Las fracturas costales (FC) son la lesión más frecuente tras un TT y se consideran un indicador importante de la severidad del mismo, ya que reflejan una gran cantidad de energía absorbida por la pared torácica3. Son más frecuentes las FC entre el 3° y 9° arco2. En las bajas (inferiores al 8° arco costal), las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen. Las de los tres primeros arcos indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas.

A partir de tres FC, las lesiones extratorácicas asociadas, la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera significativa, por lo que se ha considerado este número como indicador de ingreso. Todo ello se incrementa en las FC múltiples y en las bilaterales3-5, por lo que en estos casos es recomendable el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, no existen estudios clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren de manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a actuaciones protocolizadas en el ámbito extrahospitalario. La mortalidad puede llegar al 15% en casos de más de 6 FC6.

En los pacientes jóvenes predominan los accidentes de tráfico, laborales y deportivos y en los ancianos las caídas fortuitas, donde el impacto suele ser más moderado. Ello explica que en algunas series se haya descrito una menor mortalidad en este grupo de población3. Sin embargo, en el análisis concreto de las FC, la edad parece un factor determinante. Un TT moderado en el anciano puede provocar múltiples fracturas, y la comorbilidad se incrementa con la edad, siendo de especial importancia la de origen respiratorio.

El diagnóstico radiológico de las FC aisladas se realiza con una radiografía simple de tórax. La disponibilidad actual de la TAC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave, habiendo demostrado ser superior en el diagnóstico de lesiones asociadas y en la propia evaluación de las FC7.

El alivio del dolor es trascendental, ya que permite una adecuada ventilación, que la tos sea eficaz y se pueda realizar la adecuada fisioterapia respiratoria. El uso intravenoso de antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos es lo más extendido, siendo los efectos secundarios su principal inconveniente. Las técnicas loco-regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal, la analgesia epidural frente a los opiáceos (fentanilo, morfina y buprenorfina), anestésicos locales (bupivacaína, ropivacaína) o una combinación de ambos, el bloqueo torácico paravertebral y, con muchísima menor frecuencia, los opiodes intratecales. Para el tratamiento del dolor agudo y crónico también se ha usado la estimulación eléctrica transcutánea. El aspecto más controvertido y estudiado es el uso de la analgesia epidural frente a los opiáceos intravenosos en pacientes con FC múltiples. En los ECA publicados en los últimos 20 años existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el grado de control del dolor8, la aparición de neumonía nosocomial9, la estancia media en UCI y hospitalaria10, y en el número de días de ventilación mecánica (VM)9,10. El único beneficio confirmado en un metanálisis ha sido la disminución de días de VM cuando se utilizan anestésicos locales en vez de opiáceos por vía epidural. También se ha detectado un aumento significativo de la hipotensión sin implicaciones clínicas. El uso de la analgesia epidural está limitado por el alto número de pacientes con lesiones asociadas en otros órganos, fundamentalmente lesiones del sistema nervioso central y de la columna vertebral, y es probable que esto sea lo que explique el pequeño tamaño muestral que se presenta en los trabajos9-12.

Establecer una recomendación específica para la elección del método analgésico es complicado. Probablemente, una analgesia multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la opción más eficiente, pero hacen falta estudios para valorarla.

Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo. Pueden hallarse en el seno de un TT grave por ser huesos que se suelen fracturar por un impacto de alta intensidad. Salvo que exista un importante desplazamiento, no requieren un tratamiento específico1.

El tórax inestable es una situación peculiar e infrecuente en la que se han producido FC múltiples con dos o más focos y/o fracturas que implican a la unión condrocostal, que provocan que un fragmento de la pared torácica quede aislado del resto. La respiración paradójica se caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax. La dinámica normal respiratoria se altera de forma manifiesta, a lo que suelen sumarse lesiones pulmonares importantes, generalmente una contusión pulmonar, o mediastínicas graves. Su presencia es indicadora de un traumatismo de alta energía, y en más de la mitad de los casos termina en una situación de insuficiencia respiratoria que requiere apoyo ventilatorio13. Sin embargo, un porcentaje pequeño de pacientes puede tener un tórax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y fisioterapia.

