El estudio se realiza en el Complejo Hospitalario de Toledo. Se trata de un centro de tercer nivel de 800 camas perteneciente al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) con un área de referencia de 435.000 personas. El SU dispone de un área de medicina interna atendida por MU de plantilla propia y residentes de distintas especialidades médicas. Durante los años 2008 y 2009 se valoraron de media 416 y 430urgencias/día y la incidencia de la NAC en pacientes ≥18 años supuso el 0,92 y el 0,98% de todos los enfermos vistos en el SU (3,21 y 3,56casos/1.000 habitantes/año, respectivamente). Los pacientes con NAC pueden ser dados de alta desde el SU (incluyendo a los que permanecen en observación hasta 24h), ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o ingresar en la unidad de corta estancia (UCE), en planta de neumología, de medicina interna o geriatría y, en menor medida (<3%), en otros servicios con especialistas de guardia propios las 24h (nefrología y hematología). El MU determina la decisión de ingreso y el servicio de destino inicial, salvo en el caso de la UCI, donde realiza consulta al intensivista de guardia.

Estudio observacional, a simple ciego y con seguimiento prospectivo de los pacientes en 2fases: antes y después de una intervención consistente en la implantación de la GPC «Manejo de la NAC en los SU» (SEMES-SEPAR 2008)1,22 junto con sesiones formativas sobre la misma a todos los MU y residentes del centro, tal y como se describe más adelante.

Dos colaboradores, independientes y sin conocimiento por el resto de MU durante todo el estudio, valoraron la elegibilidad inicial de los sujetos que acudieron al SU desde el 1 de enero de 2008 hasta el 1 de agosto de 2009, hasta incluir de forma consecutiva 200pacientes de la fase preintervención (1 enero de 2008 hasta el 30 de septiembre de 2008) y otros tantos de la fase postintervención (4 de octubre de 2008 hasta 1 agosto de 2009). Para ser incluidos, los pacientes debían cumplir los siguientes criterios: ser adultos (≥18 años) y diagnosticados de NAC en el SU por sus médicos responsables. Se excluyeron los pacientes inmunodeprimidos (aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, pacientes con trasplante de víscera sólida, esplenectomía, tratados con 10mg o más de prednisona al día o equivalentes, durante más de 30días, o tratados con otros agentes inmunodepresores) y los pacientes hospitalizados en los 14días previos. Los 2colaboradores se encargaron también, de forma ciega para el resto de los MU, de valorar la elegibilidad definitiva, retirando a los sujetos en que el médico responsable no mantuviera a los 30días el diagnóstico final de NAC (códigos 481, 482, 483, 485, 486 y 507 de la clasificación internacional de enfermedades 9.a revisión modificación clínica [CIE-9-MC]) y a los que tuvieron un diagnóstico final de tuberculosis, así como los casos diagnosticados de etiología viral, gripe, micosis o absceso de pulmón (correspondiente en la CIE-9-MC a los códigos 480, 487, 484 y 513). Tampoco se incluyó en el estudio a los pacientes que fueron diagnosticados de un segundo episodio de NAC durante el periodo del mismo. El estudio cumplía las normas éticas de nuestro hospital y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro centro. El seguimiento de todos los pacientes se realizó a través de la historia clínica informatizada del SU, hospitalaria y de atención primaria.

Entre el 1 y el 3 de octubre de 2008 se entregó la GCP «Manejo de la NAC en los SU» (SEMES-SEPAR 2008)1,22, tanto completa como en díptico, y se impartieron sesiones formativas sobre ella a todos los MU y residentes del centro, solicitándoseles que en lo sucesivo aplicaran sistemáticamente las recomendaciones. Los 2colaboradores independientes y desconocidos para el resto de los MU se encargaron de aplicar los criterios de valoración de los pacientes. Para evaluar y analizar la actuación de los MU en cada caso se definió como «manejo adecuado» cuando existía coincidencia con las medidas y tratamientos efectuados por ellos con las citadas recomendaciones SEMES-SEPAR 20081,22 y «manejo inadecuado» cuando no coincidía. Esta valoración se realizó independientemente para la solicitud de estudios complementarios en el SU (de laboratorio, microbiológicos y biomarcadores), la valoración pronóstica y decisión de destino del paciente según el Pneumonia Severity Index (PSI) y para la elección y administración del tratamiento en el SU. Cuando existió discrepancia entre los 2evaluadores se excluyó el caso. Se definió NAC ante la existencia de una clínica aguda compatible (tos, disnea, fiebre, dolor torácico pleurítico, alteración del nivel de consciencia, etc.) y su demostración radiológica (presencia de infiltrado/s pulmonar/es no conocidos). Se definió como NAC grave (NACG) y su necesidad de valoración por la UCI cuando los pacientes cumplían un criterio mayor o 3menores según la normativa de la American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) de 20076.

