revisiones de conjunto

Residencia Sanitaria Cantabria.

Santander.

CONTROL INTRAHOSPITALARIO

DE LA TUBERCULOSIS

E. Terán Díaz

Introducción

Desde que se demostró que la tuberculosis

era debida a un bacilo, ha

existido un miedo universal a la enfermedad

por considerarla altamente

contagiosa y en consecuencia, se elaboraron

una serie de medidas de precaución

para proteger al individuo

sano.

Dentro de los últimos 20 años, con

el advenimiento de una quimioterapia

efectiva, se ha podido precisar

más sobre los mecanismos de transmisión,

lo cual ha redundado en minimizar

los riesgos de infección. A pesar

de todo, la actitud hacia el contagio

y el miedo ancestral al mismo,

apenas se ha modificado. Y es por ello

por lo que nos ha parecido oportuno,

a la luz de los actuales conocimientos,

hacer un planteamiento del problema

que la tuberculosis puede suponer en

un hospital general tanto en su personal

empleado como en los propios pacientes.

Evidentemente, el descenso en la

incidencia de nuevos casos de tuber -

culosis ha supuesto unos beneficios

[83]

para la sociedad incalculables pero

también, no es menos cierto, queparalelamente

ha declinado el número

de médicos entrenados en los aspectos

médicos de la tuberculosis 1.2. Por

otro lado, al aumentar la complejidad

en el diagnóstico y tratamiento de las

demás enfermedades, se ha vuelto dificil

rendir un satisfactorio cuidado

al paciente tuberculoso que ingresa

en un sanatorio con otra enfermedad

(aguda o crónica) además de su tuberculosis,

ya que estos pacientes requieren

procedimientos diagnósticos

especiales, tratamientos y, en suma,

un equipo del que no se suele disponer

fuera de un hospital general.

Gracias a la quimioterapia efectiva

a que hemos aludido, la tuberculosis

se ha vuelto una enfermedad medicamente

curable y su capacidad infectiva

controlable; como consecuencia, el

aislamiento prolongado en sanatorios

no se requiere en la mayoría de los

casos y el cuidado de los pacientes tuberculosos,

particularmente los que

padecen además otro tipo de enfermedad,

cada vez concierne más a los

hospitales 1 generales. Entonces, ¿deben

todos los hospitales generales

aceptar a los pacientes con tuberculosis

para su tratamiento? Evidentemente

no, ya que entre otras razones

la tuberculosis es una enfermedad seria

que debe ser tratada por médicos

con experiencia en ella y además se

necesita un personal de laboratorio

especializado y un programa de control

intrahospitalarío que vamos a

tratar de esbozar a continuación ).

En una reciente publicación de Jacobs

y Greenberg• de 20 pacientes tuberculosos

vistos durante un período

de cuatro años, en solamente uno se

sabía que tenía una tuberculosis activa

a su ingreso en el hospital. En los

otros 19 los síntomas fueron atribuidos

a fallo cardíaco, bronconeumonía

o carcinoma. El diagnóstico se hizo

por necropsia en dos casos y después

de toracotornía en seis. Dos pacientes

murieron antes de que la enfermedad

hubiera sido reconocida y en otros 5

la quimioterapia específica fue postergada

hasta que fueron transferidos a

un sanatorio de tuberculosos. Situaciones

semejantes a la descrita por

estos autores ocurren con frecuencia

45

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL 10. NUM. 1, 1974

en los hospitales generales. Ello se

debe casi siempre a no considerar a

la tuberculosis como una posibilidad

diagnóstica, por ello cualquier programa

de control intrahospitalario de la

tuberculosis debe incluir la instrucción

a postgraduados mediante cursos,

lecturas didácticas, conferencias

informales, etc. sobre los recientes

conocimientos en el diagnóstico, profilaxis

y tratamiento de esta enfermedad.

