El Comité Internacional de Estadificación de la IASLC ha constatado que la supervivencia de los pacientes con CPM empeoraba a medida que las categorías T y N eran más altas6. También se comprobó que, excepto en el estadio IIA, que contaba solo con 55 pacientes para análisis, la supervivencia a 5 años empeoraba cuando progresaba el estadio: IA, 38%; IB, 21%; IIA, 38%; IIB, 18%; IIIA, 13%; IIIB, 9%, y IV, 1%. En base a ello se ha confirmado la propuesta de emplear el sistema TNM para estadificar los CPM.

A pesar de que la 6.ª clasificación TNM especificaba que no era aplicable a los tumores carcinoides, diversos estudios la han empleado, encontrando diferencias pronósticas entre los estadios. También la IASLC ha comprobado que los clasificados en el estadio I vivían significativamente más que los del estadio II, y estos, significativamente más que los de los estadios III/IV, por lo que se recomienda la nueva clasificación TNM de 2009 para describir la extensión de estos tumores7.

Las principales limitaciones derivan del carácter retrospectivo de unas bases de datos que no fueron diseñadas para estudiar dicha clasificación TNM y que carecen de detalles anatómicos precisos sobre la extensión tumoral, el número y estaciones ganglionares afectadas o las diferencias entre las diversas formas de enfermedad M1. Por este motivo, la propia IASLC ha puesto en marcha un proyecto prospectivo encaminado a actualizar de nuevo la clasificación TNM en 2016, validando todos los descriptores T, N y M, especialmente los que no lo han sido hasta ahora. Para ello se está constituyendo una gran base internacional que, corrigiendo las omisiones geográficas y desproporciones en las modalidades terapéuticas, incluya pacientes con tumores no microcíticos, microcíticos y otros subtipos neuroendocrinos.

La IASLC ha propuesto un nuevo mapa ganglionar8, consensuado internacionalmente y de forma multidisciplinar, que reconcilia las diferencias entre el mapa de Naruke y el de la Japan Lung Cancer Society, y el mapa de Mountain y Dresler. El mapa de la IASLC mantiene las estaciones ganglionares de los otros mapas, pero también agrupa las anatómicamente próximas en zonas ganglionares para facilitar la clasificación ganglionar, especialmente en los pacientes que no serán intervenidos. En este mapa, todas las estaciones ganglionares están definidas por límites anatómicos precisos, fáciles de reconocer por técnicas de imagen y por inspección durante las exploraciones invasivas o la toracotomía. Las innovaciones de este mapa ganglionar son:

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  La creación de una zona ganglionar supraclavicular que incluye los ganglios supraclaviculares, los cervicales bajos (caudales al borde inferior del cartílago cricoides) y los de la fosa supraesternal. Si estos ganglios están invadidos por tumor, se clasifican como N3, independientemente del lado del tumor.

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  La ampliación de la estación ganglionar subcarínica. Ahora incluye todos los ganglios desde la bifurcación traqueal hasta el borde superior del bronquio lobar inferior izquierdo y el borde inferior del bronquio intermediario. Si están afectados por tumor, estos ganglios se clasifican como N2. En esta nueva estación subcarínica se incluyen ganglios que antes, al menos según el mapa japonés, eran hiliares (adyacentes a las caras inferiores de los bronquios principales), que podían clasificarse como N1 o N3, dependiendo del lado del tumor. La ampliación de la estación subcarínica supondrá un incremento de tumores N2 en detrimento de los N1 y N3.

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  La incorporación de límites precisos para la estación número 10, la hiliar, que facilitará la recogida prospectiva de datos de cara a dilucidar el papel pronóstico de esta estación, cuya ubicación en los otros mapas siempre ha sido controvertida.

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  La traslación de la línea media del mediastino superior desde la línea media anatómica traqueal al margen paratraqueal izquierdo. Esto afecta exclusivamente a las estaciones paratraqueales superiores e inferiores derechas e izquierdas. Esta modificación implica que los ganglios afectados que estén a la izquierda de la línea media anatómica, pero a la derecha de la nueva línea paratraqueal izquierda, serán N2 para tumores del pulmón derecho, pero N3 para los del pulmón izquierdo.

