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Son m&#225;s frecuentes las FC entre el 3&#176; y 9&#176; arco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En las bajas &#40;inferiores al 8&#176; arco costal&#41;&#44; las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen&#46; Las de los tres primeros arcos indican&#44; por lo general&#44; un TT grave con posibilidad de lesiones mediast&#237;nicas&#44; neurol&#243;gicas&#44; vasculares y extrator&#225;cicas asociadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de tres FC&#44; las lesiones extrator&#225;cicas asociadas&#44; la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera significativa&#44; por lo que se ha considerado este n&#250;mero como indicador de ingreso&#46; Todo ello se incrementa en las FC m&#250;ltiples y en las bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#44; por lo que en estos casos es recomendable el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; que demuestren de manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a actuaciones protocolizadas en el &#225;mbito extrahospitalario&#46; La mortalidad puede llegar al 15&#37; en casos de m&#225;s de 6 FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes j&#243;venes predominan los accidentes de tr&#225;fico&#44; laborales y deportivos y en los ancianos las ca&#237;das fortuitas&#44; donde el impacto suele ser m&#225;s moderado&#46; Ello explica que en algunas series se haya descrito una menor mortalidad en este grupo de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis concreto de las FC&#44; la edad parece un factor determinante&#46; Un TT moderado en el anciano puede provocar m&#250;ltiples fracturas&#44; y la comorbilidad se incrementa con la edad&#44; siendo de especial importancia la de origen respiratorio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico radiol&#243;gico de las FC aisladas se realiza con una radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#46; La disponibilidad actual de la TAC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave&#44; habiendo demostrado ser superior en el diagn&#243;stico de lesiones asociadas y en la propia evaluaci&#243;n de las FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alivio del dolor es trascendental&#44; ya que permite una adecuada ventilaci&#243;n&#44; que la tos sea eficaz y se pueda realizar la adecuada fisioterapia respiratoria&#46; El uso intravenoso de antiinflamatorios no esteroideos y opi&#225;ceos es lo m&#225;s extendido&#44; siendo los efectos secundarios su principal inconveniente&#46; Las t&#233;cnicas loco-regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal&#44; la analgesia epidural frente a los opi&#225;ceos &#40;fentanilo&#44; morfina y buprenorfina&#41;&#44; anest&#233;sicos locales &#40;bupivaca&#237;na&#44; ropivaca&#237;na&#41; o una combinaci&#243;n de ambos&#44; el bloqueo tor&#225;cico paravertebral y&#44; con much&#237;sima menor frecuencia&#44; los opiodes intratecales&#46; Para el tratamiento del dolor agudo y cr&#243;nico tambi&#233;n se ha usado la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea&#46; El aspecto m&#225;s controvertido y estudiado es el uso de la analgesia epidural frente a los opi&#225;ceos intravenosos en pacientes con FC m&#250;ltiples&#46; En los ECA publicados en los &#250;ltimos 20 a&#241;os existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el grado de control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la aparici&#243;n de neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la estancia media en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y en el n&#250;mero de d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El &#250;nico beneficio confirmado en un metan&#225;lisis ha sido la disminuci&#243;n de d&#237;as de VM cuando se utilizan anest&#233;sicos locales en vez de opi&#225;ceos por v&#237;a epidural&#46; Tambi&#233;n se ha detectado un aumento significativo de la hipotensi&#243;n sin implicaciones cl&#237;nicas&#46; El uso de la analgesia epidural est&#225; limitado por el alto n&#250;mero de pacientes con lesiones asociadas en otros &#243;rganos&#44; fundamentalmente lesiones del sistema nervioso central y de la columna vertebral&#44; y es probable que esto sea lo que explique el peque&#241;o tama&#241;o muestral que se presenta en los trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una recomendaci&#243;n espec&#237;fica para la elecci&#243;n del m&#233;todo analg&#233;sico es complicado&#46; Probablemente&#44; una analgesia multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la opci&#243;n m&#225;s eficiente&#44; pero hacen falta estudios para valorarla&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fracturas del estern&#243;n y de la esc&#225;pula</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo&#46; Pueden hallarse en el seno de un TT grave por ser huesos que se suelen fracturar por un impacto de alta intensidad&#46; Salvo que exista un importante desplazamiento&#44; no requieren un tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#243;rax inestable &#40;flail chest&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#243;rax inestable es una situaci&#243;n peculiar e infrecuente en la que se han producido FC m&#250;ltiples con dos o m&#225;s focos y&#47;o fracturas que implican a la uni&#243;n condrocostal&#44; que provocan que un fragmento de la pared tor&#225;cica quede aislado del resto&#46; La respiraci&#243;n parad&#243;jica se caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del t&#243;rax&#46; La din&#225;mica normal respiratoria se altera de forma manifiesta&#44; a lo que suelen sumarse lesiones pulmonares importantes&#44; generalmente una contusi&#243;n pulmonar&#44; o mediast&#237;nicas graves&#46; Su presencia es indicadora de un traumatismo de alta energ&#237;a&#44; y en m&#225;s de la mitad de los casos termina en una situaci&#243;n de insuficiencia respiratoria que requiere apoyo ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un porcentaje peque&#241;o de pacientes puede tener un t&#243;rax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y fisioterapia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n disponible sobre este tipo de TT proviene mayormente de estudios retrospectivos observacionales y algunos estudios prospectivos que intentan evaluar distintos tipos de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Se estima que el t&#243;rax inestable sucede entre el 1&#44;5 y el 10&#37; de los TT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con una mortalidad que var&#237;a entre el 12&#44;5 y el 33&#37;&#44; en parte producida por la gravedad de las lesiones concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha observado un incremento en la frecuencia de lesiones asociadas &#40;contusi&#243;n pulmonar&#44; ocupaci&#243;n pleural&#41;&#44; en la incidencia de complicaciones respiratorias y en la estancia media en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es por ello que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; se precisa VM a no ser que no haya lesiones asociadas y el fragmento con respiraci&#243;n parad&#243;jica sea de peque&#241;o tama&#241;o&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos b&#225;sicos del tratamiento son el aporte de ox&#237;geno&#44; la analgesia y una adecuada limpieza del &#225;rbol traqueobronquial&#44; utilizando la broncoscopia&#44; si es preciso&#46; El uso de los m&#233;todos de compresi&#243;n tor&#225;cica no tiene suficiente evidencia cient&#237;fica para avalar su uso y puede agravar la situaci&#243;n de p&#233;rdida de capacidad vital y contribuir a la formaci&#243;n de atelectasias al alterar la mec&#225;nica respiratoria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225;ndar consiste en VM&#44; tambi&#233;n denominada &#8220;fijaci&#243;n interna&#8221;&#46; Con ella se estabiliza la pared tor&#225;cica hasta que se desarrolla una fibrosis perilesional&#44; lo que suele suceder durante las tres primeras semanas tras el TT&#46; En algunos pacientes con t&#243;rax inestable e insuficiencia respiratoria&#44; la VM no invasiva en modo CPAP ha demostrado tener menores complicaciones y mortalidad que la VM convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Hacen falta&#44; no obstante&#44; m&#225;s estudios para establecer una recomendaci&#243;n clara del tipo de pacientes que se beneficiar&#237;an de este tipo de tratamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio inmediato de una intervenci&#243;n de fijaci&#243;n costal quir&#250;rgica&#44; en t&#233;rminos de morbilidad&#44; mortalidad y recuperaci&#243;n funcional es escaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Los pacientes que m&#225;s se benefician de la intervenci&#243;n son aquellos con lesiones anterolaterales y aquellos en los que una intubaci&#243;n prolongada pueda dar lugar a m&#225;s complicaciones&#46; La intervenci&#243;n se recomienda en los casos en los que la &#250;nica causa para mantener la VM sea el t&#243;rax inestable&#44; as&#237; como en aquellos que deben ser intervenidos por otra causa y en los casos de una gran destrucci&#243;n costal&#44; tambi&#233;n denominada &#8220;toracoplastia traum&#225;tica&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos pulmonares</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una <span class="elsevierStyleItalic">laceraci&#243;n pulmonar</span> es una rotura del par&#233;nquima que crea un espacio a&#233;reo con distintos grados de hemorragia y que puede ser &#250;nica o m&#250;ltiple&#46; Es m&#225;s frecuente tras un traumatismo penetrante&#44; aunque en las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado un aumento de los casos en los que ha sido necesario establecer una indicaci&#243;n quir&#250;rgica tras TT cerrados de alta energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las laceraciones se localizan en el tercio externo de la superficie pulmonar&#44; y se resuelven al lograr una correcta expansi&#243;n pulmonar&#46; Las lesiones m&#225;s centrales pueden comprometer vasos y bronquios de mayor calibre o afectar a una amplia zona y constituir un estallido pulmonar&#44; requiriendo entonces una toracotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La sutura simple y la resecci&#243;n at&#237;pica son t&#233;cnicas adecuadas para tratar lesiones perif&#233;ricas&#44; sobre todo las secundarias a heridas por arma blanca&#46; Para las lesiones m&#225;s profundas que comprometen vasos y bronquios de mayor calibre o para las hiliares puede ser necesaria la lobectom&#237;a e incluso la neumonectom&#237;a&#46; La tractotom&#237;a es una t&#233;cnica dise&#241;ada para las lesiones situadas en la profundidad del l&#243;bulo&#44; en base al concepto de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">control del da&#241;o pulmonar&#8221;</span> que permite un acceso r&#225;pido a las causantes de hemorragia o fuga a&#233;rea &#40;tractotom&#237;a diagn&#243;stica&#41;&#46; Si con ello se controlan los da&#241;os&#44; puede evitarse la necesidad de una lobectom&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad operatoria se sit&#250;a entre el 25 y el 30&#37; y se incrementa con la cuant&#237;a del par&#233;nquima resecado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46; Influye mucho la gravedad de las lesiones asociadas&#44; habi&#233;ndose descrito como factores que afectan negativamente a la mortalidad el TT cerrado&#44; un &#237;ndice de severidad alto&#44; la necesidad de laparotom&#237;a concomitante&#44; la necesidad de transfusi&#243;n y el n&#250;mero de unidades transfundidas y par&#225;metros fisiol&#243;gicos como menor tensi&#243;n arterial al ingreso y menor temperatura corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El abordaje m&#225;s utilizado es la toracotom&#237;a anterolateral&#44; ya que permite un acceso r&#225;pido al hilio&#46; Para evitar el paso de sangre al pulm&#243;n sano es &#250;til un bloqueador bronquial colocado a trav&#233;s de un tubo orotraqueal&#46; El control del hilio pulmonar mediante pinzado&#44; incluso manual&#44; puede ser necesario en las laceraciones profundas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado parenquimatoso puede evolucionar hacia la formaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">hematoma pulmonar</span> que no suele interferir en el intercambio gaseoso&#44; pero que puede infectarse&#44; dando lugar a un absceso pulmonar&#46; No se sabe con exactitud la incidencia&#44; porque en muchos casos pasa desapercibido o se desarrolla a partir de focos de contusi&#243;n pulmonar&#46; No suele ser visible en la radiograf&#237;a hasta que han pasado entre 24 y 72 horas del traumatismo&#46; La TAC es m&#225;s precisa en el diagn&#243;stico&#46; La evoluci&#243;n natural del hematoma es hacia la reabsorci&#243;n en 3-4 semanas&#44; pero en algunos casos se produce una encapsulaci&#243;n y fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">contusi&#243;n pulmonar</span> es la lesi&#243;n asociada m&#225;s frecuente en los TT&#44; siendo m&#225;s com&#250;n en los cerrados&#46; Puede presentarse tambi&#233;n de forma aislada&#46; La hemorragia y posterior edema alveolar se reflejan en la existencia de estertores crepitantes en la auscultaci&#243;n&#44; hipoxemia y disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>&#44; lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria&#46; En la TAC aparecen unos infiltrados parcheados que tienden a la coalescencia en los primeros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La mortalidad puede llegar al 24&#37; cuando existen lesiones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aumentado el riesgo de desarrollar un distr&#233;s respiratorio&#46; Todo ello aconseja el ingreso para mantener una adecuada oxigenaci&#243;n&#44; fluidificaci&#243;n de secreciones y ventilaci&#243;n&#44; habi&#233;ndose utilizado incluso la VM no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El uso de antibi&#243;ticos de manera profil&#225;ctica y de corticoides no ha demostrado ninguna eficacia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">S&#237;ndrome de ocupaci&#243;n pleural</span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran cantidad de pacientes que ha sufrido un TT desarrolla un neumot&#243;rax solo o en forma de hemoneumot&#243;rax&#44; pudiendo llegar a representar m&#225;s de un 20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Puede estar presente en la evaluaci&#243;n inicial o desarrollarse con posterioridad&#46; El espectro sintom&#225;tico es amplio seg&#250;n el grado y tolerancia del paciente al colapso pulmonar&#46; El tratamiento del neumot&#243;rax traum&#225;tico es&#44; en principio&#44; el drenaje pleural &#40;DP&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los que suceden en el contexto de un TT moderado&#44; son de peque&#241;o volumen&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica y sin necesidad de VM&#44; existe la posibilidad de mantener al paciente en observaci&#243;n&#46; Esta postura viene apoyada en trabajos en los que se refiri&#243; la necesidad de DP en menos del 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La