Para valorar la gravedad y el pronóstico de los pacientes con NAC y la decisión de ingreso se utilizó el PSI, cuyas clases de riesgo se crearon de acuerdo con las propuestas de los autores originales23 aunque se incluyeron distintos criterios adicionales (también explicados y transmitidos en las sesiones formativas) de acuerdo con las recomendaciones de los miembros de las Sociedades Científicas SEMES y SEPAR en 2008; de esta forma se consideró que debían ingresar en planta todos los pacientes pertenecientes a las clases de riesgo iv-v (PSI) y los pertenecientes a las clases de riesgo i-iii en presencia de uno o más de los factores de riesgo o criterios adicionales recogidos en la tabla 1.

Los pacientes se repartieron en el grupo preintervención (Gpre) y postintervención (Gpos). Se recogieron todas las variables sociodemográficas, clínicas, exploratorias, analíticas y radiológicas incluidas en el PSI23, en los criterios de ingreso en la UCI del año 2007 ATS/IDSA6 y en los criterios de definición de S, SG y SS según la conferencia de expertos de sepsis de 200124. Se calculó el valor y el grado del PSI, del índice de Charlson25 original y ponderado por la edad y la existencia de S, SG y SS y NACG. A estas variables se añadieron: la toma de tratamiento antimicrobiano previo (durante las 72h antes de su consulta en el SU), el perfil del MU responsable (residente, facultativo del SU, otro especialista), la existencia de diabetes o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el número de comorbilidades (incluyendo las recogidas en el PSI más diabetes y EPOC), la solicitud de analítica indicada según la GPC (incluyendo según protocolo en cada caso hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría), la solicitud de estudios microbiológicos adecuados según la GPC (hemocultivos, antigenuria en orina, cultivo de esputo), el registro y el valor de pulsioximetría (saturación de O2), la solicitud y valores de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT), la administración y precocidad (en las primeras 4h) del antibiótico, la elección de pauta antibiótica y posología adecuadas, el cambio de pauta antibiótica en los pacientes ingresados en las primeras 48h o en la pauta domiciliaria en las 72h tras el alta, la duración del tratamiento global e intravenoso, y la existencia de efectos secundarios y complicaciones. Finalmente, como variables de resultado se incluyeron: reconsulta en el SU y reingreso en los 30días, tiempos de estabilización clínica y de estancia hospitalaria, consecución de diagnóstico microbiológico, destino inicial del paciente (alta, observación, UCE, planta, UCI o muerte en el SU) y su adecuación, reevaluación a las 24-72h de los pacientes dados de alta, comprobación de la resolución clínica y radiológica a las 3-6semanas y la mortalidad en los dados de alta, en los ingresados en planta y en la UCI y la global a los 30días.

Se calculó que con 200pacientes por periodo se conseguiría una precisión no menor de ±10% en la estimación al 95% de confianza de la diferencia de porcentajes entre ambas fases. Además, el poder estadístico de un contraste bilateral al 5% de la diferencia entre proporciones sería al menos del 80% en caso de diferencias poblacionales a partir del 14%. Así mismo, con este tamaño muestral la probabilidad de que el intervalo de confianza al 95% de la diferencia de medias entre periodos no incluyera el valor cero sería igual o mayor que 0,8 para un tamaño del efecto de Cohen igual o superior a 0,2.

Se utilizaron medias y sus desviaciones estándar (DE), rangos, medianas y porcentajes, según procediera, para describir las características demográficas, clínicas, evolutivas y de tratamiento de los pacientes de ambas fases. Además, para la estimación de los valores poblacionales se calcularon los límites de los intervalo de confianza al 95% (IC95%) de medias y porcentajes. La comparación de porcentajes entre fases (pre y postimplantación de la GPC) se realizó mediante la prueba chi-cuadrado o exacta de Fisher, según procediera, y la de variables de escala y ordinales, mediante la prueba t de Student y U de MannWhitney, según fueran aplicables. Además, al objeto de controlar en lo posible el sesgo de confusión, se ajustó un modelo de regresión logística no condicional, utilizando como variables dependientes la mortalidad intrahospitalaria y a los 30días y como independientes la fase (pre y postimplantación de la GPC) y las características clínicas, demográficas y de tratamiento que pudieran influir sobre la mortalidad y distribuirse heterogéneamente entre fases; de esta forma, se calcularon las odds ratio (OR) de asociación ajustadas entre mortalidad y fase y sus IC95%. Con la misma finalidad de control de la confusión y mediante el ajuste de un modelo de regresión lineal múltiple, se estudió si la eventual asociación entre duración del tratamiento y el grupo se mantenía tras controlar por el destino del paciente (alta, observación, UCE, planta o UCI). Finalmente, se calculó la proporción acumulativa de pacientes que permanecían ingresados a lo largo del tiempo mediante el método de Kaplan-Meier y se comparó entre fases con la prueba Log-Rank; este análisis se repitió estratificando por grupo según PSI y por destino del paciente. El mismo procedimiento se empleó para analizar el tiempo hasta la estabilización clínica. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS11 para Windows y se consideró como significativo un valor de p<0,05; todos los contrastes fueron bilaterales.