Aunque no se describirán con detalle, sí es útil recordar su utilidad con vistas a la estadificación. La anamnesis y la exploración física detalladas pueden aportar datos de gran valor sobre el grado de extensión de la enfermedad, que permitirían una simplificación sustancial de las pruebas a realizar posteriormente: así, la disfonía, el síndrome compresivo de la vena cava superior, el síndrome de Horner o el dolor torácico a menudo reflejan la invasión de estructuras anatómicas adyacentes al pulmón que suelen contraindicar un tratamiento quirúrgico. Igualmente, los síntomas neurológicos o el dolor óseo intenso y persistente deben hacer sospechar la existencia de metástasis a distancia, que tendrían implicaciones pronósticas y terapéuticas relevantes. La radiografía de tórax es habitualmente la primera prueba que permite sospechar con alta probabilidad la existencia de un CP. Además de su valor diagnóstico, la detección de derrame pleural, de destrucción de vértebras o costillas, de invasión mediastínica, etc., puede ser decisiva para establecer el grado de extensión y simplificar notablemente el proceso de estadificación.

Después de la radiografía de tórax, la TC suele ser la siguiente prueba de imagen que proporciona información relevante en el proceso de estadificación. Su rendimiento y limitaciones en el diagnóstico del CP han sido ampliamente estudiados y conocidos9,10 (tabla 2). En relación con el tumor primario (T), la TC sigue siendo el mejor método para el estudio anatómico global del tórax. Permite obtener una información detallada sobre el tamaño, la localización, las relaciones anatómicas con estructuras vecinas y puede detectar nódulos de muy pequeño tamaño, habitualmente no detectables mediante radiografía de tórax. Con respecto a la invasión de la pared torácica, se han referido cifras de sensibilidad (S) del 83% y de especificidad (E) del 80%, pero el único signo verdaderamente fiable de invasión es la destrucción ósea9. En cuanto a la invasión del mediastino por el tumor, algunos criterios permitirían predecir la resecabilidad, como una distancia de contacto entre la masa y el mediastino≤3cm, la visualización de un plano graso entre ambas estructuras o un ángulo de contacto entre la masa y la aorta menor de 90°. Por el contrario, los signos radiológicos sugerentes de invasión de estructuras mediastínicas que implicarían irresecabilidad son poco fiables, y no es aceptable rechazar la cirugía sobre la base de tales hallazgos9.

La PET, modalidad diagnóstica basada en la mayor actividad metabólica de las células neoplásicas, aporta información de interés sobre la biología tumoral, pero su capacidad de resolución espacial es menor que la de la TC. En cuanto al umbral de normalidad para el denominado valor de captación estándar (SUV), cada centro deberá establecer su propio punto de corte. El desarrollo de la PET/TC, que integra en una única exploración las imágenes de ambos procedimientos, mejora la eficacia diagnóstica11,12. Para la evaluación del mediastino, dicha eficacia es superior a la de la TC (tabla 2), aunque varía según la estirpe: así, para el adenocarcinoma, el VPP de la PET/TC es del 50%, y el VPN, del 77,8%, mientras que para el carcinoma escamoso dichas cifras son del 23,1 y del 96,3%, respectivamente13.

Sin embargo, la captación elevada de glucosa en procesos benignos, como granulomas, infecciones, etc. ocasiona una tasa de resultados falsos positivos (FP) del 20-25%, por lo que se aconseja la confirmación de tales hallazgos mediante la obtención de muestra citohistológica antes de rechazar la opción quirúrgica en un paciente potencialmente candidato. Por el contrario, ante un resultado negativo de la PET en la evaluación mediastínica, se considera aceptable proceder a la intervención sin pruebas invasivas previas, con las excepciones siguientes: a) tumores de localización central, habitualmente en contacto con el mediastino; b) tumores de baja actividad metabólica; c) aparente afectación N1, o d) cuando se han detectado en la TC ganglios con cuyo menor diámetro es >15mm; en esta última situación, un metaanálisis reveló una probabilidad post-test de afectación tumoral del 21%14,15.