indicaci&#243;n quir&#250;rgica se limita a la fuga prolongada de aire y al d&#233;ficit de expansi&#243;n pulmonar&#44; lo que puede realizarse mediante videotoracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax a tensi&#243;n se produce por una lesi&#243;n pulmonar con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire en la cavidad pleural sin posibilidad de ser evacuado&#46; Se produce compresi&#243;n mediast&#237;nica y del pulm&#243;n contralateral&#46; Puede ser originado por el propio TT o por la VM&#44; sobre todo si se establece presi&#243;n positiva&#46; El diagn&#243;stico puede establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; taquicardia&#44; hipotensi&#243;n e incluso ingurgitaci&#243;n yugular&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica permite confirmar el cuadro con una simple percusi&#243;n &#40;timp&#225;nica&#41; y auscultaci&#243;n &#40;ausencia de murmullo vesicular&#41;&#46; El tratamiento debe ser inmediato&#44; sin esperar a una comprobaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Se debe colocar un DP o&#44; si no se dispone de &#233;l&#44; una aguja de grueso calibre que permita la descompresi&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax abierto se produce por una soluci&#243;n de continuidad de la pared del t&#243;rax que da lugar al paso de aire al interior para equilibrar la presi&#243;n atmosf&#233;rica si la lesi&#243;n es importante &#40;dos tercios del di&#225;metro de la tr&#225;quea&#41;&#46; La ventilaci&#243;n se afecta de forma grave llegando a la hipoxia e hipercapnia&#46; De forma inicial&#44; debe asegurarse el cierre del defecto&#44; que puede ser provisional con un vendaje oclusivo&#46; Debe tambi&#233;n colocarse un DP&#46; Estas lesiones requieren siempre su reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El neumot&#243;rax puede coexistir con un <span class="elsevierStyleItalic">enfisema subcut&#225;neo&#44;</span> aunque este &#250;ltimo puede presentarse tambi&#233;n de forma aislada&#46; Puede ser secundario a una lesi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; pulmonar o por explosi&#243;n&#46; El enfisema subcut&#225;neo no requiere tratamiento&#44; excepto en casos en los que sea muy importante y progresivo en los que puede colocarse un DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemot&#243;rax</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hemot&#243;rax&#44; aislado o en forma de hemoneumot&#243;rax&#44; es muy frecuente en los TT&#46; Las lesiones del coraz&#243;n&#44; grandes vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemot&#243;rax masivo&#46; El resto suele producir vol&#250;menes de sangre menores o un sangrado continuado en el tiempo&#46; En las series generales su porcentaje no llega al 25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;26</span></a>&#44; aunque puede ser superior si hay m&#225;s de dos FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax es la prueba inicial para el diagn&#243;stico&#44; aunque la exploraci&#243;n f&#237;sica tiene un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La ecograf&#237;a tor&#225;cica&#44; prueba de muy f&#225;cil acceso&#44; puede detectar el hemot&#243;rax con una mayor sensibilidad y especificidad que la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El uso indiscriminado de la TAC en los TT moderados conlleva un incremento en el diagn&#243;stico de hemot&#243;rax oculto&#44; cuyo impacto cl&#237;nico est&#225; a&#250;n por determinar&#46; Sin embargo puede ser importante en la evaluaci&#243;n del hemot&#243;rax retenido o en aquel que aparece de forma tard&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en un 80-90&#37; de los casos el hemot&#243;rax se soluciona con la colocaci&#243;n de un DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; En el resto de los pacientes es necesaria la cirug&#237;a&#46; Las indicaciones de una toracotom&#237;a urgente se basan en el volumen inicial de sangre drenada&#44; en el ritmo del d&#233;bito y en la hemodin&#225;mica del paciente&#46; La mayor&#237;a indica la cirug&#237;a urgente cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1&#46;000-1&#46;500 cc&#44; vol&#250;menes menores que produzcan afectaci&#243;n hemodin&#225;mica o un drenaje continuo mayor de 200-300 cc&#47; hora en las primeras tres o cuatro horas&#46; Se ha descrito un riesgo tres veces mayor de muerte en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1&#46;400 cc frente a otro de 500 cc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La videotoracoscopia puede estar indicada en casos de hemot&#243;rax persistente en pacientes hemodin&#225;micamente estables&#46; Existen algoritmos propuestos que pueden servir como punto de partida para valorar este tipo de situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el diagn&#243;stico&#44; la tolerancia hemodin&#225;mica a la p&#233;rdida sangu&#237;nea y la comorbilidad son tambi&#233;n importantes a la hora de decidir la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de un hemot&#243;rax retenido&#44; la videotoracoscopia realizada de forma precoz puede disminuir los d&#237;as de drenaje&#44; la estancia media y el coste hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a evitar el desarrollo de un empiema pleural &#40;EP&#41;&#44; pero no existe ning&#250;n estudio que eval&#250;e de manera espec&#237;fica este resultado&#46; El momento en el que debe ser realizada la intervenci&#243;n no ha sido aclarado hasta la actualidad&#44; aunque antes de los primeros 10 d&#237;as del traumatismo parece un l&#237;mite razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El uso de los fibrinol&#237;ticos en el hemot&#243;rax retenido no ha sido suficientemente estudiado y las ventajas de su utilizaci&#243;n no han podido ser contrastadas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quilot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura traum&#225;tica del conducto tor&#225;cico es rara&#46; Se ha descrito asociada a fracturas de clav&#237;cula&#44; traumatismos esof&#225;gicos y de la columna vertebral&#46; Suele resolverse de manera espont&#225;nea a las dos o tres semanas del accidente&#46; El tratamiento se basa en el DP y el soporte nutricional con abstenci&#243;n de triglic&#233;ridos de cadena larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La ligadura del conducto tor&#225;cico es la soluci&#243;n en casos de falta de respuesta al tratamiento conservador&#46; La pleurodesis con talco es una alternativa en pacientes no candidatos a cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos de la v&#237;a a&#233;rea</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse lesiones de la v&#237;a a&#233;rea iatrog&#233;nicas&#44; tras una intubaci&#243;n orotraqueal&#44; traqueostom&#237;as o procedimientos endosc&#243;picos&#46; Las de origen traum&#225;tico pueden ocurrir&#44; con mayor frecuencia&#44; tras un TT cerrado con una incidencia que var&#237;a entre el 0&#44;5&#37; y el 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; M&#225;s raros en nuestro medio son los traumatismos por arma blanca o de fuego&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones de origen iatr&#243;geno suelen presentarse en forma de laceraciones de la cara membranosa de la tr&#225;quea cervical&#46; Cuando la causa es un TT&#44; suelen ser roturas cart&#237;laginosas&#44; irregulares o circunferenciales&#46; Son m&#225;s frecuentes las lesiones del bronquio principal derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden dar lugar a una insuficiencia respiratoria refractaria o una dificultad en la oxigenaci&#243;n en pacientes que estaban en VM&#46; Casi siempre hay neumomediastino y enfisema subcut&#225;neo&#46; Es tambi&#233;n frecuente la presencia de neumot&#243;rax&#44; siendo caracter&#237;stica la ausencia de expansi&#243;n pulmonar y fuga a&#233;rea importante despu&#233;s de la colocaci&#243;n de un DP&#46; En las lesiones iatrog&#233;nicas es patognom&#243;nica la imagen de un bal&#243;n del tubo de intubaci&#243;n fuera de los l&#237;mites de la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En algunos pacientes la lesi&#243;n puede pasar inadvertida por los pocos signos y s&#237;ntomas que provoca y producirse una cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n&#46; En estos casos pueden originarse complicaciones obstructivas a medio o largo plazo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagn&#243;stica b&#225;sica es la broncoscopia&#44; que localiza y eval&#250;a la lesi&#243;n y permite guiar la colocaci&#243;n del tubo endotraqueal y asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#46; Esta es la maniobra b&#225;sica en el tratamiento inicial&#44; pudiendo ser necesaria la traqueotom&#237;a en las roturas laringotraqueales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC multicorte tiene valor para descartar y tambi&#233;n para evaluar este tipo de lesiones&#44; sobre todo en casos de presentaci&#243;n tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Est&#225; contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica y sin control de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la cirug&#237;a no debe demorarse&#46; En cualquiera de las modalidades de tratamiento parece razonable utilizar los antibi&#243;ticos de manera profil&#225;ctica para evitar la mediastinitis&#46; El tratamiento m&#233;dico conservador es una alternativa eficaz en algunos casos&#44; sobre todo en las lesiones iatrog&#233;nicas de la membranosa inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los casos secundarios a TT suelen presentarse con s&#237;ntomas mayores que indican la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La cervicotom&#237;a permite reparar las lesiones traqueales altas&#44; mientras que las roturas cercanas a la carina traqueal o de los bronquios principales se abordan con m&#225;s frecuencia por toracotom&#237;a derecha&#46; La sutura primaria de la lesi&#243;n o una anastomosis t&#233;rmino-terminal refrescando los bordes de la rotura suelen ser suficientes&#46; En las roturas aisladas de la v&#237;a a&#233;rea es muy raro que sea necesario resecar par&#233;nquima&#44; salvo en casos de heridas de bala que afecten al hilio pulmonar y tengan afectaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la cirug&#237;a son variables&#44; con una mortalidad que var&#237;a entre el 6 y el 19&#37;&#44; siendo mayor en los TT cerrados y en los que se retrasa la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La estenosis cicatricial se presenta entre el 2-3&#37; de los pacientes operados&#44; pudiendo ser necesaria la aplicaci&#243;n de tratamientos como dilataciones&#44; endopr&#243;tesis&#44; l&#225;ser y la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos mediast&#237;nicos</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos cardiacos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los <span class="elsevierStyleItalic">traumatismos cardiacos cerrados&#44;</span> la contusi&#243;n cardiaca es la m&#225;s frecuente&#46; Se suele originar en el ventr&#237;culo derecho&#44; por su proximidad a la caja tor&#225;cica anterior&#46; Las lesiones valvulares suelen afectar las cuerdas tendinosas y los m&#250;sculos papilares del aparato subvalvular y es la v&#225;lvula a&#243;rtica la que se lesiona con mayor frecuencia&#46; La rotura cardiaca representa la lesi&#243;n m&#225;s grave y puede ser causa de fallecimiento inmediato o provocar un taponamiento cardiaco&#46; La rotura del septo interventricular es menos frecuente y suele permitir su tratamiento hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las roturas valvulares y las del septo interventricular originan una insuficiencia cardiaca aguda&#46; Las contusiones pueden ser asintom&#225;ticas y pasar desapercibidas o presentar un dolor tipo anginoide que empeora con la respiraci&#243;n&#46; Los niveles circulantes de troponina-I y troponina-T tienen una sensibilidad baja&#44; aunque niveles normales en ausencia de alteraciones del electrocardiograma pueden tener un valor predictivo negativo del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; El valor de las determinaciones seriadas en la estratificaci&#243;n del riesgo de complicaciones a&#250;n no est&#225; establecido&#46; No existe un patr&#243;n electrocardiogr&#225;fico espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax puede demostrar un ensanchamiento de la silueta cardiaca y una fractura esternal&#44; im&#225;genes que obligan a descartar una lesi&#243;n cardiaca&#46; La ecocardiograf&#237;a-doppler es el procedimiento diagn&#243;stico de elecci&#243;n&#44; f&#225;cil de realizar y con una alta rentabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica es una alternativa v&#225;lida&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contusi&#243;n cardiaca con poca repercusi&#243;n cl&#237;nica s&#243;lo precisa observaci&#243;n&#46; Si aparecen arritmias&#44; est&#225; indicado su tratamiento&#46; Si hay inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; se debe monitorizar la presi&#243;n venosa y de la arteria pulmonar y tener un control del gasto cardiaco en la administraci&#243;n de fluidos e inotropos&#46; En algunas circunstancias puede ser necesario un bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intra&#243;rtico&#46; La anticoagulaci&#243;n se reserva para los casos con trombos intraventriculares o si es necesaria la cirug&#237;a con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de cirug&#237;a son el hemopericardio por rotura cardiaca o de una arteria coronaria y las lesiones valvulares graves o f&#237;stulas interventriculares que provocan inestabilidad hemodin&#225;mica no controlable&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">traumatismos cardiacos penetrantes</span> por arma blanca son los m&#225;s frecuentes en nuestro medio&#46; Pueden tambi&#233;n ser secundarios a arma de fuego y de tipo iatr&#243;geno &#40;cat&#233;teres cardiacos&#44; marcapasos&#44; tr&#243;cares tor&#225;cicos&#44; etc&#41;&#46; Es m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n ventricular derecha&#46; Los pacientes que no fallecen antes del traslado al hospital&#44; tienen una supervivencia elevada&#46; Las manifestaciones m&#225;s frecuentes son el taponamiento cardiaco y el shock hipovol&#233;mico por p&#233;rdida masiva de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esternotom&#237;a media es la v&#237;a de acceso est&#225;ndar al coraz&#243;n&#44; pero una toracotom&#237;a anterolateral submamaria izquierda permite un acceso c&#243;modo y m&#225;s r&#225;pido&#46; Tras la apertura del pericardio&#44; se sutura la herida mioc&#225;rdica con monofilamento apoyado en un parche de material bioprot&#233;sico&#46; La afectaci&#243;n coronaria distal puede resolverse con una ligadura para evitar el sangrado&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una toracotom&#237;a submamaria de emergencia se reserva para los pacientes que presenten signos vitales a su llegada al &#225;rea de urgencias&#44; con el objetivo de controlar la lesi&#243;n&#44; realizar las maniobras de resucitaci&#243;n