En la tabla 2 se recogen las características sociodemográficas, clínicas y de gravedad, comorbilidades (y cálculo del índice de Charlson original y ponderado), y la distribución de los pacientes según la clasificación de PSI de todos los enfermos del estudio. Las diferencias entre grupos no alcanzaron el nivel nominal de significación en ninguna de las variables y, además, sus magnitudes no parecen relevantes salvo en el caso de la toma de antibióticos en las 72h previas y los criterios de SG (9 y 7,2% respectivamente más frecuentes en el grupo Gpos). Tampoco hubo diferencias, ni significativas ni importantes, entre el Gpre y el Gpos en la presentación radiológica (incidencia de NAC multilobar o bilateral y de derrame pleural) ni en los parámetros de laboratorio o gasométricos (tabla 3). Aunque la consecución del diagnóstico microbiológico final sí tuvo diferencias significativas (12% vs 40,5%, p<0,001), la distribución de los patógenos encontrados (fig. 1) fue proporcional, sin mostrar diferencias relevantes (p=0,22).

Figura 1.

Diagnóstico microbiológico.

(0.31MB).

No hubo diferencias significativas entre Gpre y Gpos en el perfil del médico responsable en el SU (residente/facultativo del SU/otros especialistas), p=0,339, con proporciones del 52,52-41,41-6.06% vs 54,5-42,5-3%, respectivamente.

Como se recoge en la tabla 3, sí hubo diferencias significativas entre Gpre y Gpos en la solicitud de PCR y/o PCT en el SU (19,28% vs 90% respectivamente; p<0,001). Sin embargo (y quizá como consecuencia del mayor uso en Gpos), los niveles de PCR y de PCT fueron inferiores en el Gpos (74,82±18,72 vs 58,90±22,01mg/dl, para PCR, y 4,89±11,31 vs 2,51±12,88ng/ml, para PCT; p<0,001 en ambos casos). En la tabla 3 puede verse también cómo las diferencias de mayor magnitud en la concentración de ambos marcadores aparecen en los grupos intermedios (ii a iv) según el PSI. Al comparar las medias de PCR, de todos los pacientes del estudio, entre los subgrupos de pacientes según criterios de gravedad clínica se encontró diferencia significativa (p<0,05) al comparar los pacientes sin S con los que cumplían criterios de S (p=0,028), SG (p<0,001) y SS (p=0,024), así como entre los enfermos con S y SG (p=0,011), aunque no se encontraron al comparar los pacientes con SS con los que presentaron S y SG (p>0,05). De la misma manera, al valorar las medias de PCT se encontraron diferencias (p<0,05) entre los pacientes sin S con los que presentaban SG (p=0,042) y SS (p<0,001), entre los pacientes con S con los subgrupos de SG (p=0,017) y SS (p<0,001), y entre los pacientes con SG con los SS (p<0,001). Además, en el conjunto de pacientes se comprobó la existencia de relación (p<0,05) entre la solicitud de biomarcadores con la administración precoz (<4h) del antimicrobiano en el SU (82,6% vs 48,2%), con la elección de pauta antibiótica adecuada (66,5% vs 88,5%), con la decisión acertada de destino del paciente (89,3% vs 69,8%), con la solicitud de la analítica adecuada (92,2% vs 63,5%) y con la solicitud acertada de estudios microbiológicos (86,2% vs 61,2%). En la tabla 4 se muestran las asociaciones encontradas entre los niveles de biomarcadores y la consecución de diagnóstico microbiológico y la mortalidad intrahospitalaria y global a los 30días.