Los resultados de la PET, o de la PET/TC, dada su elevada S para detectar metástasis a distancia, pueden ser relevantes para modificar el plan terapéutico, especialmente para evitar toracotomías innecesarias16. Por otro lado, en pacientes candidatos a radioterapia, la PET/TC permite una mejor delimitación de la zona a irradiar17. Por ello se recomienda su uso en pacientes con estadio clínico 1A-IIIA, provisionalmente subsidiarios de tratamiento radical, si bien su utilidad en el estadio IA es menos evidente10.

Una evaluación clínica cuidadosa continúa siendo el mejor método para la predicción de metástasis. Síntomas inespecíficos, como pérdida de peso, astenia, dolores osteomusculares u otros más específicos, como cambios sutiles del humor o leve pérdida de fuerza en un miembro, así como alteraciones bioquímicas o hematológicas no explicadas por otro motivo (hipercalcemia, hipoalbuminemia, elevación de LDH, anemia, etc.), se asocian con la presencia de metástasis. Las pruebas de imagen para diagnósitco estarán dirigidas por la localización de los síntomas o signos presentes. Así, el dolor óseo justifica la realización de una gammagrafía, que tiene una S del 87% y una E del 67% para detectar metástasis óseas10. Dada la frecuente existencia de lesiones degenerativas o postraumáticas, no es raro encontrar imágenes dudosas, en cuyo caso la PET puede ser de utilidad, ya que tiene una elevada exactitud, con S, E, VPP y VPN superiores al 90%9. La PET, o la PET/TC, son más resolutivas que la TC para discernir lesiones hepáticas o suprarrenales, especialmente cuando son grandes, en cuyo caso la exactitud se aproxima al 100%. En lesiones con diámetro <15mm el rendimiento es mucho menor. Además de su mayor eficacia diagnóstica en las localizaciones habituales, la PET puede detectar metástasis u otros tumores primarios en lugares insospechados, como el tracto gastrointestinal, la vejiga, los tejidos blandos, etc. Publicaciones recientes demuestran que la PET/TC mejora el rendimiento de la PET o la TC aisladas, aunque el 15% de las imágenes anormales son clasificadas como indeterminadas12,18.

La tabla 2 resume algunos resultados de dichos estudios, si bien las cifras de VPN podrían estar sobreestimadas por limitaciones de seguimiento derivadas del escaso tiempo transcurrido desde la introducción de la PET/TC. La práctica sistemática de esta prueba mejora la estadificación, al detectar metástasis a distancia ocultas tras una estadificación convencional (desde el 8% en pacientes en estadio I provisional, hasta el 24% en estadio III, mediante PET/TC), reduciendo así el número de toracotomías inútiles16.

Pero no está exenta de inconvenientes, pues la existencia de resultados falsos positivos (FP) a menudo exige realizar procedimientos de riesgo para obtener confirmación citohistológica de una lesión que finalmente resulta benigna. En general, salvo evidencia clínica y radiográfica abrumadora, los hallazgos de imágenes sugestivas de metástasis, especialmente cuando se trata de un foco único de hipercaptación, no deben conducir a excluir a los pacientes de tratamientos potencialmente curativos si no se obtiene confirmación histológica de malignidad18. Por otro lado, hay que recordar que, en algunos casos, la comprobación de una metástasis única (suprarrenal o cerebral) no implica necesariamente renunciar al tratamiento quirúrgico del tumor primario, ya que aquella podría ser también extirpada8.

En cuanto al diagnóstico de metástasis cerebrales, se debe realizar una TC o resonancia magnética (RM) craneal ante cualquier síntoma o signo neurológico sospechoso, así como en pacientes con estadio III asintomáticos en los que se considere la posibilidad de tratamiento agresivo (cirugía o radioterapia torácica)19. En estadios más tempranos la indicación es más discutible, aunque dada la mayor incidencia en las estirpes no escamosas (incluso del 20%), parece aconsejable su realización.

Se recomienda su uso solo en algunas circunstancias especiales, como en los tumores del sulcus superior por su superioridad sobre la TC para evaluar la invasión del plexo braquial, los vasos mediastínicos o el cuerpo vertebral, de modo que la exactitud diagnóstica para evaluar la extensión del tumor puede llegar hasta el 94%, frente al 63% de la TAC9.