y trasladar al paciente al quir&#243;fano&#46; Aun as&#237;&#44; la supervivencia es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;37&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">taponamiento cardiaco</span> es una situaci&#243;n que suele ocurrir en lesiones por arma blanca que penetran en la cavidad cardiaca&#44; si bien tambi&#233;n puede suceder en casos de heridas por arma de fuego y en TT cerrados&#46; La tr&#237;ada de Beck y el signo de Kussmaul son los datos espec&#237;ficos de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pero pueden no estar presentes o ser dif&#237;ciles de hallar&#44; por lo que hay que atender a datos objetivos que pueden ser determinantes para el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pericardiocentesis est&#225; indicada en casos en los que no hay respuesta a las medidas de reanimaci&#243;n y cuando la sospecha de taponamiento cardiaco es alta&#44; siendo una medida transitoria muy efectiva&#46; La realizaci&#243;n de una ventana peric&#225;rdica subxifoidea es una buena alternativa pero que se debe realizar en quir&#243;fano y por un cirujano experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la dobutamina para el control de la hipotensi&#243;n y la sobrecarga de volumen s&#243;lo debe aplicarse en pacientes hipovol&#233;micos&#44; ya que en el resto puede agravar el taponamiento&#46; La soluci&#243;n definitiva de una herida cardioperic&#225;rdica es la intervenci&#243;n quir&#250;rgica a trav&#233;s de toracotom&#237;a o esternotom&#237;a para la exploraci&#243;n cardiaca&#46; Se debe realizar con car&#225;cter inmediato si se confirma por pericardiocentesis o se sospecha fuertemente esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos de los grandes vasos mediast&#237;nicos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen producirse por accidentes de tr&#225;fico de alta velocidad&#44; atropellos y ca&#237;das de altura&#46; Los mecanismos por los que se producen suelen ser por una desaceleraci&#243;n brusca por fuerzas de cizallamiento y por la compresi&#243;n contra un punto fijo&#44; sobre todo el ligamento arterioso&#46; En los casos de rotura libre del vaso&#44; se produce una hemorragia masiva que acaba con la vida del paciente en la escena del accidente o durante el traslado&#46; Los casos en los que se puede intervenir son aquellos en los que se ha producido una rotura contenida o mantenida por la adventicia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que llegan al hospital con uno de estos TT suelen tener un cuadro de hipotensi&#243;n que puede llegar a ser extrema debido a una gran hemorragia&#46; Pueden hallarse lesiones concomitantes graves como FC de los primeros arcos y fracturas de estern&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax tiene un alto valor predictivo negativo en caso de que no se hallen signos radiol&#243;gicos de rotura a&#243;rtica&#46; La TAC lo tiene del 100&#37; y una especificidad del 83-99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La aortograf&#237;a&#44; en la actualidad&#44; s&#243;lo se utiliza para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La ecograf&#237;a transesof&#225;gica tiene utilidad en el diagn&#243;stico a pie de cama&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos m&#225;s indicativos de este tipo de lesi&#243;n vienen recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida temporal&#44; se ha descrito la utilizaci&#243;n de betabloqueantes de acci&#243;n corta&#44; a fin de mantener estables las cifras de tensi&#243;n arterial&#46; Algunos autores prefieren estabilizar al paciente para realizar la intervenci&#243;n de forma programada&#46; El tratamiento cl&#225;sico es la reparaci&#243;n primaria o la resecci&#243;n de la zona afectada y la interposici&#243;n de una pr&#243;tesis sustitutiva&#44; lo que tiene una mortalidad entre el 15 y el 67&#37;&#46; Recientemente se han publicado art&#237;culos que hacen menci&#243;n al tratamiento con pr&#243;tesis endovasculares&#46; Su utilizaci&#243;n parece ser muy efectiva&#44; disminuyendo de forma significativa el riesgo de lesiones isqu&#233;micas espinales&#44; sustituyendo con &#233;xito a la cirug&#237;a abierta cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de los grandes vasos supra&#243;rticos pueden ser reparadas mediante cirug&#237;a convencional utilizando suturas o pr&#243;tesis sustitutivas&#46; Los traumatismos de las arterias o venas pulmonares principales son&#44; salvo las de localizaci&#243;n m&#225;s anterior&#44; de dif&#237;cil resoluci&#243;n y a veces requieren la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a&#46; Los de los vasos pulmonares perif&#233;ricos son m&#225;s f&#225;ciles de resolver mediante una toracotom&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traumatismos vasculares venosos &#40;vena cava&#44; &#225;cigos&#41; tambi&#233;n requieren una reparaci&#243;n inmediata por su capacidad de provocar un shock hipovol&#233;mico r&#225;pidamente evolutivo&#46; Los de la vena cava pueden requerir circulaci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos diafragm&#225;ticos</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las laceraciones del diafragma tienen una presentaci&#243;n cl&#237;nica variable en funci&#243;n del tama&#241;o&#44; origen y localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Son m&#225;s frecuentes tras los TT penetrantes y en el lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Su principal problema es su detecci&#243;n&#44; puesto que pueden pasar desapercibidas al quedar enmascaradas por otras lesiones m&#225;s graves que requieren atenci&#243;n inmediata&#46; Las roturas m&#225;s peque&#241;as&#44; en especial las secundarias a heridas penetrantes y aquellas que afectan al hemidiafragma derecho&#44; son todav&#237;a m&#225;s dif&#237;ciles de diagnosticar y muchas veces se detectan a&#241;os despu&#233;s del TT&#46; Debe tenerse un alto grado de sospecha en las heridas penetrantes localizadas por debajo de la mamila y por encima del ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Dado que la herniaci&#243;n de v&#237;sceras abdominales puede estar ausente hasta en la mitad de los casos&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede no ser diagn&#243;stica inicialmente&#46; Sin embargo&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax en la que no se visualice el diafragma se ha asociado como factor de riesgo independiente para la presencia de una de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La colocaci&#243;n de un DP puede evidenciar la salida de contenido alimentario o l&#237;quido bilioso&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los datos cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y el abordaje quir&#250;rgico seg&#250;n la presentaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticadas&#44; las laceraciones diafragm&#225;ticas deben repararse&#46; Dado que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; existen tambi&#233;n lesiones en v&#237;sceras abdominales&#44; la laparotom&#237;a se considera el abordaje indicado en una situaci&#243;n aguda&#46; La toracotom&#237;a se reserva para los casos en que existan lesiones tratables en el t&#243;rax&#44; como un hemot&#243;rax masivo o la sospecha de lesiones cardiacas&#46; Tambi&#233;n es &#250;til en casos de roturas del hemidiafragma derecho&#44; donde el h&#237;gado puede dificultar la reparaci&#243;n por v&#237;a abdominal&#46; La videotoracoscopia se ha utilizado para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica en pacientes estables&#44; y en manos experimentadas puede ser tambi&#233;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos esof&#225;gicos</span></span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los TT con afectaci&#243;n esof&#225;gica son muy raros y la mayor&#237;a de las veces son secundarios a lesiones penetrantes&#44; siendo el cuello la zona afectada con mayor frecuencia&#46; Los s&#237;ntomas suelen ser inespec&#237;ficos pasando&#44; en ocasiones&#44; desapercibidos&#46; El dolor&#44; siempre presente&#44; puede no aparecer hasta unas horas despu&#233;s de que se produce la lesi&#243;n&#46; Otras manifestaciones cl&#237;nicas como disnea&#44; tos y hematemesis pueden confundirse en el seno de un politraumatismo&#46; La radiograf&#237;a simple puede ser normal o hallar un enfisema mediast&#237;nico y cervical&#46; Una TAC helicoidal es m&#225;s espec&#237;fica para detectar el enfisema mediast&#237;nico y se puede completar con la administraci&#243;n oral de contraste hidrosoluble&#46; El esofagograma es la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n si hay una alta sospecha de perforaci&#243;n&#46; La endoscopia digestiva s&#243;lo est&#225; indicada si hay dudas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico dentro de las primeras 24 horas despu&#233;s de la perforaci&#243;n es la mejor opci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la mortalidad media es del 20&#37;&#44; ascendiendo&#44; de lo contrario&#44; a m&#225;s del 60&#37;&#46; La cirug&#237;a consiste en un amplio desbridamiento y el cierre primario en dos capas&#44; mucosa y muscular&#44; cubierto con un injerto bien vascularizado &#40;pleura&#44; m&#250;sculo intercostal&#44; etc&#46;&#41;&#46; El reposo esof&#225;gico se consigue con una sonda esof&#225;gica aspirativa por encima de la sutura y una sonda percut&#225;nea gastro-yeyunal de doble luz para evitar el v&#243;mito y el reflujo g&#225;strico y permitir una alimentaci&#243;n enteral por el canal yeyunal&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las perforaciones m&#225;s evolucionadas se tratan mediante desbridamiento mediast&#237;nico y drenaje o una fistulizaci&#243;n dirigida con un tubo en &#8220;T&#8221; tipo Kehr&#46; Otra posibilidad es realizar una exclusi&#243;n esof&#225;gica mediante grapado aut&#243;matico con grapas absorbibles en cuello y cardias para reinstaurar el tr&#225;nsito a posteriori&#46; En todos los casos debe haber una amplia cobertura antibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Cuerpos extra&#241;os intrator&#225;cicos secundarios a traumatismos</span></span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento pueden presentarse cuerpos extra&#241;os impactados en el t&#243;rax secundarios al TT&#46; Si son de gran tama&#241;o y si el paciente se halla en situaci&#243;n de inestabilidad&#44; deben ser extra&#237;dos mediante toracotom&#237;a&#46; Si el cuerpo extra&#241;o se halla enclavado en alguna de las partes del t&#243;rax y ha pasado el momento agudo&#44; su extracci&#243;n depende de varios factores&#46; Si son de gran tama&#241;o&#44; se hallan localizados cerca de estructuras vitales y ocasionan s&#237;ntomas es preferible extraerlos mediante toracotom&#237;a&#46; Tambi&#233;n debe realizarse esta intervenci&#243;n si se hallan en situaci&#243;n intravascular por la posibilidad de migraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos tor&#225;cicos graves</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sistem&#225;tica ATLS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es referente principal en la valoraci&#243;n y tratamiento de los politraumatismos&#46; En su protocolo se debe realizar una revisi&#243;n primaria&#44; una resucitaci&#243;n de las funciones vitales&#44; una revisi&#243;n secundaria y establecer los cuidados definitivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n primaria debe iniciarse con un <span class="elsevierStyleItalic">control de la v&#237;a a&#233;rea</span>&#44; estableciendo la existencia de lesiones y obstrucci&#243;n de la misma por cuerpos extra&#241;os&#46; Debe examinarse la orofaringe y comprobar la existencia o no de lesiones lar&#237;ngeas&#46; En el reconocimiento de este tipo de lesiones es importante la comprobaci&#243;n de la voz&#44; su calidad y valorar la presencia de estridor&#46; En los traumatismos cervicotor&#225;cicos debe examinarse cuidadosamente el cuello y la articulaci&#243;n esternoclavicular&#44; dado que una luxaci&#243;n posterior de la misma puede obstruir la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra parte b&#225;sica de la revisi&#243;n primaria es la <span class="elsevierStyleItalic">evaluaci&#243;n de la respiraci&#243;n</span> que debe hacerse explorando al paciente &#40;movimientos respiratorios&#44; frecuencia respiratoria&#44; ritmo&#44; presencia de cianosis&#41; para descartar una situaci&#243;n de hipoxia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">control de la circulaci&#243;n</span> se establece&#44; de forma inicial&#44; con la medici&#243;n del pulso &#40;frecuencia y regularidad&#41; y la inspecci&#243;n de la circulaci&#243;n perif&#233;rica &#40;coloraci&#243;n cut&#225;nea y temperatura&#41;&#46; Es importante explorar las venas del cuello para ver si est&#225;n o no distendidas &#40;si existe hipovolemia y taponamiento cardiaco o neumot&#243;rax a tensi&#243;n pueden no estar distendidas&#41;&#46; Debe realizarse la medici&#243;n de la presi&#243;n sangu&#237;nea y la del pulso mediante la monitorizaci&#243;n correspondiente&#46; Los traumatismos por desaceleraci&#243;n s&#250;bita y los centrotor&#225;cicos pueden dar lugar a lesiones mioc&#225;rdicas que originen arritmias&#44; sobre todo si existe acidosis e hipoxia&#46; Las contracciones ventriculares prematuras y la actividad el&#233;ctrica sin pulso o disociaci&#243;n electromec&#225;nica &#40;ritmo en electrocardiograma pero con ausencia de pulso&#41; pueden hallarse en el taponamiento cardiaco&#44; un neumot&#243;rax hipertensivo&#44; shock hipovol&#233;mico e incluso en una rotura cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones evolutivas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una extensa variedad de complicaciones asociadas a los TT&#44; la insuficiencia respiratoria&#44; la neumon&#237;a&#44; el distr&#233;s respiratorio y la infecci&#243;n pleural son los m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Las mismas est&#225;n relacionadas directamente con la severidad del traumatismo y la comorbilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica obliga&#44; a veces&#44; a ingresos en UCI y a VM durante largos periodos&#44; increment&#225;ndose el riesgo de neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EP puede complicar un hemot&#243;rax&#44; producirse por contaminaci&#243;n bacteriana de un DP o por una infecci&#243;n pulmonar asociada&#46; Su tratamiento es el DP y&#44; en caso de persistencia y loculaci&#243;n&#44; puede ser necesario colocar otro e incluso instilar sustancias fibrinol&#237;ticas o realizar una videotoracoscopia o toracotom&#237;a y decorticaci&#243;n pleuropulmonar&#46; La prevenci&#243;n se realiza con una adecuada cobertura antis&#233;ptica en el momento de colocar el DP y la administraci&#243;n profil&#225;ctica de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito arritmias y defectos de la conducci&#243;n cardiaca inmediatamente o tiempo despu&#233;s de un TT cerrado&#46; La fibrilaci&#243;n y el fl&#250;ter auricular son las m&#225;s habituales&#44; describi&#233;ndose tambi&#233;n taquicardias y bradicardias&#46; Estas