V., VEMS y relación
(VEMS/CV): 100, efectuándose una prueba
dinámica broncodilatadora mediante la aleudrina
en cada paciente, como exploración previa
al tratamiento (tablas I y II). .
Aún teniendo en cuenta las imperfecciones
de algunas de tales observaciones en enfermos
de régimen ambulatorio, creemos que en general
no pueden afectar el resultado global
objetivo.
En cada enfermo se ha estudiado su hernograma,
con su eritrosedimentación, análisis
de esputo, y la~ pruebas complementarias de
laboratorio que ~ han considerado indicadas.
Radioscopia dinámica en todos ellos y radiografia
de tórax en la mayor parte de Jos enfermos.
En determinados casos se han realizado electrocardiogramas,
y estudiado gasometría arterial.
Resultados
Grupo A: ( 15 casos de enfermos afectos
de asma bronquial [AB.))
Los resultados han sido excelentes
en 11 casos (73,3 % del total), buenos
en 3 casos (20 % del total), insuficientes
en un solo caso (6,6 %). No ha habido
ningún resultado nulo.
La primera observación efectuada
en enfermos después de iniciado el
tratamiento (en el 5.0 día) evidencia
una mejoría más o menos clara en el
5 3 % del total de casos, aunque los
beneficios de la terapéutica no se manifiestan
claramente hasta el final en
los restantes. En este mismo grupo,
la consideración del resultado de la
prueba broncodinámica efectuada previamente
a la iniciación de la terapéutica,
no permite aceptarla en este
ensayo como medio pronóstico del
resultado· de la misma, puesto que
agrupando los casos en cuatro conjuntos,
uno para los que muestran valores
inferiores al + 15 % , otro para
los que lo poseen hasta el + 25 %, un
grupo para los de hasta el + 30 % y
otro último para los valores de broncodinárnica
superiores al + 30 %, sucede
que si bien el único resultado
insuficiente (6,6 % ) corresponde al grupo
de los de menos del + 15 % , hemos
tenido en este mismo grupo dos
resultados considerados como buenos
(13 ,3 % ) y siete excelentes ( 50 % ) ; uno
excelente (6,6 % ) con valores de menos
del + 2 5 % ; otro excelente ( 6,6 % ) en
el de menos del + 3 O % , y por último
Datos clínicos y biológicos de los enfermos del grupo asmático. Valoración de los resultados
N.º Edad Diagnóslico Tos Expectoración Disnea Espas. br. t.• prueba 2.• prueba 3.1 prueba Resultados
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 cv VEMS Tlf CV VEMS Ti[ CV VEMS Ti(
1 MAP H A. B. in1rin. + + - ++ + - ++ + + ++ + + 44 31 48 49 JO 51 46 JJ 55 Insuficiente
2 LAG J8 H A. B. intrfn. +++ + + - - - + + - ++ - - 87 55 47 89 71 61 89 7 1 61 Excelente
3 JEB 65 H A. B. intrfn. +++ + - - - - ++ + - +++ ++ + 81 70 75 82 76 61 82 8 1 65 Excelente
4 eco 63 H A. B. intrln. + + + ++ + + +++ + - ++ + - 60 40 57 71 45 63 67 45 6J Bueno
5 CCB 36 V A. B. intrín. +++ ++ + - - - +++ +++ + +++ + - 90 88 72 • 96 92 78 95 92 75 Bueno
6 JGP J3 V A. B. intrín. + - - - - - + - - + - - 95 79 62 92 90 71 99 99 70 Excelente
7 CGG J8 V A. B. intr(n. + - + ++ - - + - - + + - 78 54 51 85 55 50 77 86 79 Excelente
8 AGB 23 H A. B. intrfn. ++ + + - + + + + - +++ + - +++ + - 94 84 63 9J 79 62 94 109 86 Excelente
9 CLL 63 V A. B. intrin. + + - + + - ++ + - ++ + - 54 JO 48 52 JJ 45 82 57 8 1 Excelente
10 ROM J5 H A. B. + + - - - - ++ - - +.¡. - - 102 84 60 92 89 64 92 111 80 Excelente
11 APP 30 H A. B. intrfn. ++ + - ++ - - ++ - - ++ + - 8J 76 60 94 97 76 94 102 9 1 Excelente
12 JRB 26 V A. B. intrfn. + + - - - - ++ + + ++ + + - 7 1 55 57 49 J6 J7 90 63 66 Bueno
13 MRA 40 H A. B. + - - ++ + + + - - ++ + + + - 91 54 54 107 80 87 89 80 87 Excelente
14 ASB 59 V A. B. in1rln. + - - + - - ++ ++ + ++ ++ - 7 1 4J 50 74 37 42 68 64 74 Excelente
15 MSL 56 H A. B. ++ - - + + - +++ ++ + + + + ++ + 85 76 60 86 80 64 86 90 71 Excelente