En una revisión sistemática de 17 estudios se establece que la TBNA posee una S del 78%, una E del 100% y una tasa de FN del 28%21. La eficacia diagnóstica solo se aproxima a la punción orientada por ecografía en la estación subcarínica; en el resto, su rendimiento es inferior (58% vs 84%)22. Si se introducen criterios de coste-efectividad, la TBNA es menos recomendable que las técnicas ecoendoscópicas y la mediastinoscopia (MED) cuando la prevalencia de afectación ganglionar mediastínica es superior al 25%23.

En un metaanálisis centrado en la estadificación del CP por EBUS se revisaron un total de 11 estudios, que incluían 1.299 pacientes24. La S global fue del 93% y la E global del 100%, con una prevalencia media de 53,2%. El análisis por subgrupos destaca que la selección de pacientes con ganglios anormales por TC o PET, así como la disponibilidad de diagnóstico citopatológico inmediato, son factores independientes que incrementan la S global hasta valores de 94 y del 97%, respectivamente. En ausencia de diagnóstico citohistológico inmediato, el rendimiento diagnóstico está en función del número de punciones aspirativas que se realizan por ganglio. La S es del 69,8, del 83.7 y del 95,3% para la primera, la segunda y la tercera punción, mientras que el VPN es del 86,5, del 92,2 y del 97,6%, respectivamente25.

La alta precisión diagnóstica de la EBUS para la estadificación ganglionar mediastínica puede mantenerse incluso en ganglios de diámetro <1cm. En un estudio de 100 pacientes con ganglios normales por TC (diámetro menor entre 5 y 10mm; media, 8,1mm) se obtuvo una S del 92,3% y una E del 100%, con un VPN del 96,3%26. En todos se realizó control quirúrgico, mediante toracotomía (85%) o MED (15%). Incluso, en un segundo estudio con 100 pacientes con CP y PET con un mediastino morfometabólicamente normal, la EBUS-PAAF tuvo una S del 89%, una E del 100% y un VPN del 98,9% en la detección de metástasis ganglionares27.

No se han publicado datos respecto a análisis de coste-efectividad, aunque su realización puede ahorrar entre un 30 y un 56% de mediastinoscopias28.

En un metaanálisis que agrupa 18 estudios se concluye que la S global de la técnica es del 83% y la E global, del 97%. Cuando la exploración se realiza en pacientes con TC patológico, la S aumenta al 90%, con una E del 97%29. Es posible puncionar ganglios en pacientes con mediastino normal por TC (diámetro <1cm), con una S entre 50 y 61% y una E entre 98 y 100%30.

La EUS-PAAF permite además detectar metástasis subdiafragmáticas (glándula suprarrenal izquierda, ganglios del tronco celíaco e hígado)31, así como valorar la presencia de invasión mediastínica por parte del tumor (T4) con mucha más precisión que las técnicas radiológicas (S, 98%; E, 98%; FN, 1%, y FP, 30%)32.

En un estudio aleatorizado comparativo entre MED y EUS- PAAF sistemática en 104 pacientes candidatos a cirugía, se demuestra que esta última alternativa reduce el número de toracotomías innecesarias del 25 al 9%33.

La combinación de EUS-PAAF y EBUS-PAAF permite un acceso complementario a todas las estaciones ganglionares mediastínicas, excepto la 6. La S de esta combinación es del 93%, con un VPN del 97%. En un modelo de análisis de costes, del año 2007, según los baremos de las aseguradoras médicas americanas, se estima que la combinación de EBUS y EUS es coste-efectiva respecto a la MED con prevalencia de ganglios afectados superior al 32,9%. Por debajo de esta cifra, la aproximación más coste-efectiva es la EUS23.

Las dos guías de práctica clínica más recientes13,21 sobre estadificación clínica del CP coinciden en recomendar, con un grado de recomendación 1B21, la confirmación citohistológica de las alteraciones radiológicas o metabólicas que sugieran afectación ganglionar mediastínica. Ambas guías, elaboradas antes de publicaciones recientes sobre el rendimiento de la EBUS27 y la EUS29, también recomiendan una técnica quirúrgica mínimamente invasiva si esta confirmación se ha realizado con una técnica endoscópica y el resultado del estudio citohistológico de la muestra ha sido negativo para malignidad o no concluyente.