arritmias pueden requerir un tratamiento antiarr&#237;tmico prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La pericarditis es m&#225;s frecuente en las heridas cardiacas&#44; siendo excepcional la forma purulenta&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Secuelas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuelas son consecuencias tard&#237;as e instauradas de un TT&#46; El fibrot&#243;rax secundario a un hemot&#243;rax o a un EP puede producir el atrapamiento del pulm&#243;n y la retracci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#46; La decorticaci&#243;n est&#225; indicada en pacientes j&#243;venes con disminuci&#243;n de la capacidad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos pacientes con fracturas esternales en los que el tratamiento conservador con analgesia y reposo no consigue consolidar el foco de fractura&#44; acompa&#241;&#225;ndose de dolor e inestabilidad&#44; por lo que resulta necesaria la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para su estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor residual&#44; muchas veces como consecuencia de unas FC&#44; es una secuela frecuente que puede ocasionar un gran disconfort y la necesidad de tratamiento en unidades especializadas en dolor cr&#243;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fracturas costales</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax debe realizarse&#44; de forma rutinaria&#44; para confirmar la sospecha cl&#237;nica&#46; En el caso de FC m&#250;ltiples y en TT de elevada energ&#237;a&#44; el uso de la TAC est&#225; justificado para determinar la presencia y gravedad de lesiones asociadas &#40;GR2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda ingreso hospitalario si se fracturan tres o m&#225;s arcos costales&#44; en el caso de fractura del primero o segundo arco costal&#44; si hay lesiones y complicaciones asociadas graves y en casos de comorbilidad importante&#44; especialmente en pacientes ancianos &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la vigilancia en UCI de pacientes con FC m&#250;ltiples y comorbilidad grave &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de FC de los dos primeros arcos se requiere la exploraci&#243;n f&#237;sica y los estudios que descarten lesiones vasculares o nerviosas asociadas &#40;GR4&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia epidural es superior a la infusi&#243;n intravenosa de opi&#225;ceos en el control del dolor en los pacientes con FC m&#250;ltiples o bilaterales &#40;GR5&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una pauta de fisioterapia respiratoria para todos los pacientes con FC &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las FC bajas debe descartarse la presencia de lesiones abdominales &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#243;rax inestable &#40;flail chest&#41;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizaci&#243;n&#44; estudios radiol&#243;gicos y control de la gasometr&#237;a arterial en los pacientes con t&#243;rax inestable que no precisan intubaci&#243;n inmediata &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VM no invasiva es una alternativa a la intubaci&#243;n en los pacientes con t&#243;rax inestable que desarrollan insuficiencia respiratoria y no tienen lesiones pulmonares o en otros &#243;rganos que indiquen una intubaci&#243;n orotraqueal y VM &#40;GR5&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; s&#243;lo se recomienda la fijaci&#243;n quir&#250;rgica en casos en los que la &#250;nica causa de mantenimiento de la VM sea el t&#243;rax inestable&#44; cuando hay que realizar una toracotom&#237;a por otras causas o cuando existe una toracoplastia traum&#225;tica &#40;GR3&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones pulmonares traum&#225;ticas</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el ingreso hospitalario de todos los pacientes afectos de una contusi&#243;n pulmonar y su tratamiento con medidas generales&#44; restricci&#243;n h&#237;drica y fisioterapia respiratoria &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura simple es la mejor opci&#243;n quir&#250;rgica en las laceraciones pulmonares&#44; procurando evitar las resecciones mayores&#44; salvo en casos de estallido pulmonar masivo &#40;GR4&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del hematoma pulmonar no complicado es la observaci&#243;n &#40;GR4&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax traum&#225;tico se trata&#44; salvo en casos de neumot&#243;rax m&#237;nimos&#44; con DP&#46; Los casos de neumot&#243;rax a tensi&#243;n y neumot&#243;rax abierto constituyen urgencias quir&#250;rgicas inmediatas &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica del neumot&#243;rax traum&#225;tico simple se limita a los casos de fugas a&#233;reas mantenidas y cuando hay falta de expansi&#243;n pulmonar &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda cirug&#237;a urgente tras una valoraci&#243;n que incluya la edad&#44; comorbilidad y alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; considerando que es un hemot&#243;rax con posible indicaci&#243;n quir&#250;rgica en los siguientes casos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en shock hipovol&#233;mico o con inestabilidad hemodin&#225;mica y sospecha de una lesi&#243;n intrator&#225;cica grave &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado persistente tras un volumen inicial de sangre drenado de 1&#46;000 cc &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado mayor de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h en las tres primeras horas &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de lesi&#243;n intrator&#225;cica grave &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La videotoracoscopia debe reservarse para pacientes con hemot&#243;rax persistente con estabilidad hemodin&#225;mica &#40;GR4&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La videotoracoscopia est&#225; indicada en casos de hemot&#243;rax retenido&#44; sobre todo si han fracasado el DP y la fibrinolisis endopleural &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Roturas de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha o diagn&#243;stico de rotura traqueobronquial&#44; la prioridad es asegurar la v&#237;a a&#233;rea y la oxigenaci&#243;n del paciente &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bases del diagn&#243;stico deben ser la exploraci&#243;n f&#237;sica y la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; reservando la TAC para lesiones dudosas de evoluci&#243;n t&#243;rpida &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de enfisema subcut&#225;neo importante&#44; insuficiencia respiratoria y neumot&#243;rax tratado con DP en el que hay ausencia de expansi&#243;n pulmonar&#44; hay que descartar de forma inmediata una rotura de la v&#237;a a&#233;rea principal &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de rotura traqueobronquial&#44; debe realizarse una broncoscopia&#46; Los pacientes con rotura confirmada de la v&#237;a a&#233;rea e insuficiencia respiratoria deben ser tratados quir&#250;rgicamente lo antes posible &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conservador puede ser una alternativa en peque&#241;as lesiones&#44; generalmente iatrog&#233;nicas que no tengan repercusi&#243;n cl&#237;nica ni lesiones asociadas de otros &#243;rganos intrator&#225;cicos &#40;GR4&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos cardiacos y de los grandes vasos mediast&#237;nicos</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contusi&#243;n mioc&#225;rdica se diagnostica correctamente mediante la determinaci&#243;n de las enzimas CK-MB y la troponina I&#46; Salvo complicaciones&#44; no requiere tratamiento espec&#237;fico &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El taponamiento cardiaco secundario a una herida por arma blanca se debe intervenir como una urgencia inmediata&#46; La pericardiocentesis s&#243;lo debe realizarse como medida transitoria a la espera de la cirug&#237;a &#40;GR6&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las roturas de la aorta tor&#225;cica descendente pueden ser tratadas mediante endopr&#243;tesis vasculares que presentan menor posibilidad de lesiones isqu&#233;micas medulares &#40;GR3&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones evolutivas y secuelas</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda cobertura antis&#233;ptica en el momento de colocar un DP&#44; as&#237; como la administraci&#243;n profil&#225;ctica de antibi&#243;ticos para prevenir la formaci&#243;n de EP &#40;GR2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decorticaci&#243;n pleural est&#225; indicada en pacientes j&#243;venes con disminuci&#243;n de la capacidad respiratoria a consecuencia de un fibrot&#243;rax postraum&#225;tico &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fracturas esternales no consolidadas que se acompa&#241;an de dolor e inestabilidad est&#225; indicado el tratamiento quir&#250;rgico &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el tratamiento en unidades especializadas en dolor cr&#243;nico en aquellos pacientes con dolor residual por TT &#40;GR4&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Signo de Kussmaul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;ausencia de hipotensi&#243;n y neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Electrocardiograma &#40;alternancia el&#233;ctrica&#44; sobre todo si se combina la onda &#8220;P&#8221; y &#8220;QRS&#8221;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ecocardiograma &#40;derrame peric&#225;rdico&#44; colapso de la pared ventricular derecha&#44; colapso de la aur&#237;cula izquierda&#44; signo muy espec&#237;fico de taponamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio Doppler &#40;alteraci&#243;n de la onda &#8220;E&#8221; de flujo transmitral&#44; 25&#37; menor en la inspiraci&#243;n respecto a la espiraci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensanchamiento mediast&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obliteraci&#243;n del bot&#243;n a&#243;rtico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desviaci&#243;n de la tr&#225;quea hacia la derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obliteraci&#243;n de la ventana aortopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Depresi&#243;n del bronquio principal izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desviaci&#243;n del es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensanchamiento de la franja paratraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensanchamiento de las interfases paravertebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de un &#8220;casquete&#8221; apical pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemot&#243;rax izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracturas de 1&#170; y 2&#170; costilla y de la esc&#225;pula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aguda</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cr&#243;nica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea Dolor tor&#225;cico Epigastralgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Omalgia RHA en t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epigastralgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> N&#225;useas&#47;v&#243;mitos Incarceraci&#243;n g&#225;strica Disfagia Regurgitaci&#243;n Abdomen no distendido RHA Obstrucci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Omalgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rx t&#243;rax <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> Disminuci&#243;n volumen pulmonar Elevaci&#243;n del hemidiafragma derecho Derrame pleural de disposici&#243;n at&#237;pica Nivel hidroa&#233;reo Interposici&#243;n colon TAC Toracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> Laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rx t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> Contraste baritado Resonancia magn&#233;tica&#47; TAC multicorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laparotom&#237;a Toracotom&#237;a derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toracotom&#237;a Toracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> Laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Revisi&#243;n primaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la respiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax a tensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax abierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#243;rax inestable &#40;flail chest&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemot&#243;rax masivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Valorar toracotom&#237;a de emergencias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemot&#243;rax masivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taponamiento cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Revisi&#243;n secundaria &#40;lesiones tor&#225;cicas que ponen en peligro la vida&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contusi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones traqueobronquiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones cardiacas cerradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ruptura traum&#225;tica de la aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones traum&#225;ticas del diafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones que atraviesan el mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Implicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicarse en la mayor&#237;a de los pacientes en la mayor&#237;a de las circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicarse en la mayor&#237;a de los pacientes en la mayor&#237;a de las circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de EO o ECR con defectos mayores importantes o evidencia indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones cl&#237;nicas no sistem&#225;ticas o evidencia muy indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga de evidencia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede diferir dependiendo de las circunstancias o de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras alternativas pueden ser mejores para algunos pacientes en ciertas circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> Calidad de evidencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de EO o ECR con defectos mayores importantes o evidencia indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras alternativas pueden ser igualmente razonables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> Calidad de evidencia muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones cl&#237;nicas no sistem&#225;ticas o evidencia muy indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras alternativas pueden ser igualmente razonables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Normativa SEPAR
Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Thoracic Traumatism
Jorge Freixinet Gilarta,
Corresponding author
jfregil@gobiernodecanarias.org

Autor para correspondencia.