Dentro del hospital hay dos fuentes

potenciales de bacilos tuberculosos:

una son los pacientes admitidos con o

sin el diagnóstico de tuberculosis

(siendo estos últimos los de mayor

riesgo) y la segunda son los empleados

del hospital con infección tuberculosa.

Aunque generalmente se ha prestado

más atención a la protección de

los empleados, es igualmente importante

que los pacientes no sean expuestos

a un empleado con tuberculosis.

El programa para el control de la tuberculosis

en el ambiente hospitalario

puede constar de dos fases: 1) Detección

precoz de los individuos afectados

y/o enfermos y 2) Prevención de la infección5.

Detección del personal infectado

a) Radiografía de tórax

Las radiografias de 3 5 x 3 5 cm deben

ser hechas en el momento en que

el personal es empleado no solamente

en un centro hospitalario sino también

los estudiantes de medicina y las

estudiantes de enfermera. Las radiografias

de tamaño convencional tienen

las ventajas, sobre los microfilms,

de que se pueden detectar lesiones

mínimas y sirven como referencia

para compararlas con futuras radiografias.

b) Test tuberculínico

Junto con la radiografía se practica

un test tuberculínico intradérmíco, el

cual es preferible a la técnica de la

puntura múltiple (tine-test) ya que se

puede estandarizar m~jor la cantidad

de tuberculina a inyectar. Se usan

5 unidades de tuberculina PPD-S 6 y se

lee el resultado a las 48-72 horas, midiendo

la zona de induración en mm.

Los que reaccionan con 1 O mm o más

se les considera que han sido infectados

por el bacilo tuberculoso humano

(o más raramente bovino) y deben

ser clasificados como reactores, no

46

siendo necesario volverles a repetir el

test en lo sucesivo.

Manejo de los «reactores» a la tuberculina.

Todo reactor a la tuberculina

debe ser cuidadosamente historiado,

practicándosele radiografias de tórax

en anteroposterior y lateral, explorando

además desde el punto de vista general

para descartar una tuberculosis

extrapulmonar. Todos los individuos

infectados, sobre todo si la reacción

tuberculínica es de.15 mm o mayor, son

tributarios de una quimioprofilaxis

con isoniacida. Igualmente son tributarios

de quimioprofilaxis los que

tengan lesiones radiográficas compatibles

con tuberculosis pulmonar postprimaria

curada y padezcan determinadas

situaciones clínicas las cuales

pueden favorecer una reactinación de

su tuberculosis, por ej.: terapia inmunosupresiva

o esteroidea, gastrectomía

diabetes, silicosis, embarazo, etc.

La isoniacida se da a la dosis de

300 mg/día administrada en una sola

toma por un período de 12 meses. No

obstante, antes de instaurar este tratamiento

por el tiempo indicado, debe

investigarse si la droga ha sido administrada

con anterioridad y sobre todo

si hay historia, signos o síntomas compatibles

con enfermedad hepática, ya

que el efecto hepatotóxico de la isoniacida

es bien conocido'. Por todo

ello el médico debe individualizar

cada tratamiento y decidir si está indicado

un año de terapia preventiva.

En las personas que están bajo tratamiento

con isoniacida hay que despistar

cada 4-6 semanas la aparición

de signos de disfunción hepática, suprimiendo

la droga si ellos aparecieran.

También se les debe hacer una

radiografia de tórax cada 6 meses y

posteriormente cada año. Si el individuo

no acepta la quimioprofilaxis la

radiografia de tórax debe repetirse

cada 3 meses y luego cada 6, durante

los próximos dos años. Posteriormente

y si la radiografia no muestra variaciones,

cada año.

Manejo · de los «no reactores». A los no

reactores (aquéllos que dan menos de

5 mm. de induración) se les debe repetir

el test cada 6 ó 12 meses de intervalo

hasta que aparezca la conversión,

o bien, vacunarlos con BCGª.