La técnica quirúrgica más utilizada en estos casos es la MED. Permite explorar las estaciones ganglionares paratraqueales derechas e izquierdas, superiores e inferiores, y la estación subcarínica. El requerimiento mínimo aceptable para la MED es la biopsia de, al menos, un ganglio de las estaciones paratraqueales inferiores, derechas e izquierdas, y de la subcarínica13. Si el tumor es izquierdo, se precisa ampliar la exploración a las estaciones ganglionares subaórtica y paraaórtica, sobre todo si el tumor es hiliar o del lóbulo superior. Tanto la MEDTM paraesternal izquierda como la MEDCE dan acceso a estas dos estaciones ganglionares. La experiencia con 739 MEDTM sistemáticas para estadificación del CP izquierdo pone de manifiesto el aumento de exploraciones positivas cuando se combina con la MED (un 28% de las exploraciones), y la toma de muestra sistemática de la grasa mediastínica cuando no se encuentran adenopatías en estos niveles revela infiltración neoplásica en el 6% de los casos34. Realizadas en combinación de forma sistemática en pacientes candidatos a la resección pulmonar, la MED y la MEDTM paraesternal izquierda o la MEDCE alcanzan los siguientes resultados: S, 86%; E, 100%; exactitud diagnóstica, 94%; VPP, 100%, y VPN, 90%35. Cuando estas exploraciones son negativas, la posibilidad de encontrar ganglios metastatizados en las estaciones ganglionares mediastínicas inferiores es muy baja (1,2% de los casos)35, por lo que su exploración sistemática con toracoscopia o punción transesofágica guiada por ultrasonidos, cuando las técnicas de imagen son normales, no estaría indicada. La tasa de complicaciones de estas exploraciones se sitúa alrededor del 3%, y la de mortalidad, sobre el 0,1%.

Hay pocas publicaciones sobre la MEDCE en sustitución de la MEDTM paraesternal izquierda para estadificación del CP izquierdo, pero sus resultados son muy homogéneos36-39. Es una alternativa válida a la MEDTM paraesternal izquierda sin complicaciones específicas asociadas. Su elevado VPN es relevante para indicar la resección pulmonar sin necesidad de tratamiento de inducción.

La toracoscopia, con o sin asistencia de vídeo, permite una exploración completa de la cavidad pleural y del mediastino ipsilateral, si no hay adherencias pleurales que lo impidan. En condiciones ideales, permite el acceso a las estaciones ganglionares paratraqueales inferiores derechas e hiliares, subcarínicas, paraesofágicas y del ligamento pulmonar inferior en ambos lados, así como a las estaciones subaórticas y paraaórticas en el lado izquierdo. Comparada con la MED, tiene el inconveniente de que es una exploración unilateral, por lo que no puede descartar afectación N3, salvo que se exploren ambos hemitórax. Es útil en el estudio de los derrames pleurales acompañantes, para confirmar o descartar la afectación pleural, y en el diagnóstico de nódulos pulmonares si su localización periférica permite biopsiarlos o extirparlos mediante resección pulmonar atípica. Su utilización antes de la toracotomía, asociada a pericardioscopia, puede identificar causas de irresecabilidad y evitar toracotomías exploradoras en el 10% de los pacientes40.

La adaptación de una cámara de vídeo al mediastinoscopio ha hecho evolucionar la técnica de una forma insospechada. Se han descrito dos formas de linfadenectomía mediastínica por vídeo-MED que son equivalentes a la disección ganglionar mediastínica realizada por toracotomía. Se trata de la linfadenectomía mediastínica asistida por vídeo (VAMLA, video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy[VAMLA])41,42 y de la linfadenectomía mediastínica transcervical extendida (TEMLA, transcervical extended mediastinal lymphadenectomy)43 (tabla 2). Es de interés destacar que, en las últimas 150 TEMLA, todos los parámetros diagnósticos fueron del 100%.