TABLA II
Di}tos clínicos y biológicos de los enfermos bronquíticos obstructivos. Valoración de los resultados
N.º Edad Diagnóstico Tos Expectoración Disnea Esp. br. t.• prueba 2.• prueba 3.• prueba Resultados
1 2 3 1 2 3 l 2 3 1 2 3 CV VEMS Ti[ CV VEMS Tif CV VEMS Tií
16 MAR 54 H B. O. R. +++ + - ++ + + + + + ++ + - - - 62 36 44 50 41 40 J 1 62 Insuficiente
17 RBL 2J H B.O.C. +++ + - ++ + + + + + + - +++ + - 67 48 54 7J 77 85 65 51 52 Insuficiente
18 ACP 6J v s. o.e. + + + + - - ++ + + ++ - - 57 35 49 48 J 1 42 56 J6 49 Nulo
19 NCR 39 V B.O.C. ++ + + ++ + + + + + ++ + ++ ++ IOJ 89 65 100 101 7J 97 114 82 Excelente
20 MCR 58 V B. O. C. + + - + + - + - - - - +- 77 66 50 78 76 74 78 74 72 Bueno
21 EDS 49 H B. O. R. ++ - - - - - + + + + + + - 92 90 73 92 90 73 97 95 77 Excelente
22 JFV 7J V B.O.C. + + + + + ++ +++ + + - + + + 90 56 47 94 61 51 111 5J 44 Insuficiente
Enfisema
2J MCV 32 H B. O. C. +++ + + ++ + - + - ++ - - 40 38 68 45 52 97 81 74 104 Excelente
24 RGR 58 V B.0.C. ++ + + + + + ++ .. +
T. P. fibrosa difusa
+ + + 78 69 51 80 69 51 81 7J 55 Insuficiente
25 PLG 2J V B.O. R. + - - + - ++ + - ++ - - 68 62 68 88 88 97 100 111 121 Excelente
26 ILM 55 H B. O.C. + - - + - - + + + ++ ++ +++ ++ ++ 46 30 50 54 J8 62 54 41 66 Bueno
27 BRP 54 ve.o.e. - - - - - - + - - + - - 45 59 91 60 51 78 62 65 100 Excelente
28 ETA 65 V B. 0.C. ++ - - ++ - - + + + + - ++ + - 81 52 48 80 45 42 97 87 80 Excelente
29 JTN 51 V Enfisema ++ + + +++ +++ ++ ++ ++ + ++ ++ + 57 38 50 61 44 57 64 32 42 Insufle.
30 PTP 5 1 V B.O. R. - - - - - - '+ + - - - - 110 89 56 85 92 57 109 109 69 Excelente
(77) 41
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 1, 1974
dos excelentes entre los de más del
+ 30 % ( 13 % ). Claro está que la prueba
broncodilatadora sólo sugiere el
valor del espasmo bronquial en el momento
de la exploración.
Ha sido evidente la relación positiva
que existía entre los fenómenos
sépticos bronquiales evidenciados por
la clínica y por el resultado de la
eritrosedimentación y un menor porcentaje
de buenos resultados.
Habida cuenta que en la fisiopatología
del asma bronquial el fenómeno
obstructivo intenso, difuso, reversible
que constituye su característica en los
casos no complicados, está constituido
por el espasmo del músculo, el
edema de la mucosa, la discrinia, el
atrapamiento aéreo, la ingurgitación
sanguínea y la contracción de los
músculos inspiratorios y del diafragma,
a los que se asocia en los casos
intrincados con bronquitis sobreañadida
una hipersecreción más o menos
mucopurulenta, edema más o menos
crónico e hiperplesia de la pared del
bronquio, con mucoestasis, impactación
mucosa, etc. Muchos de estos fenómenos
pueden ser reversibles en
escaso período de tiempo como sucede
en la crisis clásica de asma bronquial,
pero no debe extrañar que en
nuestro grupo de asmáticos, casi todos
ellos afectos de asma intrínseco y
más o menos intrincado no se encuentra
una franca mejoría hasta el
final del tratamiento, objetivada en la
última observación, cuando la mayoría
de los fenómenos obstructivos han
podido retrogradar, y en este sentido
solo excepcionalmente se consiguieron
los mejores parámetros en la primera
observación.
En conjunto consideramos que dado
el tipo de enfermos que hemos
tratado, los resultados deben considerarse
como buenos, mejorando sin
excepción en todos, el estado subjetivo,
así como la tos, la expectoración,
la disnea y espasmo del bronquio tal
como se comprueba al examinar los
parámetros clínicos, y traduciéndose
en una mejoría de mayor o menor
grado del patrón obstructivo del espirograma.
Grupo B: ( 15 casos de enfermos de
bronquitis obstructiva crónica [B.O.C.]
y bronquitis obstructiva recidivante
[B.ó.R.]).