La información disponible sobre este tipo de TT proviene mayormente de estudios retrospectivos observacionales y algunos estudios prospectivos que intentan evaluar distintos tipos de intervención terapéutica. Se estima que el tórax inestable sucede entre el 1,5 y el 10% de los TT5, con una mortalidad que varía entre el 12,5 y el 33%, en parte producida por la gravedad de las lesiones concomitantes14. De hecho, se ha observado un incremento en la frecuencia de lesiones asociadas (contusión pulmonar, ocupación pleural), en la incidencia de complicaciones respiratorias y en la estancia media en UCI13. Es por ello que, en la mayoría de los casos, se precisa VM a no ser que no haya lesiones asociadas y el fragmento con respiración paradójica sea de pequeño tamaño.

Los objetivos básicos del tratamiento son el aporte de oxígeno, la analgesia y una adecuada limpieza del árbol traqueobronquial, utilizando la broncoscopia, si es preciso. El uso de los métodos de compresión torácica no tiene suficiente evidencia científica para avalar su uso y puede agravar la situación de pérdida de capacidad vital y contribuir a la formación de atelectasias al alterar la mecánica respiratoria.

El tratamiento estándar consiste en VM, también denominada “fijación interna”. Con ella se estabiliza la pared torácica hasta que se desarrolla una fibrosis perilesional, lo que suele suceder durante las tres primeras semanas tras el TT. En algunos pacientes con tórax inestable e insuficiencia respiratoria, la VM no invasiva en modo CPAP ha demostrado tener menores complicaciones y mortalidad que la VM convencional14. Hacen falta, no obstante, más estudios para establecer una recomendación clara del tipo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento.

El beneficio inmediato de una intervención de fijación costal quirúrgica, en términos de morbilidad, mortalidad y recuperación funcional es escaso15,16. Los pacientes que más se benefician de la intervención son aquellos con lesiones anterolaterales y aquellos en los que una intubación prolongada pueda dar lugar a más complicaciones. La intervención se recomienda en los casos en los que la única causa para mantener la VM sea el tórax inestable, así como en aquellos que deben ser intervenidos por otra causa y en los casos de una gran destrucción costal, también denominada “toracoplastia traumática”17.

Una laceración pulmonar es una rotura del parénquima que crea un espacio aéreo con distintos grados de hemorragia y que puede ser única o múltiple. Es más frecuente tras un traumatismo penetrante, aunque en las últimas décadas se ha observado un aumento de los casos en los que ha sido necesario establecer una indicación quirúrgica tras TT cerrados de alta energía18.

La mayoría de las laceraciones se localizan en el tercio externo de la superficie pulmonar, y se resuelven al lograr una correcta expansión pulmonar. Las lesiones más centrales pueden comprometer vasos y bronquios de mayor calibre o afectar a una amplia zona y constituir un estallido pulmonar, requiriendo entonces una toracotomía19. La sutura simple y la resección atípica son técnicas adecuadas para tratar lesiones periféricas, sobre todo las secundarias a heridas por arma blanca. Para las lesiones más profundas que comprometen vasos y bronquios de mayor calibre o para las hiliares puede ser necesaria la lobectomía e incluso la neumonectomía. La tractotomía es una técnica diseñada para las lesiones situadas en la profundidad del lóbulo, en base al concepto de “control del daño pulmonar” que permite un acceso rápido a las causantes de hemorragia o fuga aérea (tractotomía diagnóstica). Si con ello se controlan los daños, puede evitarse la necesidad de una lobectomía.

La mortalidad operatoria se sitúa entre el 25 y el 30% y se incrementa con la cuantía del parénquima resecado18-20. Influye mucho la gravedad de las lesiones asociadas, habiéndose descrito como factores que afectan negativamente a la mortalidad el TT cerrado, un índice de severidad alto, la necesidad de laparotomía concomitante, la necesidad de transfusión y el número de unidades transfundidas y parámetros fisiológicos como menor tensión arterial al ingreso y menor temperatura corporal19. El abordaje más utilizado es la toracotomía anterolateral, ya que permite un acceso rápido al hilio. Para evitar el paso de sangre al pulmón sano es útil un bloqueador bronquial colocado a través de un tubo orotraqueal. El control del hilio pulmonar mediante pinzado, incluso manual, puede ser necesario en las laceraciones profundas18.