, Helena Hernández Rodríguezb, Primitivo Martínez Vallinac, Ramón Moreno Balsalobred, Pedro Rodríguez Suáreza
a Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, España
c Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
d Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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Un bajo porcentaje de casos requieren una toracotom&#237;a&#44; cifra que no suele exceder del 10-20&#37; de todos los TT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos tor&#225;cicos seg&#250;n la afectaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos de la pared tor&#225;cica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fracturas costales</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas costales &#40;FC&#41; son la lesi&#243;n m&#225;s frecuente tras un TT y se consideran un indicador importante de la severidad del mismo&#44; ya que reflejan una gran cantidad de energ&#237;a absorbida por la pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Son m&#225;s frecuentes las FC entre el 3&#176; y 9&#176; arco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En las bajas &#40;inferiores al 8&#176; arco costal&#41;&#44; las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen&#46; Las de los tres primeros arcos indican&#44; por lo general&#44; un TT grave con posibilidad de lesiones mediast&#237;nicas&#44; neurol&#243;gicas&#44; vasculares y extrator&#225;cicas asociadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de tres FC&#44; las lesiones extrator&#225;cicas asociadas&#44; la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera significativa&#44; por lo que se ha considerado este n&#250;mero como indicador de ingreso&#46; Todo ello se incrementa en las FC m&#250;ltiples y en las bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#44; por lo que en estos casos es recomendable el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; que demuestren de manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a actuaciones protocolizadas en el &#225;mbito extrahospitalario&#46; La mortalidad puede llegar al 15&#37; en casos de m&#225;s de 6 FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes j&#243;venes predominan los accidentes de tr&#225;fico&#44; laborales y deportivos y en los ancianos las ca&#237;das fortuitas&#44; donde el impacto suele ser m&#225;s moderado&#46; Ello explica que en algunas series se haya descrito una menor mortalidad en este grupo de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis concreto de las FC&#44; la edad parece un factor determinante&#46; Un TT moderado en el anciano puede provocar m&#250;ltiples fracturas&#44; y la comorbilidad se incrementa con la edad&#44; siendo de especial importancia la de origen respiratorio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico radiol&#243;gico de las FC aisladas se realiza con una radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#46; La disponibilidad actual de la TAC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave&#44; habiendo demostrado ser superior en el diagn&#243;stico de lesiones asociadas y en la propia evaluaci&#243;n de las FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alivio del dolor es trascendental&#44; ya que permite una adecuada ventilaci&#243;n&#44; que la tos sea eficaz y se pueda realizar la adecuada fisioterapia respiratoria&#46; El uso intravenoso de antiinflamatorios no esteroideos y opi&#225;ceos es lo m&#225;s extendido&#44; siendo los efectos secundarios su principal inconveniente&#46; Las t&#233;cnicas loco-regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal&#44; la analgesia epidural frente a los opi&#225;ceos &#40;fentanilo&#44; morfina y buprenorfina&#41;&#44; anest&#233;sicos locales &#40;bupivaca&#237;na&#44; ropivaca&#237;na&#41; o una combinaci&#243;n de ambos&#44; el bloqueo tor&#225;cico paravertebral y&#44; con much&#237;sima menor frecuencia&#44; los opiodes intratecales&#46; Para el tratamiento del dolor agudo y cr&#243;nico tambi&#233;n se ha usado la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea&#46; El aspecto m&#225;s controvertido y estudiado es el uso de la analgesia epidural frente a los opi&#225;ceos intravenosos en pacientes con FC m&#250;ltiples&#46; En los ECA publicados en los &#250;ltimos 20 a&#241;os existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el grado de control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la aparici&#243;n de neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la estancia media en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y en el n&#250;mero de d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El &#250;nico beneficio confirmado en un metan&#225;lisis ha sido la disminuci&#243;n de d&#237;as de VM cuando se utilizan anest&#233;sicos locales en vez de opi&#225;ceos por v&#237;a epidural&#46; Tambi&#233;n se ha detectado un aumento significativo de la hipotensi&#243;n sin implicaciones cl&#237;nicas&#46; El uso de la analgesia epidural est&#225; limitado por el alto n&#250;mero de pacientes con lesiones asociadas en otros &#243;rganos&#44; fundamentalmente lesiones del sistema nervioso central y de la columna vertebral&#44; y es probable que esto sea lo que explique el peque&#241;o tama&#241;o muestral que se presenta en los trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una recomendaci&#243;n espec&#237;fica para la elecci&#243;n del m&#233;todo analg&#233;sico es complicado&#46; Probablemente&#44; una analgesia multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la opci&#243;n m&#225;s eficiente&#44; pero hacen falta estudios para valorarla&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fracturas del estern&#243;n y de la esc&#225;pula</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo&#46; Pueden hallarse en el seno de un TT grave por ser huesos que se suelen fracturar por un impacto de alta intensidad&#46; Salvo que exista un importante desplazamiento&#44; no requieren un tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#243;rax inestable &#40;flail chest&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#243;rax inestable es una situaci&#243;n peculiar e infrecuente en la que se han producido FC m&#250;ltiples con dos o m&#225;s focos y&#47;o fracturas que implican a la uni&#243;n condrocostal&#44; que provocan que un fragmento de la pared tor&#225;cica quede aislado del resto&#46; La respiraci&#243;n parad&#243;jica se caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del t&#243;rax&#46; La din&#225;mica normal respiratoria se altera de forma manifiesta&#44; a lo que suelen sumarse lesiones pulmonares importantes&#44; generalmente una contusi&#243;n pulmonar&#44; o mediast&#237;nicas graves&#46; Su presencia es indicadora de un traumatismo de alta energ&#237;a&#44; y en m&#225;s de la mitad de los casos termina en una situaci&#243;n de insuficiencia respiratoria que requiere apoyo ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un porcentaje peque&#241;o de pacientes puede tener un t&#243;rax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y fisioterapia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n disponible sobre este tipo de TT proviene mayormente de estudios retrospectivos observacionales y algunos estudios prospectivos que intentan evaluar distintos tipos de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Se estima que el t&#243;rax inestable sucede entre el 1&#44;5 y el 10&#37; de los TT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con una mortalidad que var&#237;a entre el 12&#44;5 y el 33&#37;&#44; en parte producida por la gravedad de las lesiones concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha observado un incremento en la frecuencia de lesiones asociadas &#40;contusi&#243;n pulmonar&#44; ocupaci&#243;n pleural&#41;&#44; en la incidencia de complicaciones respiratorias y en la estancia media en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es por ello que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; se precisa VM a no ser que no haya lesiones asociadas y el fragmento con respiraci&#243;n parad&#243;jica sea de peque&#241;o tama&#241;o&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos b&#225;sicos del tratamiento son el aporte de ox&#237;geno&#44; la analgesia y una adecuada limpieza del &#225;rbol traqueobronquial&#44; utilizando la broncoscopia&#44; si es preciso&#46; El uso de los m&#233;todos de compresi&#243;n tor&#225;cica no tiene suficiente evidencia cient&#237;fica para avalar su uso y puede agravar la situaci&#243;n de p&#233;rdida de capacidad vital y contribuir a la formaci&#243;n de atelectasias al alterar la mec&#225;nica respiratoria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225;ndar consiste en VM&#44; tambi&#233;n denominada &#8220;fijaci&#243;n interna&#8221;&#46; Con ella se estabiliza la pared tor&#225;cica hasta que se desarrolla una fibrosis perilesional&#44; lo que suele suceder durante las tres primeras semanas tras el TT&#46; En algunos pacientes con t&#243;rax inestable e insuficiencia respiratoria&#44; la VM no invasiva en modo CPAP ha demostrado tener menores complicaciones y mortalidad que la VM convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Hacen falta&#44; no obstante&#44; m&#225;s estudios para establecer una recomendaci&#243;n clara del tipo de pacientes que se beneficiar&#237;an de este tipo de tratamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio inmediato de una intervenci&#243;n de fijaci&#243;n costal quir&#250;rgica&#44; en t&#233;rminos de morbilidad&#44; mortalidad y recuperaci&#243;n funcional es escaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Los pacientes que m&#225;s se benefician de la intervenci&#243;n son aquellos con lesiones anterolaterales y aquellos en los que una intubaci&#243;n prolongada pueda dar lugar a m&#225;s complicaciones&#46; La intervenci&#243;n se recomienda en los casos en los que la &#250;nica causa para mantener la VM sea el t&#243;rax inestable&#44; as&#237; como en aquellos que deben ser intervenidos por otra causa y en los casos de una gran destrucci&#243;n costal&#44; tambi&#233;n denominada &#8220;toracoplastia traum&#225;tica&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos pulmonares</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una <span class="elsevierStyleItalic">laceraci&#243;n pulmonar</span> es una rotura del par&#233;nquima que crea un espacio a&#233;reo con distintos grados de hemorragia y que puede ser &#250;nica o m&#250;ltiple&#46; Es m&#225;s frecuente tras un traumatismo penetrante&#44; aunque en las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado un aumento de los casos en los que ha sido necesario establecer una indicaci&#243;n quir&#250;rgica tras TT cerrados de alta energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las laceraciones se localizan en el tercio externo de la superficie pulmonar&#44; y se resuelven al lograr una correcta expansi&#243;n pulmonar&#46; Las lesiones m&#225;s centrales pueden comprometer vasos y bronquios de mayor calibre o afectar a una amplia zona y constituir un estallido pulmonar&#44; requiriendo entonces una toracotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La sutura simple y la resecci&#243;n at&#237;pica son t&#233;cnicas adecuadas para tratar lesiones perif&#233;ricas&#44; sobre todo las secundarias a heridas por arma blanca&#46; Para las lesiones m&#225;s profundas que comprometen vasos y bronquios de mayor calibre o para las hiliares puede ser necesaria la lobectom&#237;a e incluso la neumonectom&#237;a&#46; La tractotom&#237;a es una t&#233;cnica dise&#241;ada para las lesiones situadas en la profundidad del l&#243;bulo&#44; en base al concepto de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">control del da&#241;o pulmonar&#8221;</span> que permite un acceso r&#225;pido a las causantes de hemorragia o fuga a&#233;rea &#40;tractotom&#237;a diagn&#243;stica&#41;&#46; Si con ello se controlan los da&#241;os&#44; puede evitarse la necesidad de una lobectom&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad operatoria se sit&#250;a entre el 25 y el 30&#37; y se incrementa con la cuant&#237;a del par&#233;nquima resecado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46; Influye mucho la gravedad de las lesiones asociadas&#44; habi&#233;ndose descrito como factores que afectan negativamente a la mortalidad el TT cerrado&#44; un &#237;ndice de severidad alto&#44; la necesidad de laparotom&#237;a concomitante&#44; la necesidad de transfusi&#243;n y el n&#250;mero de unidades transfundidas y par&#225;metros fisiol&#243;gicos como menor tensi&#243;n arterial al ingreso y menor temperatura corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El abordaje m&#225;s utilizado es la toracotom&#237;a anterolateral&#44; ya que permite un acceso r&#225;pido al hilio&#46; Para evitar el paso de sangre al pulm&#243;n sano es &#250;til un bloqueador bronquial colocado a trav&#233;s de un tubo orotraqueal&#46; El control del hilio pulmonar mediante pinzado&#44; incluso manual&#44; puede ser necesario en las laceraciones profundas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado parenquimatoso puede evolucionar hacia la formaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">hematoma pulmonar</span> que no suele interferir en el intercambio gaseoso&#44; pero que puede infectarse&#44; dando lugar a un absceso pulmonar&#46; No se sabe con exactitud la incidencia&#44; porque en muchos casos pasa desapercibido o se desarrolla a partir de focos de contusi&#243;n pulmonar&#46; No suele ser visible en la radiograf&#237;a hasta que han pasado entre 24 y 72 horas del traumatismo&#46; La TAC es m&#225;s precisa en el diagn&#243;stico&#46; La evoluci&#243;n natural del hematoma es hacia la reabsorci&#243;n en 3-4 semanas&#44; pero en algunos casos se produce una encapsulaci&#243;n y fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">contusi&#243;n pulmonar</span> es la lesi&#243;n asociada m&#225;s frecuente en los TT&#44; siendo m&#225;s com&#250;n en los cerrados&#46; Puede presentarse tambi&#233;n de forma aislada&#46; La hemorragia y posterior edema alveolar se reflejan en la existencia de estertores crepitantes en la auscultaci&#243;n&#44; hipoxemia y disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>&#44; lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria&#46; En la TAC aparecen unos infiltrados parcheados que tienden a la coalescencia en los primeros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La mortalidad puede llegar al 24&#37; cuando existen lesiones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aumentado el riesgo de desarrollar un distr&#233;s respiratorio&#46; Todo ello aconseja el ingreso para mantener una adecuada oxigenaci&#243;n&#44; fluidificaci&#243;n de secreciones y ventilaci&#243;n&#44; habi&#233;ndose utilizado incluso la VM no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El uso de antibi&#243;ticos de manera profil&#225;ctica y de corticoides no ha demostrado ninguna eficacia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">S&#237;ndrome de ocupaci&#243;n pleural</span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran cantidad de pacientes que ha sufrido un TT desarrolla un neumot&#243;rax solo o en forma de hemoneumot&#243;rax&#44; pudiendo llegar a representar m&#225;s de un 20&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Puede estar presente en la evaluaci&#243;n inicial o desarrollarse con posterioridad&#46; El espectro sintom&#225;tico es amplio seg&#250;n el grado y tolerancia del