Manejo de los «convertidos». La conversión

de una reacción tuberculínica

es el paso de negativa a positiva. Ella

indica pues, una infección reciente con

el bacilo tuberculoso y por tanto, la necesidad

de una evaluación médica

completa. Hay que estudiar a la familia

del «convertido» así como a sus

contactos más cercanos para llegar a

la posible fuente de la infección y no

quedarnos tranquilos pensando que

ésta la ha podido adquirir dentro del

hospital.

El individuo adulto «convertido» debe

recibir isoniacida profilácticamente

(300 mg/día), aunque no tenga ninguna

evidencia de enfermedad, durante

por lo menos un año. Es de sobra conocido

que aproximadamente el 12 % de

los individuos en estas condiciones

desarrollan tuberculosis en los dos o

tres años que siguen a la conversión

del test cutáneo. Si no desarrollan la

enfermedad en este período, el riesgo

de que padezcan tuberculosis posteriormente

es el mismo que para el de

cualquier reactor a la tuberculina.

Prevención de la infección

El diagnóstico precoz de los pacientes

con tuberculosis activa es de primordial

importancia para reducir el

riesgo de infección en el personal hospitalario

y en los otros pacientes. Hay

que tener siempre presente que el mayor

riesgo viene del enfermo tuberculoso sin

diagnosticar y no del tuberculoso diagnosticado.

a) Manejo del paciente tuberculoso:

La interrupción del mecanismo de

transmisión del bacilo de una persona

a otra comprende dos aspectos que

detallaremos brevemente a continuación:

1. Prevención de la contaminación: el

paciente no tosedor con una lesión

pulmonar no cavitada no presenta

problemas de contagio9

•

1º al igual que

los casos de tuberculosis extrapulmonar

en los que el peligro de infección,

a partir de tales fuentes, es muy

remoto. Para los que eliminan bacilos

a la atmósfera a partir de su lesión

pulmonar abierta, la prevención de

la contaminación consiste en la quimioterapia,

con la cual en unos días

se reduce la tos y la expectoración y

en unas pocas semanas el bacilo tuberculoso

desaparece del esputo'º( esto

naturalmente no es válido para los que

tengan resistencia a las drogas). Y en

segundo lugar: cubrirse la nariz y la

boca cuando tosen, estornudan, etc.,

con lo cual se evita que las partículas

atomizadas se dispersen por el aire.

Además, el esputo debe ser recogido en

recipientes adecuados y después destruido.

El uso de mascarillas por parte del

personal que atiende a un tuberculoso,

es innecesario salvo que se requiera

en alguna ocasión un contacto íntimo

[84]

cara a cara. Si alguien necesita usar

máscara, sería el propio paciente 9•

2. Descontaminación: consiste en

eliminar del aire cualquier bacilo tuberculoso

que haya, podido ser excretado

por el paciente y debe ser aplicada

particularmente en los lugares

donde esté presente gente con tuberculosis

conocida o desconocida (como

por ej. : zona de admisión de enfermos

en los hospitales generales, departamento

de laboratorio, rayos X,

unidades de vigilancia intensiva, etc.).

Se puede conseguir con una adecuada

ventilación y con la luz ultravioleta

la cual es efectiva no sólo contra el

bacilo tuberculoso, sino contra otros

varios organismos responsables de infecciones

intrahospitalarias.

b) Manejo del personal expuesto:

Si los empleados se exponen a un

paciente que tose y cuyo esputo contiene

bacilos ácido-alcohol resistentes

es recomendable que aquellos que sean

no reactores a la tuberculina se les practique

el test tuberculínico y una radiografia

de tórax cada 6 a 12 semanas

(de todas formas no es recomendable

que los empleados no reactores estén

en contacto con pacientes tuberculosos).