El sangrado parenquimatoso puede evolucionar hacia la formación de un hematoma pulmonar que no suele interferir en el intercambio gaseoso, pero que puede infectarse, dando lugar a un absceso pulmonar. No se sabe con exactitud la incidencia, porque en muchos casos pasa desapercibido o se desarrolla a partir de focos de contusión pulmonar. No suele ser visible en la radiografía hasta que han pasado entre 24 y 72 horas del traumatismo. La TAC es más precisa en el diagnóstico. La evolución natural del hematoma es hacia la reabsorción en 3-4 semanas, pero en algunos casos se produce una encapsulación y fibrosis21.

La contusión pulmonar es la lesión asociada más frecuente en los TT, siendo más común en los cerrados. Puede presentarse también de forma aislada. La hemorragia y posterior edema alveolar se reflejan en la existencia de estertores crepitantes en la auscultación, hipoxemia y disminución de la compliance, lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria. En la TAC aparecen unos infiltrados parcheados que tienden a la coalescencia en los primeros días22. La mortalidad puede llegar al 24% cuando existen lesiones asociadas23, aumentado el riesgo de desarrollar un distrés respiratorio. Todo ello aconseja el ingreso para mantener una adecuada oxigenación, fluidificación de secreciones y ventilación, habiéndose utilizado incluso la VM no invasiva22. El uso de antibióticos de manera profiláctica y de corticoides no ha demostrado ninguna eficacia.

Una gran cantidad de pacientes que ha sufrido un TT desarrolla un neumotórax solo o en forma de hemoneumotórax, pudiendo llegar a representar más de un 20% de los casos3. Puede estar presente en la evaluación inicial o desarrollarse con posterioridad. El espectro sintomático es amplio según el grado y tolerancia del paciente al colapso pulmonar. El tratamiento del neumotórax traumático es, en principio, el drenaje pleural (DP).

En los que suceden en el contexto de un TT moderado, son de pequeño volumen, sin repercusión clínica y sin necesidad de VM, existe la posibilidad de mantener al paciente en observación. Esta postura viene apoyada en trabajos en los que se refirió la necesidad de DP en menos del 10% de los casos24. La indicación quirúrgica se limita a la fuga prolongada de aire y al déficit de expansión pulmonar, lo que puede realizarse mediante videotoracoscopia25.

El neumotórax a tensión se produce por una lesión pulmonar con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire en la cavidad pleural sin posibilidad de ser evacuado. Se produce compresión mediastínica y del pulmón contralateral. Puede ser originado por el propio TT o por la VM, sobre todo si se establece presión positiva. El diagnóstico puede establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torácico, taquicardia, hipotensión e incluso ingurgitación yugular. La exploración física permite confirmar el cuadro con una simple percusión (timpánica) y auscultación (ausencia de murmullo vesicular). El tratamiento debe ser inmediato, sin esperar a una comprobación radiológica. Se debe colocar un DP o, si no se dispone de él, una aguja de grueso calibre que permita la descompresión.

El neumotórax abierto se produce por una solución de continuidad de la pared del tórax que da lugar al paso de aire al interior para equilibrar la presión atmosférica si la lesión es importante (dos tercios del diámetro de la tráquea). La ventilación se afecta de forma grave llegando a la hipoxia e hipercapnia. De forma inicial, debe asegurarse el cierre del defecto, que puede ser provisional con un vendaje oclusivo. Debe también colocarse un DP. Estas lesiones requieren siempre su reparación quirúrgica. El neumotórax puede coexistir con un enfisema subcutáneo, aunque este último puede presentarse también de forma aislada. Puede ser secundario a una lesión de la vía aérea, pulmonar o por explosión. El enfisema subcutáneo no requiere tratamiento, excepto en casos en los que sea muy importante y progresivo en los que puede colocarse un DP1.

La presencia de hemotórax, aislado o en forma de hemoneumotórax, es muy frecuente en los TT. Las lesiones del corazón, grandes vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemotórax masivo. El resto suele producir volúmenes de sangre menores o un sangrado continuado en el tiempo. En las series generales su porcentaje no llega al 25% de los casos3,26, aunque puede ser superior si hay más de dos FC5.

La radiografía de tórax es la prueba inicial para el diagnóstico, aunque la exploración física tiene un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100%27. La ecografía torácica, prueba de muy fácil acceso, puede detectar el hemotórax con una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax28. El uso indiscriminado de la TAC en los TT moderados conlleva un incremento en el diagnóstico de hemotórax oculto, cuyo impacto clínico está aún por determinar. Sin embargo puede ser importante en la evaluación del hemotórax retenido o en aquel que aparece de forma tardía.