paciente al colapso pulmonar&#46; El tratamiento del neumot&#243;rax traum&#225;tico es&#44; en principio&#44; el drenaje pleural &#40;DP&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los que suceden en el contexto de un TT moderado&#44; son de peque&#241;o volumen&#44; sin repercusi&#243;n cl&#237;nica y sin necesidad de VM&#44; existe la posibilidad de mantener al paciente en observaci&#243;n&#46; Esta postura viene apoyada en trabajos en los que se refiri&#243; la necesidad de DP en menos del 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La indicaci&#243;n quir&#250;rgica se limita a la fuga prolongada de aire y al d&#233;ficit de expansi&#243;n pulmonar&#44; lo que puede realizarse mediante videotoracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax a tensi&#243;n se produce por una lesi&#243;n pulmonar con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire en la cavidad pleural sin posibilidad de ser evacuado&#46; Se produce compresi&#243;n mediast&#237;nica y del pulm&#243;n contralateral&#46; Puede ser originado por el propio TT o por la VM&#44; sobre todo si se establece presi&#243;n positiva&#46; El diagn&#243;stico puede establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; taquicardia&#44; hipotensi&#243;n e incluso ingurgitaci&#243;n yugular&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica permite confirmar el cuadro con una simple percusi&#243;n &#40;timp&#225;nica&#41; y auscultaci&#243;n &#40;ausencia de murmullo vesicular&#41;&#46; El tratamiento debe ser inmediato&#44; sin esperar a una comprobaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Se debe colocar un DP o&#44; si no se dispone de &#233;l&#44; una aguja de grueso calibre que permita la descompresi&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax abierto se produce por una soluci&#243;n de continuidad de la pared del t&#243;rax que da lugar al paso de aire al interior para equilibrar la presi&#243;n atmosf&#233;rica si la lesi&#243;n es importante &#40;dos tercios del di&#225;metro de la tr&#225;quea&#41;&#46; La ventilaci&#243;n se afecta de forma grave llegando a la hipoxia e hipercapnia&#46; De forma inicial&#44; debe asegurarse el cierre del defecto&#44; que puede ser provisional con un vendaje oclusivo&#46; Debe tambi&#233;n colocarse un DP&#46; Estas lesiones requieren siempre su reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El neumot&#243;rax puede coexistir con un <span class="elsevierStyleItalic">enfisema subcut&#225;neo&#44;</span> aunque este &#250;ltimo puede presentarse tambi&#233;n de forma aislada&#46; Puede ser secundario a una lesi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; pulmonar o por explosi&#243;n&#46; El enfisema subcut&#225;neo no requiere tratamiento&#44; excepto en casos en los que sea muy importante y progresivo en los que puede colocarse un DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemot&#243;rax</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hemot&#243;rax&#44; aislado o en forma de hemoneumot&#243;rax&#44; es muy frecuente en los TT&#46; Las lesiones del coraz&#243;n&#44; grandes vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemot&#243;rax masivo&#46; El resto suele producir vol&#250;menes de sangre menores o un sangrado continuado en el tiempo&#46; En las series generales su porcentaje no llega al 25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;26</span></a>&#44; aunque puede ser superior si hay m&#225;s de dos FC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax es la prueba inicial para el diagn&#243;stico&#44; aunque la exploraci&#243;n f&#237;sica tiene un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La ecograf&#237;a tor&#225;cica&#44; prueba de muy f&#225;cil acceso&#44; puede detectar el hemot&#243;rax con una mayor sensibilidad y especificidad que la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El uso indiscriminado de la TAC en los TT moderados conlleva un incremento en el diagn&#243;stico de hemot&#243;rax oculto&#44; cuyo impacto cl&#237;nico est&#225; a&#250;n por determinar&#46; Sin embargo puede ser importante en la evaluaci&#243;n del hemot&#243;rax retenido o en aquel que aparece de forma tard&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en un 80-90&#37; de los casos el hemot&#243;rax se soluciona con la colocaci&#243;n de un DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; En el resto de los pacientes es necesaria la cirug&#237;a&#46; Las indicaciones de una toracotom&#237;a urgente se basan en el volumen inicial de sangre drenada&#44; en el ritmo del d&#233;bito y en la hemodin&#225;mica del paciente&#46; La mayor&#237;a indica la cirug&#237;a urgente cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1&#46;000-1&#46;500 cc&#44; vol&#250;menes menores que produzcan afectaci&#243;n hemodin&#225;mica o un drenaje continuo mayor de 200-300 cc&#47; hora en las primeras tres o cuatro horas&#46; Se ha descrito un riesgo tres veces mayor de muerte en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1&#46;400 cc frente a otro de 500 cc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La videotoracoscopia puede estar indicada en casos de hemot&#243;rax persistente en pacientes hemodin&#225;micamente estables&#46; Existen algoritmos propuestos que pueden servir como punto de partida para valorar este tipo de situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el diagn&#243;stico&#44; la tolerancia hemodin&#225;mica a la p&#233;rdida sangu&#237;nea y la comorbilidad son tambi&#233;n importantes a la hora de decidir la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de un hemot&#243;rax retenido&#44; la videotoracoscopia realizada de forma precoz puede disminuir los d&#237;as de drenaje&#44; la estancia media y el coste hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a evitar el desarrollo de un empiema pleural &#40;EP&#41;&#44; pero no existe ning&#250;n estudio que eval&#250;e de manera espec&#237;fica este resultado&#46; El momento en el que debe ser realizada la intervenci&#243;n no ha sido aclarado hasta la actualidad&#44; aunque antes de los primeros 10 d&#237;as del traumatismo parece un l&#237;mite razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El uso de los fibrinol&#237;ticos en el hemot&#243;rax retenido no ha sido suficientemente estudiado y las ventajas de su utilizaci&#243;n no han podido ser contrastadas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quilot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura traum&#225;tica del conducto tor&#225;cico es rara&#46; Se ha descrito asociada a fracturas de clav&#237;cula&#44; traumatismos esof&#225;gicos y de la columna vertebral&#46; Suele resolverse de manera espont&#225;nea a las dos o tres semanas del accidente&#46; El tratamiento se basa en el DP y el soporte nutricional con abstenci&#243;n de triglic&#233;ridos de cadena larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La ligadura del conducto tor&#225;cico es la soluci&#243;n en casos de falta de respuesta al tratamiento conservador&#46; La pleurodesis con talco es una alternativa en pacientes no candidatos a cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos de la v&#237;a a&#233;rea</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse lesiones de la v&#237;a a&#233;rea iatrog&#233;nicas&#44; tras una intubaci&#243;n orotraqueal&#44; traqueostom&#237;as o procedimientos endosc&#243;picos&#46; Las de origen traum&#225;tico pueden ocurrir&#44; con mayor frecuencia&#44; tras un TT cerrado con una incidencia que var&#237;a entre el 0&#44;5&#37; y el 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; M&#225;s raros en nuestro medio son los traumatismos por arma blanca o de fuego&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones de origen iatr&#243;geno suelen presentarse en forma de laceraciones de la cara membranosa de la tr&#225;quea cervical&#46; Cuando la causa es un TT&#44; suelen ser roturas cart&#237;laginosas&#44; irregulares o circunferenciales&#46; Son m&#225;s frecuentes las lesiones del bronquio principal derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden dar lugar a una insuficiencia respiratoria refractaria o una dificultad en la oxigenaci&#243;n en pacientes que estaban en VM&#46; Casi siempre hay neumomediastino y enfisema subcut&#225;neo&#46; Es tambi&#233;n frecuente la presencia de neumot&#243;rax&#44; siendo caracter&#237;stica la ausencia de expansi&#243;n pulmonar y fuga a&#233;rea importante despu&#233;s de la colocaci&#243;n de un DP&#46; En las lesiones iatrog&#233;nicas es patognom&#243;nica la imagen de un bal&#243;n del tubo de intubaci&#243;n fuera de los l&#237;mites de la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En algunos pacientes la lesi&#243;n puede pasar inadvertida por los pocos signos y s&#237;ntomas que provoca y producirse una cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n&#46; En estos casos pueden originarse complicaciones obstructivas a medio o largo plazo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagn&#243;stica b&#225;sica es la broncoscopia&#44; que localiza y eval&#250;a la lesi&#243;n y permite guiar la colocaci&#243;n del tubo endotraqueal y asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#46; Esta es la maniobra b&#225;sica en el tratamiento inicial&#44; pudiendo ser necesaria la traqueotom&#237;a en las roturas laringotraqueales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC multicorte tiene valor para descartar y tambi&#233;n para evaluar este tipo de lesiones&#44; sobre todo en casos de presentaci&#243;n tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Est&#225; contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica y sin control de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la cirug&#237;a no debe demorarse&#46; En cualquiera de las modalidades de tratamiento parece razonable utilizar los antibi&#243;ticos de manera profil&#225;ctica para evitar la mediastinitis&#46; El tratamiento m&#233;dico conservador es una alternativa eficaz en algunos casos&#44; sobre todo en las lesiones iatrog&#233;nicas de la membranosa inferiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los casos secundarios a TT suelen presentarse con s&#237;ntomas mayores que indican la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La cervicotom&#237;a permite reparar las lesiones traqueales altas&#44; mientras que las roturas cercanas a la carina traqueal o de los bronquios principales se abordan con m&#225;s frecuencia por toracotom&#237;a derecha&#46; La sutura primaria de la lesi&#243;n o una anastomosis t&#233;rmino-terminal refrescando los bordes de la rotura suelen ser suficientes&#46; En las roturas aisladas de la v&#237;a a&#233;rea es muy raro que sea necesario resecar par&#233;nquima&#44; salvo en casos de heridas de bala que afecten al hilio pulmonar y tengan afectaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la cirug&#237;a son variables&#44; con una mortalidad que var&#237;a entre el 6 y el 19&#37;&#44; siendo mayor en los TT cerrados y en los que se retrasa la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La estenosis cicatricial se presenta entre el 2-3&#37; de los pacientes operados&#44; pudiendo ser necesaria la aplicaci&#243;n de tratamientos como dilataciones&#44; endopr&#243;tesis&#44; l&#225;ser y la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos mediast&#237;nicos</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos cardiacos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los <span class="elsevierStyleItalic">traumatismos cardiacos cerrados&#44;</span> la contusi&#243;n cardiaca es la m&#225;s frecuente&#46; Se suele originar en el ventr&#237;culo derecho&#44; por su proximidad a la caja tor&#225;cica anterior&#46; Las lesiones valvulares suelen afectar las cuerdas tendinosas y los m&#250;sculos papilares del aparato subvalvular y es la v&#225;lvula a&#243;rtica la que se lesiona con mayor frecuencia&#46; La rotura cardiaca representa la lesi&#243;n m&#225;s grave y puede ser causa de fallecimiento inmediato o provocar un taponamiento cardiaco&#46; La rotura del septo interventricular es menos frecuente y suele permitir su tratamiento hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las roturas valvulares y las del septo interventricular originan una insuficiencia cardiaca aguda&#46; Las contusiones pueden ser asintom&#225;ticas y pasar desapercibidas o presentar un dolor tipo anginoide que empeora con la respiraci&#243;n&#46; Los niveles circulantes de troponina-I y troponina-T tienen una sensibilidad baja&#44; aunque niveles normales en ausencia de alteraciones del electrocardiograma pueden tener un valor predictivo negativo del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; El valor de las determinaciones seriadas en la estratificaci&#243;n del riesgo de complicaciones a&#250;n no est&#225; establecido&#46; No existe un patr&#243;n electrocardiogr&#225;fico espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax puede demostrar un ensanchamiento de la silueta cardiaca y una fractura esternal&#44; im&#225;genes que obligan a descartar una lesi&#243;n cardiaca&#46; La ecocardiograf&#237;a-doppler es el procedimiento diagn&#243;stico de elecci&#243;n&#44; f&#225;cil de realizar y con una alta rentabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica es una alternativa v&#225;lida&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contusi&#243;n cardiaca con poca repercusi&#243;n cl&#237;nica s&#243;lo precisa observaci&#243;n&#46; Si aparecen arritmias&#44; est&#225; indicado su tratamiento&#46; Si hay inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; se debe monitorizar la presi&#243;n venosa y de la arteria pulmonar y tener un control del gasto cardiaco en la administraci&#243;n de fluidos e inotropos&#46; En algunas circunstancias puede ser necesario un bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intra&#243;rtico&#46; La anticoagulaci&#243;n se reserva para los casos con trombos intraventriculares o si es necesaria la cirug&#237;a con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de cirug&#237;a son el hemopericardio por rotura cardiaca o de una arteria coronaria y las lesiones valvulares graves o f&#237;stulas interventriculares que provocan inestabilidad hemodin&#225;mica no controlable&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">traumatismos cardiacos penetrantes</span> por arma blanca son los m&#225;s frecuentes en nuestro medio&#46; Pueden tambi&#233;n ser secundarios a arma de fuego y de tipo iatr&#243;geno &#40;cat&#233;teres cardiacos&#44; marcapasos&#44; tr&#243;cares tor&#225;cicos&#44; etc&#41;&#46; Es m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n ventricular derecha&#46; Los pacientes que no fallecen antes del traslado al hospital&#44; tienen una supervivencia elevada&#46; Las manifestaciones m&#225;s frecuentes son el taponamiento cardiaco y el shock hipovol&#233;mico por p&#233;rdida masiva de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esternotom&#237;a media es la v&#237;a de acceso est&#225;ndar al coraz&#243;n&#44; pero una toracotom&#237;a anterolateral submamaria izquierda permite un acceso c&#243;modo y m&#225;s r&#225;pido&#46; Tras la apertura del pericardio&#44; se sutura la herida mioc&#225;rdica con monofilamento apoyado en un parche de material bioprot&#233;sico&#46; La afectaci&#243;n coronaria distal puede resolverse con una ligadura para evitar el sangrado&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una toracotom&#237;a submamaria de emergencia se reserva para los pacientes que