Los resultados han sido excelentes
en 7 casos (46 % ), buenos en 3 casos
(13 %), insuficientes en 4 (33 %) y nulos
uno solo (6,6 % ).
La primera observación de este
grupo efectuada como se indicó pre-
42
AS~A BRONQUIAL
Fig. 1. Modificación del VEMS y CV en el asma
bronquial con el empleo de ACTH sintético. 1. antes
del tratamiento; 2. al 5.' día; J. al 13.0 día de
tratamiento.
viamente el 5 .º día de terapéutica,
nos indica la existencia de una mejoría
más o menos evidente en el 46 %
de los enfermos, aunque únicamente
se observó el máximo efecto terapéutico
al final del tratamiento en el
76 % de los casos considerados como
de resultado bueno o excelente. Porcentaje
que resulta evidentemente inférior
al obtenido en el tratamiento del
grupo de asmáticos, como era de esperar
dado el · tipo de enfermos que
constituyen esta serie con fenómenos
obstructivos de tipo crónico más o
menos organizados y asociación infecciosa
de importancia variable, y
algunos de ellos enfisematosos.
Con referencia a la prueba broncodinámica
tampoco creemos pueda
servir para conjeturar de antemano
los resultados del tratamiento, dada
la distribución de los casos en los consabidos
grupos de menor del + 15 % ,
hasta el + 25 %, + 30 %, y más del
+ 30 %, ya que entre los resultados
de tipo excelente existen 5 enfermos en
CV
el grupo de menor afecto broncodilatador,
y dos en el tercer grupo, y para
los de calificación buenos 2 en el 2.0
grupo y otro en el de menos de + 30 % .
Para los insuficientes 2 en el l.<' grupo,
l en el 2.0 y l en el 4.0
• El único resultado
nulo corresponde al 2.0 grupo
de menos de + 25 %.
En la mitad aproximada de estos
enfermos existían francas manifestaciones
de infección bronquial con una
eritrosedimentación aumentada; y
una clínica notoria, observándose tal
como ocurre en el grupo de los asmáticos
su efecto negativo sobre la bondad
del resultado, consecuencia lógica
del incremento del factor edema, hipercrinia,
discrinia, en enfermos en
los que falla el mecanismo expulsor
de las secreciones. Los resultados mediocres
pueden parcialmente atribuirse
a la ineficacia de una terapéutica
antiinfecciosa asociada en el momento
de iniciar el ensayo, puesto que
proseguida en alguno de estos enfermos
después del período de observación
y sin la adición de ningún otro
fármaco consiguieron mejorarles de
una manera ampliamente satisfactoria.
De la comparación de los resulta-
BRONQUITIS OBSTRUCTIVA
cv
Fig. 2. Modificación de VEMS y CV en las bronquitis obstructivas con el empleo de ACTH sintético. l.
antes del tratamiento; 2. al 5.' día; J. al 13.0 día.
[78]
dos obtenidos en ambos grupos (que
desde el punto de vista de la clínica
práctica son muy semejantes), puede
objetivarse al trasladar los datos a dos
sistemas de gráficas, una de ellas en
la que se sitúan los valores de la CV
y del VEMS (figs. 1 y 2), calculados en
tantos por ciento de su valor teórico,
sobre un eje de coordenadas, cuya bisectriz
significa la normalidad, inscribiéndose
los trastornos obstructivos a
la derecha y por debajo de la misma,
y a la izquierda y arriba los restrictivos,
quedando los mixtos alrededor
de dicha bisectriz; dos líneas de punto
MEDIA TI FFEN EAU
T 100%
T 75%
T 72%
T 65 .8%
T 57. 5%
J. MARTINEZ SARDA Y COLS.-PAPEL DEL ACTH SINTETICO EN EL TRATAM1ENTO
DE LAS BRONCOPATIAS DISNEIZANTES
zan el acmé de la mejoría al final del
tratamiento. Es evidente además que
la acción terapéutica del preparado se
prolonga durante todos los días de la
observación, tal como corresponde a
su efecto depósito.
Del estudio de todos estos casos,
debe destacarse que la tolerancia del
producto, tanto local como general,
ha sido buena en la mayor parte de
los enfermos, observándose una mejo-
. ría subjetiva en todos ellos. Unicamente
en dos casos aparecieron edemas
generalizados muy discretos (casos
n.0 5 y n.0 21); en el primero se
1•
44
50
91
54
68
48
49
47
50
50
68
56
5 1
73
65
BRO
2•
49
57
78
85
97
42
42
51
62
74
97
57
51
73
73
62
42
100
52
104
80
49
44
66
72
121
75
55
77
82
1•
50
54
57
60
60
48
69
51
62
72
57
47
48
57
60
AB
2•
42
87
37
76
64
45
62
50
71
78
63
6 1
51
61
64
74
87
66
91
80
81
86
79
70
75
63
61
55
65
71
De la evaluación de los datos, tanto
objetivos como subjetivos, ha sido posible
determinar el grado de mejoría
que presentan ambos grupos de pacientes.