Hasta en un 80-90% de los casos el hemotórax se soluciona con la colocación de un DP3,5. En el resto de los pacientes es necesaria la cirugía. Las indicaciones de una toracotomía urgente se basan en el volumen inicial de sangre drenada, en el ritmo del débito y en la hemodinámica del paciente. La mayoría indica la cirugía urgente cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1.000-1.500 cc, volúmenes menores que produzcan afectación hemodinámica o un drenaje continuo mayor de 200-300 cc/ hora en las primeras tres o cuatro horas. Se ha descrito un riesgo tres veces mayor de muerte en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1.400 cc frente a otro de 500 cc29. La videotoracoscopia puede estar indicada en casos de hemotórax persistente en pacientes hemodinámicamente estables. Existen algoritmos propuestos que pueden servir como punto de partida para valorar este tipo de situación30. El tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el diagnóstico, la tolerancia hemodinámica a la pérdida sanguínea y la comorbilidad son también importantes a la hora de decidir la cirugía.

En el caso de un hemotórax retenido, la videotoracoscopia realizada de forma precoz puede disminuir los días de drenaje, la estancia media y el coste hospitalario31. También podría evitar el desarrollo de un empiema pleural (EP), pero no existe ningún estudio que evalúe de manera específica este resultado. El momento en el que debe ser realizada la intervención no ha sido aclarado hasta la actualidad, aunque antes de los primeros 10 días del traumatismo parece un límite razonable31. El uso de los fibrinolíticos en el hemotórax retenido no ha sido suficientemente estudiado y las ventajas de su utilización no han podido ser contrastadas.

La rotura traumática del conducto torácico es rara. Se ha descrito asociada a fracturas de clavícula, traumatismos esofágicos y de la columna vertebral. Suele resolverse de manera espontánea a las dos o tres semanas del accidente. El tratamiento se basa en el DP y el soporte nutricional con abstención de triglicéridos de cadena larga32. La ligadura del conducto torácico es la solución en casos de falta de respuesta al tratamiento conservador. La pleurodesis con talco es una alternativa en pacientes no candidatos a cirugía2.

Dentro de los traumatismos cardiacos cerrados, la contusión cardiaca es la más frecuente. Se suele originar en el ventrículo derecho, por su proximidad a la caja torácica anterior. Las lesiones valvulares suelen afectar las cuerdas tendinosas y los músculos papilares del aparato subvalvular y es la válvula aórtica la que se lesiona con mayor frecuencia. La rotura cardiaca representa la lesión más grave y puede ser causa de fallecimiento inmediato o provocar un taponamiento cardiaco. La rotura del septo interventricular es menos frecuente y suele permitir su tratamiento hospitalario37.

Las roturas valvulares y las del septo interventricular originan una insuficiencia cardiaca aguda. Las contusiones pueden ser asintomáticas y pasar desapercibidas o presentar un dolor tipo anginoide que empeora con la respiración. Los niveles circulantes de troponina-I y troponina-T tienen una sensibilidad baja, aunque niveles normales en ausencia de alteraciones del electrocardiograma pueden tener un valor predictivo negativo del 100%37,38. El valor de las determinaciones seriadas en la estratificación del riesgo de complicaciones aún no está establecido. No existe un patrón electrocardiográfico específico.

La radiografía simple de tórax puede demostrar un ensanchamiento de la silueta cardiaca y una fractura esternal, imágenes que obligan a descartar una lesión cardiaca. La ecocardiografía-doppler es el procedimiento diagnóstico de elección, fácil de realizar y con una alta rentabilidad39. La ecocardiografía transesofágica es una alternativa válida.

La contusión cardiaca con poca repercusión clínica sólo precisa observación. Si aparecen arritmias, está indicado su tratamiento. Si hay inestabilidad hemodinámica, se debe monitorizar la presión venosa y de la arteria pulmonar y tener un control del gasto cardiaco en la administración de fluidos e inotropos. En algunas circunstancias puede ser necesario un balón de contrapulsación intraórtico. La anticoagulación se reserva para los casos con trombos intraventriculares o si es necesaria la cirugía con circulación extracorpórea.