Si en algún momento el test indica

· que. ha habido una conversión

reciente a positivo, el empleado debe

ser puesto bajo una quimioprofilaxis

con isoniacida 11

•

(85)

E. TERAN DIAZ. - CONTROL INTRAHOSPITALARIO DE LA TUBERCULOSIS

Resumen

Hoy día es cada vez mayor el número

de enfermos tuberculosos que

son atendidos en hospitales generales,

lo cual supone una responsabilidad

pór parte del hospital hacia este tipo

de pacientes. Se hace un breve planteamiento

del problema y una orientación

de las medidas a tomar en relación

con los pacientes tuberculosos

y con el propio personal empleado en

el hospital.

Summary

INTERHOSPITAL CONTROL OF

TUBERCULOSIS

At the present day an ever increating

number of tuberculous patient care

treated in general hospitals, w hich imposes

as a responsibility on the hospital

authorities towa'rds this type of

patient. Raised here, and very briefly,

are the problems and a possible guide

to the measures w hich should be adopted

by the hospital staffs with regard

to tuberculous patients.

BIBLIOGRAFIA

l. TUCK, J. y TYLER, J.M.: The preseni

status of the adm.ission of patients with tuberculosis

to general hospitals. The rerort of a

survey of live regional hospitals in Massachu- ·

setts in 1968. Amer. Rev. Resp. Dis.. 1O1 : 108,

1970.

2. ASHBA, J .K. y BOYCE, J.M. : Undiagnosed

tuberculosis in a general hospital. Chesr.

61: 447, 1972.

3. STEAD, W.W.: Committee report: Uti-

1 ization of general hospitals in the treatment

of tuberculosis. Report of the committee on tuberculosis,

ACCP Chest, 6 1: 405, 1972. ·

4. JACOBS, S. y GREENBER, H.B.: Diagnosis

and treatment of 20 tuberculous patients

who entered a community hospital. Amer. Rev.

Resp. Dis .. 105: 528, 1972.

5. CHAVES. A.D., Cugell, D.W., MARKS,

C.E., PIERCE, A.K., ROSS, J .C., UTZ, J .P.,

YOUNG, R.C., ZISKIND, M.M. y BRUMMER,

D.L.: Personnel tuberculosis control program

in medica! Institutions. A Statement by the

committee on therapy. Amer. Rev. Resp. Dis ..

104: 463, 1971.

6. TERAN DIAZ, E., LENO VALENCIA,

L., RAMOS FERNANDEZ, R. y MATORRAS

GALAN, P.: El test tuberculínico: su manejo.

Rev. Clin. Esp., 122: 41, 1971.

7. EDITORIAL.: Isoniazid and liver disease.

Repon of the ad hoc committee on Isoniazid

and liver disease, center for disease control.

department of health, education, and Welfare

March 17-18, 1971. Amer. Rev. Resp. Dis ..

104: 454, 1971.

8. ASHLEY, M.J. y WIFLE, W.D.: The epidemiology

of active tuberculosis in hospital

employees in Ontario 1966-1969. Amer. Rev.

Resp. Dis .. 104: 851, 1971.

9. EDlTORIAl: American Thoracic Society:

Infectiousness of tuberculosis. A statement

by an ad hoc Committee on treatment of tuberculosis

patiens in general hospitals. Amer. Rev.

Resp. Dis .. 96: 836, 1967.

10. EDITORIAL: American Thoracic Society:

Guidelines for the general hospital in the

admission and care of tuberculous patients.

A statement by an ad hoc comiittee on the

treatment of tuberculosis patients in general

hospitals. Amer. Rev. resp. Dis., 99: 631, 1969.

11 . CHA VES, A.D., CUGELL, D.W.,

MARKS, C.E., PIERCE, A.K., ROSS, J.C., UTZ,

J.P., YOUNG, R.C., ZISKIND, M.M. y BRUMMER,

D.L.: Preventive treatment of tuberculosis.

A loint statement of the American

Thoracic Society, National Tuberculosis and

Respiratory Disease Association, and the Center

for disease control. Amer. Rev. Resp. Dis.,

104: 460, 1971.

47