La neumonía por Pneumocystis jirovecii (NPJ) es una infección oportunista, especialmente frecuente en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque también puede observarse en pacientes tratados con corticoides, fármacos inmunosupresores y antineoplásicos. La temozolomida es un agente antineoplásico alquilante, relativamente nuevo, que se emplea como fármaco de primera línea para el tratamiento del glioblastoma multiforme (GM)1. Una complicación poco frecuente pero grave del tratamiento con temozolomida es el desarrollo de una NPJ. El mecanismo patogénico está relacionado con la inducción de una linfopenia y de una disfunción selectiva de las células T2. Existen escasas referencias bibliográficas que describan la aparición de la NPJ en pacientes tratados con temozolomida3.
Presentamos un caso de una mujer de 69 años diagnosticada de un GM multifocal (fig. 1A), que presentó un cuadro de fiebre e insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva 4 semanas después de iniciar un tratamiento con temozolomida y dosis altas de corticoides. Una radiografía de tórax (fig. 1B) demostró un aumento de densidad en vidrio deslustrado (ground-glass) de ambos pulmones, que se confirmó en la tomografía computarizada (TC) de tórax (fig. 1C). De forma incidental, se detectó también un tromboembolismo pulmonar bilateral (fig. 1D). Ante la sospecha de una NPJ, se decidió realizar una fibrobroncoscopia, la cual confirmó la NPJ en el lavado broncoalveolar. La paciente respondió favorablemente, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico, al tratamiento anticoagulante y antibiótico con trimetoprim-sulfametoxazol.
A) Imagen axial de la TC de cráneo, tras la administración de contraste intravenoso, en la que se observan 2 lesiones intraaxiales con realce en anillo (flechas), en hemisferio cerebral izquierdo, con importante efecto de masa y edema perilesional asociado. B) Radiografía anteroposterior de tórax, en la que se identifican opacidades de atenuación en vidrio deslustrado en ambos pulmones. C) Imagen axial de la TC de tórax (ventana de pulmón), en la que se visualiza un llamativo patrón en mosaico del parénquima pulmonar, alternándose áreas de atenuación en vidrio deslustrado con otras de menor densidad, típico de la infección por Pneumocystis jirovecii. D) Imagen axial de la TC de tórax (ventana de mediastino), con contraste intravenoso (obtenida al mismo nivel que la imagen C), en la que se demuestra un defecto de repleción central en la arteria lobar inferior derecha (flecha), en relación con un tromboembolismo pulmonar.
La NPJ es una infección grave, oportunista, típica de los pacientes con infección avanzada por el VIH, aunque también puede afectar a pacientes inmunodeprimidos por otros motivos (dosis altas de corticoides o inmunosupresores, tratamientos antitumorales…). En los últimos años está aumentando la incidencia de la NPJ en pacientes sin el VIH. Además, en los pacientes sin el VIH, la NPJ tiene una evolución más agresiva y suele conllevar una mayor tasa de mortalidad que en los pacientes con el VIH4. La temozolomida es un fármaco antineoplásico alquilante relativamente nuevo que se utiliza en el tratamiento de tumores gliales de alto grado y que, entre otros efectos, induce una linfopenia y una disfunción de las células T que predispone a los pacientes al desarrollo de la NPJ. Esta complicación es especialmente frecuente si el paciente está recibiendo de forma simultánea corticoides y/o radioterapia (estos 2 últimos tratamientos son habituales en los pacientes con neoplasias del sistema nervioso central), por lo que suele recomendarse la administración profiláctica de trimetoprim-sulfametoxazol para evitar su aparición2. La enfermedad tromboembólica, también es relativamente frecuente en pacientes con glioblastoma (hasta un 33% de pacientes con GM desarrollan trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar, según un estudio reciente), especialmente en el primer mes tras la neurocirugía y durante el tratamiento con quimioterapia5. Existen pocas referencias bibliográficas que describan la aparición de la NPJ en pacientes tratados con temozolomida y, a nuestro entender, ninguna que haya descrito su coincidencia con un tromboembolismo pulmonar.
Creemos que el conocimiento de esta complicación respiratoria infecciosa específica, la NPJ, en pacientes con GM tratados con temozolomida es importante para su detección precoz y un manejo óptimo.