Las indicaciones de cirugía son el hemopericardio por rotura cardiaca o de una arteria coronaria y las lesiones valvulares graves o fístulas interventriculares que provocan inestabilidad hemodinámica no controlable.

Los traumatismos cardiacos penetrantes por arma blanca son los más frecuentes en nuestro medio. Pueden también ser secundarios a arma de fuego y de tipo iatrógeno (catéteres cardiacos, marcapasos, trócares torácicos, etc). Es más frecuente la afectación ventricular derecha. Los pacientes que no fallecen antes del traslado al hospital, tienen una supervivencia elevada. Las manifestaciones más frecuentes son el taponamiento cardiaco y el shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre37.

La esternotomía media es la vía de acceso estándar al corazón, pero una toracotomía anterolateral submamaria izquierda permite un acceso cómodo y más rápido. Tras la apertura del pericardio, se sutura la herida miocárdica con monofilamento apoyado en un parche de material bioprotésico. La afectación coronaria distal puede resolverse con una ligadura para evitar el sangrado.

Una toracotomía submamaria de emergencia se reserva para los pacientes que presenten signos vitales a su llegada al área de urgencias, con el objetivo de controlar la lesión, realizar las maniobras de resucitación y trasladar al paciente al quirófano. Aun así, la supervivencia es limitada1,37,40.

El taponamiento cardiaco es una situación que suele ocurrir en lesiones por arma blanca que penetran en la cavidad cardiaca, si bien también puede suceder en casos de heridas por arma de fuego y en TT cerrados. La tríada de Beck y el signo de Kussmaul son los datos específicos de la exploración física, pero pueden no estar presentes o ser difíciles de hallar, por lo que hay que atender a datos objetivos que pueden ser determinantes para el diagnóstico (tabla 1)1,40.

La pericardiocentesis está indicada en casos en los que no hay respuesta a las medidas de reanimación y cuando la sospecha de taponamiento cardiaco es alta, siendo una medida transitoria muy efectiva. La realización de una ventana pericárdica subxifoidea es una buena alternativa pero que se debe realizar en quirófano y por un cirujano experto1.

El uso de la dobutamina para el control de la hipotensión y la sobrecarga de volumen sólo debe aplicarse en pacientes hipovolémicos, ya que en el resto puede agravar el taponamiento. La solución definitiva de una herida cardiopericárdica es la intervención quirúrgica a través de toracotomía o esternotomía para la exploración cardiaca. Se debe realizar con carácter inmediato si se confirma por pericardiocentesis o se sospecha fuertemente esta situación41.

Suelen producirse por accidentes de tráfico de alta velocidad, atropellos y caídas de altura. Los mecanismos por los que se producen suelen ser por una desaceleración brusca por fuerzas de cizallamiento y por la compresión contra un punto fijo, sobre todo el ligamento arterioso. En los casos de rotura libre del vaso, se produce una hemorragia masiva que acaba con la vida del paciente en la escena del accidente o durante el traslado. Los casos en los que se puede intervenir son aquellos en los que se ha producido una rotura contenida o mantenida por la adventicia.

Los pacientes que llegan al hospital con uno de estos TT suelen tener un cuadro de hipotensión que puede llegar a ser extrema debido a una gran hemorragia. Pueden hallarse lesiones concomitantes graves como FC de los primeros arcos y fracturas de esternón.

La radiografía simple de tórax tiene un alto valor predictivo negativo en caso de que no se hallen signos radiológicos de rotura aórtica. La TAC lo tiene del 100% y una especificidad del 83-99%42. La aortografía, en la actualidad, sólo se utiliza para la planificación quirúrgica. La ecografía transesofágica tiene utilidad en el diagnóstico a pie de cama. Los hallazgos radiológicos más indicativos de este tipo de lesión vienen recogidos en la tabla 21.

Como medida temporal, se ha descrito la utilización de betabloqueantes de acción corta, a fin de mantener estables las cifras de tensión arterial. Algunos autores prefieren estabilizar al paciente para realizar la intervención de forma programada. El tratamiento clásico es la reparación primaria o la resección de la zona afectada y la interposición de una prótesis sustitutiva, lo que tiene una mortalidad entre el 15 y el 67%. Recientemente se han publicado artículos que hacen mención al tratamiento con prótesis endovasculares. Su utilización parece ser muy efectiva, disminuyendo de forma significativa el riesgo de lesiones isquémicas espinales, sustituyendo con éxito a la cirugía abierta clásica43.