presenten signos vitales a su llegada al &#225;rea de urgencias&#44; con el objetivo de controlar la lesi&#243;n&#44; realizar las maniobras de resucitaci&#243;n y trasladar al paciente al quir&#243;fano&#46; Aun as&#237;&#44; la supervivencia es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;37&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">taponamiento cardiaco</span> es una situaci&#243;n que suele ocurrir en lesiones por arma blanca que penetran en la cavidad cardiaca&#44; si bien tambi&#233;n puede suceder en casos de heridas por arma de fuego y en TT cerrados&#46; La tr&#237;ada de Beck y el signo de Kussmaul son los datos espec&#237;ficos de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pero pueden no estar presentes o ser dif&#237;ciles de hallar&#44; por lo que hay que atender a datos objetivos que pueden ser determinantes para el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pericardiocentesis est&#225; indicada en casos en los que no hay respuesta a las medidas de reanimaci&#243;n y cuando la sospecha de taponamiento cardiaco es alta&#44; siendo una medida transitoria muy efectiva&#46; La realizaci&#243;n de una ventana peric&#225;rdica subxifoidea es una buena alternativa pero que se debe realizar en quir&#243;fano y por un cirujano experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la dobutamina para el control de la hipotensi&#243;n y la sobrecarga de volumen s&#243;lo debe aplicarse en pacientes hipovol&#233;micos&#44; ya que en el resto puede agravar el taponamiento&#46; La soluci&#243;n definitiva de una herida cardioperic&#225;rdica es la intervenci&#243;n quir&#250;rgica a trav&#233;s de toracotom&#237;a o esternotom&#237;a para la exploraci&#243;n cardiaca&#46; Se debe realizar con car&#225;cter inmediato si se confirma por pericardiocentesis o se sospecha fuertemente esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos de los grandes vasos mediast&#237;nicos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen producirse por accidentes de tr&#225;fico de alta velocidad&#44; atropellos y ca&#237;das de altura&#46; Los mecanismos por los que se producen suelen ser por una desaceleraci&#243;n brusca por fuerzas de cizallamiento y por la compresi&#243;n contra un punto fijo&#44; sobre todo el ligamento arterioso&#46; En los casos de rotura libre del vaso&#44; se produce una hemorragia masiva que acaba con la vida del paciente en la escena del accidente o durante el traslado&#46; Los casos en los que se puede intervenir son aquellos en los que se ha producido una rotura contenida o mantenida por la adventicia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que llegan al hospital con uno de estos TT suelen tener un cuadro de hipotensi&#243;n que puede llegar a ser extrema debido a una gran hemorragia&#46; Pueden hallarse lesiones concomitantes graves como FC de los primeros arcos y fracturas de estern&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax tiene un alto valor predictivo negativo en caso de que no se hallen signos radiol&#243;gicos de rotura a&#243;rtica&#46; La TAC lo tiene del 100&#37; y una especificidad del 83-99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La aortograf&#237;a&#44; en la actualidad&#44; s&#243;lo se utiliza para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La ecograf&#237;a transesof&#225;gica tiene utilidad en el diagn&#243;stico a pie de cama&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos m&#225;s indicativos de este tipo de lesi&#243;n vienen recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida temporal&#44; se ha descrito la utilizaci&#243;n de betabloqueantes de acci&#243;n corta&#44; a fin de mantener estables las cifras de tensi&#243;n arterial&#46; Algunos autores prefieren estabilizar al paciente para realizar la intervenci&#243;n de forma programada&#46; El tratamiento cl&#225;sico es la reparaci&#243;n primaria o la resecci&#243;n de la zona afectada y la interposici&#243;n de una pr&#243;tesis sustitutiva&#44; lo que tiene una mortalidad entre el 15 y el 67&#37;&#46; Recientemente se han publicado art&#237;culos que hacen menci&#243;n al tratamiento con pr&#243;tesis endovasculares&#46; Su utilizaci&#243;n parece ser muy efectiva&#44; disminuyendo de forma significativa el riesgo de lesiones isqu&#233;micas espinales&#44; sustituyendo con &#233;xito a la cirug&#237;a abierta cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de los grandes vasos supra&#243;rticos pueden ser reparadas mediante cirug&#237;a convencional utilizando suturas o pr&#243;tesis sustitutivas&#46; Los traumatismos de las arterias o venas pulmonares principales son&#44; salvo las de localizaci&#243;n m&#225;s anterior&#44; de dif&#237;cil resoluci&#243;n y a veces requieren la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a&#46; Los de los vasos pulmonares perif&#233;ricos son m&#225;s f&#225;ciles de resolver mediante una toracotom&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traumatismos vasculares venosos &#40;vena cava&#44; &#225;cigos&#41; tambi&#233;n requieren una reparaci&#243;n inmediata por su capacidad de provocar un shock hipovol&#233;mico r&#225;pidamente evolutivo&#46; Los de la vena cava pueden requerir circulaci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos diafragm&#225;ticos</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las laceraciones del diafragma tienen una presentaci&#243;n cl&#237;nica variable en funci&#243;n del tama&#241;o&#44; origen y localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Son m&#225;s frecuentes tras los TT penetrantes y en el lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Su principal problema es su detecci&#243;n&#44; puesto que pueden pasar desapercibidas al quedar enmascaradas por otras lesiones m&#225;s graves que requieren atenci&#243;n inmediata&#46; Las roturas m&#225;s peque&#241;as&#44; en especial las secundarias a heridas penetrantes y aquellas que afectan al hemidiafragma derecho&#44; son todav&#237;a m&#225;s dif&#237;ciles de diagnosticar y muchas veces se detectan a&#241;os despu&#233;s del TT&#46; Debe tenerse un alto grado de sospecha en las heridas penetrantes localizadas por debajo de la mamila y por encima del ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Dado que la herniaci&#243;n de v&#237;sceras abdominales puede estar ausente hasta en la mitad de los casos&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede no ser diagn&#243;stica inicialmente&#46; Sin embargo&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax en la que no se visualice el diafragma se ha asociado como factor de riesgo independiente para la presencia de una de estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La colocaci&#243;n de un DP puede evidenciar la salida de contenido alimentario o l&#237;quido bilioso&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los datos cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y el abordaje quir&#250;rgico seg&#250;n la presentaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticadas&#44; las laceraciones diafragm&#225;ticas deben repararse&#46; Dado que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; existen tambi&#233;n lesiones en v&#237;sceras abdominales&#44; la laparotom&#237;a se considera el abordaje indicado en una situaci&#243;n aguda&#46; La toracotom&#237;a se reserva para los casos en que existan lesiones tratables en el t&#243;rax&#44; como un hemot&#243;rax masivo o la sospecha de lesiones cardiacas&#46; Tambi&#233;n es &#250;til en casos de roturas del hemidiafragma derecho&#44; donde el h&#237;gado puede dificultar la reparaci&#243;n por v&#237;a abdominal&#46; La videotoracoscopia se ha utilizado para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica en pacientes estables&#44; y en manos experimentadas puede ser tambi&#233;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Traumatismos esof&#225;gicos</span></span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los TT con afectaci&#243;n esof&#225;gica son muy raros y la mayor&#237;a de las veces son secundarios a lesiones penetrantes&#44; siendo el cuello la zona afectada con mayor frecuencia&#46; Los s&#237;ntomas suelen ser inespec&#237;ficos pasando&#44; en ocasiones&#44; desapercibidos&#46; El dolor&#44; siempre presente&#44; puede no aparecer hasta unas horas despu&#233;s de que se produce la lesi&#243;n&#46; Otras manifestaciones cl&#237;nicas como disnea&#44; tos y hematemesis pueden confundirse en el seno de un politraumatismo&#46; La radiograf&#237;a simple puede ser normal o hallar un enfisema mediast&#237;nico y cervical&#46; Una TAC helicoidal es m&#225;s espec&#237;fica para detectar el enfisema mediast&#237;nico y se puede completar con la administraci&#243;n oral de contraste hidrosoluble&#46; El esofagograma es la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n si hay una alta sospecha de perforaci&#243;n&#46; La endoscopia digestiva s&#243;lo est&#225; indicada si hay dudas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico dentro de las primeras 24 horas despu&#233;s de la perforaci&#243;n es la mejor opci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la mortalidad media es del 20&#37;&#44; ascendiendo&#44; de lo contrario&#44; a m&#225;s del 60&#37;&#46; La cirug&#237;a consiste en un amplio desbridamiento y el cierre primario en dos capas&#44; mucosa y muscular&#44; cubierto con un injerto bien vascularizado &#40;pleura&#44; m&#250;sculo intercostal&#44; etc&#46;&#41;&#46; El reposo esof&#225;gico se consigue con una sonda esof&#225;gica aspirativa por encima de la sutura y una sonda percut&#225;nea gastro-yeyunal de doble luz para evitar el v&#243;mito y el reflujo g&#225;strico y permitir una alimentaci&#243;n enteral por el canal yeyunal&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las perforaciones m&#225;s evolucionadas se tratan mediante desbridamiento mediast&#237;nico y drenaje o una fistulizaci&#243;n dirigida con un tubo en &#8220;T&#8221; tipo Kehr&#46; Otra posibilidad es realizar una exclusi&#243;n esof&#225;gica mediante grapado aut&#243;matico con grapas absorbibles en cuello y cardias para reinstaurar el tr&#225;nsito a posteriori&#46; En todos los casos debe haber una amplia cobertura antibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleUnderline">Cuerpos extra&#241;os intrator&#225;cicos secundarios a traumatismos</span></span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento pueden presentarse cuerpos extra&#241;os impactados en el t&#243;rax secundarios al TT&#46; Si son de gran tama&#241;o y si el paciente se halla en situaci&#243;n de inestabilidad&#44; deben ser extra&#237;dos mediante toracotom&#237;a&#46; Si el cuerpo extra&#241;o se halla enclavado en alguna de las partes del t&#243;rax y ha pasado el momento agudo&#44; su extracci&#243;n depende de varios factores&#46; Si son de gran tama&#241;o&#44; se hallan localizados cerca de estructuras vitales y ocasionan s&#237;ntomas es preferible extraerlos mediante toracotom&#237;a&#46; Tambi&#233;n debe realizarse esta intervenci&#243;n si se hallan en situaci&#243;n intravascular por la posibilidad de migraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos tor&#225;cicos graves</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sistem&#225;tica ATLS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es referente principal en la valoraci&#243;n y tratamiento de los politraumatismos&#46; En su protocolo se debe realizar una revisi&#243;n primaria&#44; una resucitaci&#243;n de las funciones vitales&#44; una revisi&#243;n secundaria y establecer los cuidados definitivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n primaria debe iniciarse con un <span class="elsevierStyleItalic">control de la v&#237;a a&#233;rea</span>&#44; estableciendo la existencia de lesiones y obstrucci&#243;n de la misma por cuerpos extra&#241;os&#46; Debe examinarse la orofaringe y comprobar la existencia o no de lesiones lar&#237;ngeas&#46; En el reconocimiento de este tipo de lesiones es importante la comprobaci&#243;n de la voz&#44; su calidad y valorar la presencia de estridor&#46; En los traumatismos cervicotor&#225;cicos debe examinarse cuidadosamente el cuello y la articulaci&#243;n esternoclavicular&#44; dado que una luxaci&#243;n posterior de la misma puede obstruir la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra parte b&#225;sica de la revisi&#243;n primaria es la <span class="elsevierStyleItalic">evaluaci&#243;n de la respiraci&#243;n</span> que debe hacerse explorando al paciente &#40;movimientos respiratorios&#44; frecuencia respiratoria&#44; ritmo&#44; presencia de cianosis&#41; para descartar una situaci&#243;n de hipoxia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">control de la circulaci&#243;n</span> se establece&#44; de forma inicial&#44; con la medici&#243;n del pulso &#40;frecuencia y regularidad&#41; y la inspecci&#243;n de la circulaci&#243;n perif&#233;rica &#40;coloraci&#243;n cut&#225;nea y temperatura&#41;&#46; Es importante explorar las venas del cuello para ver si est&#225;n o no distendidas &#40;si existe hipovolemia y taponamiento cardiaco o neumot&#243;rax a tensi&#243;n pueden no estar distendidas&#41;&#46; Debe realizarse la medici&#243;n de la presi&#243;n sangu&#237;nea y la del pulso mediante la monitorizaci&#243;n correspondiente&#46; Los traumatismos por desaceleraci&#243;n s&#250;bita y los centrotor&#225;cicos pueden dar lugar a lesiones mioc&#225;rdicas que originen arritmias&#44; sobre todo si existe acidosis e hipoxia&#46; Las contracciones ventriculares prematuras y la actividad el&#233;ctrica sin pulso o disociaci&#243;n electromec&#225;nica &#40;ritmo en electrocardiograma pero con ausencia de pulso&#41; pueden hallarse en el taponamiento cardiaco&#44; un neumot&#243;rax hipertensivo&#44; shock hipovol&#233;mico e incluso en una rotura cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones evolutivas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una extensa variedad de complicaciones asociadas a los TT&#44; la insuficiencia respiratoria&#44; la neumon&#237;a&#44; el distr&#233;s respiratorio y la infecci&#243;n pleural son los m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Las mismas est&#225;n relacionadas directamente con la severidad del traumatismo y la comorbilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica obliga&#44; a veces&#44; a ingresos en UCI y a VM durante largos periodos&#44; increment&#225;ndose el riesgo de neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EP puede complicar un hemot&#243;rax&#44; producirse por contaminaci&#243;n bacteriana de un DP o por una infecci&#243;n pulmonar asociada&#46; Su tratamiento es el DP y&#44; en caso de persistencia y loculaci&#243;n&#44; puede ser necesario colocar otro e incluso instilar sustancias fibrinol&#237;ticas o realizar una videotoracoscopia o toracotom&#237;a y decorticaci&#243;n pleuropulmonar&#46; La prevenci&#243;n se realiza con una adecuada cobertura antis&#233;ptica en el momento de colocar el DP y la administraci&#243;n profil&#225;ctica de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito arritmias y defectos de la conducci&#243;n cardiaca inmediatamente o tiempo despu&#233;s de un TT cerrado&#46; La fibrilaci&#243;n y el fl&#250;ter auricular son las m&#225;s habituales&#44; describi&#233;ndose tambi&#233;n taquicardias y bradicardias&#46; Estas arritmias pueden requerir un tratamiento antiarr&#237;tmico prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La pericarditis es m&#225;s frecuente en las heridas cardiacas&#44; siendo excepcional