A continuación y en forma de gráfica
expresamos los resultados obtenidos:
Excelente
Buenos
Insuficientes
Nulos
T 100 96
T 7596
T 73 , 696
T 61 ,5%
T 56. 8%
Asmáticos Bronquiticos
73,3 %
20%
6%
46%
13%
33 % •
6,6%
MEDIA TIFFENEAU
863 988 1.081 852 923 1 . 104
57 . 5'!b 65. 8'1! 72'!b 56,8Qc, 61.5% 73. 61\;
Fig. J. Indice de Tif)eneau ames (! ) y durante el tratamiento (5.° y I J.°
días) en bronquitis obstructivas.
Fig. 4. Indice de Tiffeneau antes(!) y durante (2 y J) el tratamiento en
el asma bronquial.
situadas por encima y por debajo de
la misma, señala n los límites de la
zona de normalidad equivalentes a
un 1 O % del promedio teórico, y en
el otro gráfico se ha trasladado el valor
medio de Tiffeneau (figs. 3 y 4).
Estas expresiones gráficas se han realizado
previamente al tratamiento, y
como consecuencia de la primera y
de la última observación. Todo ello
permite admitir unos resultados evi-
' dentemente favorables en los dos grupos,
pero más patentes para los que
corresponden a los asmáticos. Queda
en ellos también claramente demostrado
que los resultados favorables,
aunque ya se aprecien en la primera
observación buenos resultados en el
mayor número de casos, sólo alean-
(79]
observaron después de la 4! dosis, y
en el segundo después de la primera,
en ambos cedieron espontáneamente
sin necesidad de suspender la terapia.
Debe subrayarse que ambos enfermos
habían recibido con profusión corticoides
durante el curso precedente de
su enfermedad. En otro enfermo
(n.0 13) se produjo una diuresis abundante,
después de la quinta dosis que
no fue controlada. Esta paciente también
había recibido terapéutica corticosteroidea
prolongada. En ninguno
de estos enfermos se presentó hipertensión,
sudores, gastralgias, perturbaciones
nerviosas, manifestaciones
de hipersensibilidad ni de otro tipo,
a excepción de las anteriormente deta
lladas.
Conclusiones
Primera : Se ha realizado un estudio
clínico con un grupo de 30 enfermos,
afectos de. broncopatías disneizantes
inespecíficas, a los que se les administró,
por vía parenteral, un preparado
sintético de acción corticotropa prolongada.
Previamente se distribuyó la
totalidad de la casuística en 2 grupos:
asmáticos y bronquíticos.
Segunda: El producto se ha mostrado
efectivo en un alto porcentaje de
casos, mejorando el conjunto de fenómenos
obstructivos, así como el esta·
do subjetivo, Ja tos, la expectoración,
la disnea, el espasmo bronquial, el
espirograma, aliviándose el patrón
obstructivo.
43
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 1, 1974
Tercera: Los resultados obtenidos,
han sido en el grupo de asmáticos:
excelentes en el 73 % , buenos en el
20 % , insuficientes en un 6,6 % . En el
grupo de bronquíticos obstructivos,
han sido: excelentes en el 63 %, buenos
en el 13 % , insuficientes en el 3 3 % , y
nulos en el 6,6 % .
Cuarta: Debe considerarse que la
mejoría de los enfermos se ha obtenido
exclusivamente mediante la acción
del preparado de ensayo. En ciertos
casos, que presentaban además
procesos infecciosos, se asoció terapéuticas
antibióticas.
Quinta: La tolerancia del producto
ha sido buena, y únicamente presentaron
trastornos reversibles y de poca
importancia cuatro enfermos ( 13 ,3 % ),
los cuales anteriormente habían sido
tratados con corticoides, sin que se
hubiera efectuado un estudio de la
función suprarrenal antes de iniciarse
el tratamiento.
44
Resumen
Creemos se trata de un producto muy
interesante por su eficacia, buena tolerancia,
acción sostenida y comodidad
de administración. Por ello, debe
ocupar un papel de primer orden en
el tratamiento de este tipo de afecciones,
en las que puede sustituir ventajosamente,
en muchos casos, a la corticotera.
ia normal.
Summary
ROLE OF THE SYNTHETIC ACTH
IN THE TREATMENT OF DYSNEIC
BRONCHOPATHY
We believe that this is a very interesting
product due to its efficacy,
good tolerance, continued action and
ease of administration. It should play,
therefore, an important role in the
treatment of this type of affections, in
which it can be advantageously substituted,
in many cases, for the normal
corticotherapy.
[80]
. 1