Las lesiones de los grandes vasos supraórticos pueden ser reparadas mediante cirugía convencional utilizando suturas o prótesis sustitutivas. Los traumatismos de las arterias o venas pulmonares principales son, salvo las de localización más anterior, de difícil resolución y a veces requieren la realización de una neumonectomía. Los de los vasos pulmonares periféricos son más fáciles de resolver mediante una toracotomía convencional.

Los traumatismos vasculares venosos (vena cava, ácigos) también requieren una reparación inmediata por su capacidad de provocar un shock hipovolémico rápidamente evolutivo. Los de la vena cava pueden requerir circulación extracorpórea1.

Las laceraciones del diafragma tienen una presentación clínica variable en función del tamaño, origen y localización de la lesión. Son más frecuentes tras los TT penetrantes y en el lado izquierdo26,44,45. Su principal problema es su detección, puesto que pueden pasar desapercibidas al quedar enmascaradas por otras lesiones más graves que requieren atención inmediata. Las roturas más pequeñas, en especial las secundarias a heridas penetrantes y aquellas que afectan al hemidiafragma derecho, son todavía más difíciles de diagnosticar y muchas veces se detectan años después del TT. Debe tenerse un alto grado de sospecha en las heridas penetrantes localizadas por debajo de la mamila y por encima del ombligo45. Dado que la herniación de vísceras abdominales puede estar ausente hasta en la mitad de los casos, la radiografía de tórax puede no ser diagnóstica inicialmente. Sin embargo, una radiografía de tórax en la que no se visualice el diafragma se ha asociado como factor de riesgo independiente para la presencia de una de estas lesiones44. La colocación de un DP puede evidenciar la salida de contenido alimentario o líquido bilioso. En la tabla 3 se resumen los datos clínicos, diagnósticos y el abordaje quirúrgico según la presentación.

Una vez diagnosticadas, las laceraciones diafragmáticas deben repararse. Dado que, en la mayoría de los casos, existen también lesiones en vísceras abdominales, la laparotomía se considera el abordaje indicado en una situación aguda. La toracotomía se reserva para los casos en que existan lesiones tratables en el tórax, como un hemotórax masivo o la sospecha de lesiones cardiacas. También es útil en casos de roturas del hemidiafragma derecho, donde el hígado puede dificultar la reparación por vía abdominal. La videotoracoscopia se ha utilizado para la confirmación diagnóstica en pacientes estables, y en manos experimentadas puede ser también terapéutica45.

En los TT con afectación esofágica son muy raros y la mayoría de las veces son secundarios a lesiones penetrantes, siendo el cuello la zona afectada con mayor frecuencia. Los síntomas suelen ser inespecíficos pasando, en ocasiones, desapercibidos. El dolor, siempre presente, puede no aparecer hasta unas horas después de que se produce la lesión. Otras manifestaciones clínicas como disnea, tos y hematemesis pueden confundirse en el seno de un politraumatismo. La radiografía simple puede ser normal o hallar un enfisema mediastínico y cervical. Una TAC helicoidal es más específica para detectar el enfisema mediastínico y se puede completar con la administración oral de contraste hidrosoluble. El esofagograma es la prueba diagnóstica de elección si hay una alta sospecha de perforación. La endoscopia digestiva sólo está indicada si hay dudas diagnósticas.

El tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas después de la perforación es la mejor opción. En estos casos, la mortalidad media es del 20%, ascendiendo, de lo contrario, a más del 60%. La cirugía consiste en un amplio desbridamiento y el cierre primario en dos capas, mucosa y muscular, cubierto con un injerto bien vascularizado (pleura, músculo intercostal, etc.). El reposo esofágico se consigue con una sonda esofágica aspirativa por encima de la sutura y una sonda percutánea gastro-yeyunal de doble luz para evitar el vómito y el reflujo gástrico y permitir una alimentación enteral por el canal yeyunal.

Las perforaciones más evolucionadas se tratan mediante desbridamiento mediastínico y drenaje o una fistulización dirigida con un tubo en “T” tipo Kehr. Otra posibilidad es realizar una exclusión esofágica mediante grapado autómatico con grapas absorbibles en cuello y cardias para reinstaurar el tránsito a posteriori. En todos los casos debe haber una amplia cobertura antibiótica46.