la forma purulenta&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Secuelas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuelas son consecuencias tard&#237;as e instauradas de un TT&#46; El fibrot&#243;rax secundario a un hemot&#243;rax o a un EP puede producir el atrapamiento del pulm&#243;n y la retracci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#46; La decorticaci&#243;n est&#225; indicada en pacientes j&#243;venes con disminuci&#243;n de la capacidad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos pacientes con fracturas esternales en los que el tratamiento conservador con analgesia y reposo no consigue consolidar el foco de fractura&#44; acompa&#241;&#225;ndose de dolor e inestabilidad&#44; por lo que resulta necesaria la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para su estabilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor residual&#44; muchas veces como consecuencia de unas FC&#44; es una secuela frecuente que puede ocasionar un gran disconfort y la necesidad de tratamiento en unidades especializadas en dolor cr&#243;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fracturas costales</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax debe realizarse&#44; de forma rutinaria&#44; para confirmar la sospecha cl&#237;nica&#46; En el caso de FC m&#250;ltiples y en TT de elevada energ&#237;a&#44; el uso de la TAC est&#225; justificado para determinar la presencia y gravedad de lesiones asociadas &#40;GR2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda ingreso hospitalario si se fracturan tres o m&#225;s arcos costales&#44; en el caso de fractura del primero o segundo arco costal&#44; si hay lesiones y complicaciones asociadas graves y en casos de comorbilidad importante&#44; especialmente en pacientes ancianos &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la vigilancia en UCI de pacientes con FC m&#250;ltiples y comorbilidad grave &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de FC de los dos primeros arcos se requiere la exploraci&#243;n f&#237;sica y los estudios que descarten lesiones vasculares o nerviosas asociadas &#40;GR4&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia epidural es superior a la infusi&#243;n intravenosa de opi&#225;ceos en el control del dolor en los pacientes con FC m&#250;ltiples o bilaterales &#40;GR5&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una pauta de fisioterapia respiratoria para todos los pacientes con FC &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las FC bajas debe descartarse la presencia de lesiones abdominales &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#243;rax inestable &#40;flail chest&#41;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizaci&#243;n&#44; estudios radiol&#243;gicos y control de la gasometr&#237;a arterial en los pacientes con t&#243;rax inestable que no precisan intubaci&#243;n inmediata &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VM no invasiva es una alternativa a la intubaci&#243;n en los pacientes con t&#243;rax inestable que desarrollan insuficiencia respiratoria y no tienen lesiones pulmonares o en otros &#243;rganos que indiquen una intubaci&#243;n orotraqueal y VM &#40;GR5&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; s&#243;lo se recomienda la fijaci&#243;n quir&#250;rgica en casos en los que la &#250;nica causa de mantenimiento de la VM sea el t&#243;rax inestable&#44; cuando hay que realizar una toracotom&#237;a por otras causas o cuando existe una toracoplastia traum&#225;tica &#40;GR3&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones pulmonares traum&#225;ticas</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el ingreso hospitalario de todos los pacientes afectos de una contusi&#243;n pulmonar y su tratamiento con medidas generales&#44; restricci&#243;n h&#237;drica y fisioterapia respiratoria &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura simple es la mejor opci&#243;n quir&#250;rgica en las laceraciones pulmonares&#44; procurando evitar las resecciones mayores&#44; salvo en casos de estallido pulmonar masivo &#40;GR4&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del hematoma pulmonar no complicado es la observaci&#243;n &#40;GR4&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neumot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax traum&#225;tico se trata&#44; salvo en casos de neumot&#243;rax m&#237;nimos&#44; con DP&#46; Los casos de neumot&#243;rax a tensi&#243;n y neumot&#243;rax abierto constituyen urgencias quir&#250;rgicas inmediatas &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica del neumot&#243;rax traum&#225;tico simple se limita a los casos de fugas a&#233;reas mantenidas y cuando hay falta de expansi&#243;n pulmonar &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemot&#243;rax traum&#225;tico</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda cirug&#237;a urgente tras una valoraci&#243;n que incluya la edad&#44; comorbilidad y alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; considerando que es un hemot&#243;rax con posible indicaci&#243;n quir&#250;rgica en los siguientes casos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en shock hipovol&#233;mico o con inestabilidad hemodin&#225;mica y sospecha de una lesi&#243;n intrator&#225;cica grave &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado persistente tras un volumen inicial de sangre drenado de 1&#46;000 cc &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado mayor de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h en las tres primeras horas &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de lesi&#243;n intrator&#225;cica grave &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La videotoracoscopia debe reservarse para pacientes con hemot&#243;rax persistente con estabilidad hemodin&#225;mica &#40;GR4&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La videotoracoscopia est&#225; indicada en casos de hemot&#243;rax retenido&#44; sobre todo si han fracasado el DP y la fibrinolisis endopleural &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Roturas de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha o diagn&#243;stico de rotura traqueobronquial&#44; la prioridad es asegurar la v&#237;a a&#233;rea y la oxigenaci&#243;n del paciente &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bases del diagn&#243;stico deben ser la exploraci&#243;n f&#237;sica y la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; reservando la TAC para lesiones dudosas de evoluci&#243;n t&#243;rpida &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de enfisema subcut&#225;neo importante&#44; insuficiencia respiratoria y neumot&#243;rax tratado con DP en el que hay ausencia de expansi&#243;n pulmonar&#44; hay que descartar de forma inmediata una rotura de la v&#237;a a&#233;rea principal &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de rotura traqueobronquial&#44; debe realizarse una broncoscopia&#46; Los pacientes con rotura confirmada de la v&#237;a a&#233;rea e insuficiencia respiratoria deben ser tratados quir&#250;rgicamente lo antes posible &#40;Consenso de expertos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conservador puede ser una alternativa en peque&#241;as lesiones&#44; generalmente iatrog&#233;nicas que no tengan repercusi&#243;n cl&#237;nica ni lesiones asociadas de otros &#243;rganos intrator&#225;cicos &#40;GR4&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismos cardiacos y de los grandes vasos mediast&#237;nicos</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contusi&#243;n mioc&#225;rdica se diagnostica correctamente mediante la determinaci&#243;n de las enzimas CK-MB y la troponina I&#46; Salvo complicaciones&#44; no requiere tratamiento espec&#237;fico &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El taponamiento cardiaco secundario a una herida por arma blanca se debe intervenir como una urgencia inmediata&#46; La pericardiocentesis s&#243;lo debe realizarse como medida transitoria a la espera de la cirug&#237;a &#40;GR6&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las roturas de la aorta tor&#225;cica descendente pueden ser tratadas mediante endopr&#243;tesis vasculares que presentan menor posibilidad de lesiones isqu&#233;micas medulares &#40;GR3&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones evolutivas y secuelas</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda cobertura antis&#233;ptica en el momento de colocar un DP&#44; as&#237; como la administraci&#243;n profil&#225;ctica de antibi&#243;ticos para prevenir la formaci&#243;n de EP &#40;GR2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decorticaci&#243;n pleural est&#225; indicada en pacientes j&#243;venes con disminuci&#243;n de la capacidad respiratoria a consecuencia de un fibrot&#243;rax postraum&#225;tico &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fracturas esternales no consolidadas que se acompa&#241;an de dolor e inestabilidad est&#225; indicado el tratamiento quir&#250;rgico &#40;GR3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el tratamiento en unidades especializadas en dolor cr&#243;nico en aquellos pacientes con dolor residual por TT &#40;GR4&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n de la presi&#243;n venosa central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pulso parad&#243;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Signo de Kussmaul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;ausencia de hipotensi&#243;n y neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Electrocardiograma &#40;alternancia el&#233;ctrica&#44; sobre todo si se combina la onda &#8220;P&#8221; y &#8220;QRS&#8221;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecocardiograma &#40;derrame peric&#225;rdico&#44; colapso de la pared ventricular derecha&#44; colapso de la aur&#237;cula izquierda&#44; signo muy espec&#237;fico de taponamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio Doppler &#40;alteraci&#243;n de la onda &#8220;E&#8221; de flujo transmitral&#44; 25&#37; menor en la inspiraci&#243;n respecto a la espiraci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ensanchamiento mediast&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obliteraci&#243;n del bot&#243;n a&#243;rtico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desviaci&#243;n de la tr&#225;quea hacia la derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obliteraci&#243;n de la ventana aortopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Depresi&#243;n del bronquio principal izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desviaci&#243;n del es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensanchamiento de la franja paratraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensanchamiento de las interfases paravertebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de un &#8220;casquete&#8221; apical pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemot&#243;rax izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracturas de 1&#170; y 2&#170; costilla y de la esc&#225;pula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aguda</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cr&#243;nica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disnea Dolor tor&#225;cico Epigastralgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Omalgia RHA en t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epigastralgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> N&#225;useas&#47;v&#243;mitos Incarceraci&#243;n g&#225;strica Disfagia Regurgitaci&#243;n Abdomen no distendido RHA Obstrucci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Omalgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rx t&#243;rax <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> Disminuci&#243;n volumen pulmonar Elevaci&#243;n del hemidiafragma derecho Derrame pleural de disposici&#243;n at&#237;pica Nivel hidroa&#233;reo Interposici&#243;n colon TAC Toracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> Laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rx t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> Contraste baritado Resonancia magn&#233;tica&#47; TAC multicorte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laparotom&#237;a Toracotom&#237;a derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toracotom&#237;a Toracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> Laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Revisi&#243;n primaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la respiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax a tensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax abierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#243;rax inestable &#40;flail chest&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemot&#243;rax masivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la circulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Valorar toracotom&#237;a de emergencias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemot&#243;rax masivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taponamiento cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Revisi&#243;n secundaria &#40;lesiones tor&#225;cicas que ponen en peligro la vida&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contusi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones traqueobronquiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones cardiacas cerradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ruptura traum&#225;tica de la aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones traum&#225;ticas del diafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones que atraviesan el mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Implicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicarse en la mayor&#237;a de los pacientes en la mayor&#237;a de las circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicarse en la mayor&#237;a de los pacientes en la mayor&#237;a de las circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de EO o ECR con defectos mayores importantes o evidencia indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Recomendaci&#243;n consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> Calidad de evidencia muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones cl&#237;nicas no sistem&#225;ticas o evidencia muy indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede cambiar cuando se disponga de evidencia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puede diferir dependiendo de las circunstancias o de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Calidad de evidencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras alternativas pueden ser mejores para algunos pacientes en ciertas circunstancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> Calidad de evidencia baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de EO o ECR con defectos mayores importantes o evidencia indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras alternativas pueden ser igualmente razonables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Recomendaci&#243;n d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> Calidad de evidencia muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones cl&#237;nicas no sistem&#225;ticas o evidencia muy indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras alternativas pueden ser igualmente razonables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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