Todas estas técnicas también son útiles para la reestadificación, indicada en la valoración preoperatoria de segundos tumores primarios, en tumores recidivados y, con mayor frecuencia en el momento actual, en la valoración de la respuesta tumoral después de tratamiento de inducción en casos de CP localmente avanzados. Para esta última indicación, la tabla 2 resume los resultados de la MED de reestadificación sin MED previa44, de la remediastinoscopia (REMED)45-48, de la TEMLA49 y de la videotoracoscopia50. En el caso de la MED de reestadificación sin MED previa, es lógico que los valores sean superiores a los de la REMED, ya que el mediastino superior no se ve alterado por las adherencias del primer procedimiento quirúrgico. Los resultados de la REMED son muy homogéneos cuando se ha realizado de forma sistemática. Solo una serie destaca por su baja S y bajo VPN. Sin embargo, en esa serie, en más del 60% de los pacientes, en la REMED no se biopsiaron los ganglios subcarínicos, que son los más afectados junto con los paratraqueales derechos inferiores. La TEMLA tiene los mejores valores de reestadificación, pero hay que tener en cuenta que, en estos casos, la estadificación se hizo mediante EBUS. Por tanto, no había adherencias mediastínicas, que son las que más dificultan la REMED. Por último, la videotoracoscopia se ha utilizado poco en la reestadificación, pero los resultados de este único estudio multicéntrico50 indican que pueden ser equiparables a los de la REMED.

En pacientes con tumores en estadio I o II y que pueden tolerar una resección pulmonar, el procedimiento mínimo recomendado es la lobectomía60. En pacientes con estadio I y que pueden tolerar una intervención quirúrgica pero no una lobectomía, la resección sublobar (segmentectomía reglada o atípica) es preferible al tratamiento no quirúrgico60. En el estadio I el abordaje mediante cirugía mínimamente invasiva es tan recomendable como la toracotomía estándar61. En pacientes con tumores centrales o localmente avanzados, así como en aquellos con N1, la resección completa mediante técnicas broncoplásticas ofrece mejores resultados que la neumonectomía62.

Definición de resección tumoral completa. La IASLC define como resección tumoral completa63 la que cumple los siguientes criterios:

• a)

  Márgenes de resección libres demostrados microscópicamente. Estos márgenes deben incluir los muñones de arterias, venas y bronquios, los tejidos blandos peribronquiales y cualquier margen periférico cercano al tumor o al resto del tejido resecado.

• b)

  Disección ganglionar sistemática en su forma más amplia, o bien disección ganglionar sistemática lóbulo-específica (tal como se describe más arriba). Las muestras deben incluir, al menos, seis ganglios, tres de las estaciones intrapulmonares y/o hiliares y tres de las mediastínicas, una de las cuales debe ser la subcarínica.

• c)

  No debe haber extensión extracapsular del tumor en los ganglios resecados de manera aislada o en los localizados en el margen del principal tumor pulmonar.

• d)

  El ganglio mediastínico extirpado más alto debe ser negativo.

Procesado y estudio macroscópico. La pieza se fijará óptimamente insuflando la vía aérea con formol, que es el fijador de rutina. Las medidas de la pieza y el tumor se toman una vez fijada la pieza.

La valoración del tumor debe incluir: a) localización parenquimatosa o endobronquial (si el bronquio es principal, lobar o segmentario) y su relación con la pleura; b) diámetro mayor; c) descripción (forma, color, delimitación, cavitación); d) extensión anatómica: afectación bronquial, invasión vascular, invasión pleural visceral o la menor distancia a la pleura visceral (la IASLC recomienda el uso de tinciones para la capa elástica de la pleura visceral, cuya afectación define la invasión de la pleura visceral, en los casos en que las tinciones normales con hematoxilina y eosina son dudosas)64,65, extensión a cisuras interlobares y tejidos adheridos; e) relación con márgenes, especificando la distancia menor (bronquial, vascular, superficie del parénquima resecado, tejidos adheridos), y f) presencia de otros nódulos tumorales. Los carcinomas primarios sincrónicos se estadifican independientemente.

Valoración del parénquima circundante. Normal o anormal, especificando la patología.

Ganglios linfáticos de la pieza operatoria. Localización, número y tamaño.

Ganglios linfáticos remitidos separados de la pieza. Con especificación de cada estación ganglionar, número y tamaño.