Existe una evidente diferencia entre el Gpre y el Gpos, en todos los casos con p<0,001, y diferencias entre el 22 y el 60% en las variables de actuación con el antibiótico en el SU que pueden cambiar e influir en el desarrollo, la evolución y el pronóstico de los pacientes con NAC (tabla 5). La administración del antibiótico en el SU, la administración precoz en las primeras 4h, la elección adecuada de la pauta y su posología, y la administración de antibiótico precoz y sueroterapia en los casos de SG y SS en el SU fueron mayores en el Gpos. Y por el contrario, los pacientes a los que se les cambió la pauta inicial de antibiótico tanto en planta o en UCI como en los dados de alta fue significativamente menor en el Gpos (número de casos y porcentajes en la tabla 5). La duración del tiempo de tratamiento antibiótico total en pacientes ingresados fue mayor en el Gpre, tanto globalmente (11,84±3,81 vs 10,43±3,35 días; p<0,001) como en cada uno de los grupos según el PSI (tabla 5). Lo mismo sucedió con la duración del tratamiento antibiótico intravenoso en el conjunto de pacientes (6,76±4,50días en el Gpre vs 5,76±3,01días en el Gpos; p=0,042) y en los subgrupos según el PSI (resultados en la tabla 5). Tras ajustar por destino del paciente (alta, observación, UCE, planta, UCI o fallecimiento) y grupo según el PSI, la media de la diferencia continuó siendo superior en el Gpre para el tiempo total de utilización de antibiótico (media=1,6; IC95%: 1,0 a 2,3 días) y para tiempo de uso intravenoso (media=1,4; IC95%: 0,6 a 2,2 días).

En cuanto a las decisiones de los MU en relación a actuaciones concretas en torno a la asistencia (tabla 6), hubo diferencias significativas y relevantes (con p<0,001 y diferencias superiores al 25% en todos los casos) a favor del Gpos en cuanto a la solicitud adecuada de analítica y de estudios microbiológicos (hemocultivos, antigenuria, cultivo de esputo). Así mismo, mientras que en el Gpre se alcanzó el diagnóstico microbiológico en el 12% de los casos, la cifra correspondiente en el Gpos fue del 45,5% (p<0,001). También hubo mayor número de cambios de decisiones (pautas o destino del paciente) tras interpretar los biomarcadores en el Gpos (10,81% vs 26,11%; p=0,052). Finalmente, es llamativo que en el 12,56% de los pacientes del Gpre no se reflejara la saturación de O2 frente al 2% en el GPos (p=0,022), siendo más evidente (p=0,010) al compararlo en el subgrupo de PSI I (27,8% vs 2,6%).

El alta directa desde el SU fue mayor en el Gpre, mientras que en el Gpos se decidió en más ocasiones dejar al paciente en observación y hubo mayor tasa de ingresos en la UCI desde el SU (valores en la tabla 7). El 35% de los pacientes del Gpre tuvo un destino inicial inapropiado (alta improcedente o ingreso inadecuado) por el 3,6% del Gpos (p<0,001) (tabla 7). También fue superior en el grupo Gpos la adecuación del destino del paciente desde el SU, juzgada según las recomendaciones del PSI y de los criterios adicionales señalados en la tabla 1 (64,5% vs 96,5%; p<0,001). De hecho, disminuyeron las «altas improcedentes» de los grupos PSI IV-V del 35,5% (Gpre) al 2% (Gpos) (p<0,001) y los ingresos o altas inadecuados de los grupos PSI I-III del 44 al 5,1% (p<0,001). Por otro lado, tanto la revisión del paciente a las 24-72h del alta como la comprobación de la resolución clínica y radiológica a las 3-6semanas fue significativamente mayor en el Gpos (p<0,01), mientras que el número de reconsultas en el SU tras el alta inicial fue menor en el Gpos (p=0,01).

En relación con los tiempos de estancia hospitalaria y de consecución de la estabilización clínica según los criterios de Halm y Teirstein26, los resultados se señalan en la tabla 7. La mediana del tiempo hasta la consecución de la estabilización clínica entre los pacientes ingresados en la UCE y planta o en observación fue significativamente superior en el Gpre (4días; IC95%: 3,6 a 4,4días) que en el Gpos (3días; IC95%: 2,7 a 3,3días). Tras ajustar por grupo según el PSI o por lugar de destino (alta, observación, UCE, planta o UCI), este resultado se mantuvo. Se encontraron diferencias entre el Gpre y el Gpos, siendo globalmente mayor el tiempo de estancia hospitalaria en el Gpre (8,73±5,49 vs 7,59±3,97días, p=0,01). Tras ajustar por grupo de PSI y por destino del paciente (alta, observación, UCE, planta o UCI), la diferencia se mantuvo (p=0,011). De los datos encontrados derivados de la estancia hospitalaria cabe significar (fig. 2) que mientras en la primera fase el tiempo necesario para que consiguieran el alta el 50% de los pacientes ingresados en planta o UCE fue de 9días (IC95%: 8 a 10días), en el Gpos la cifra correspondiente fue de 7días (IC95%: 6 a 8días); así mismo, se necesitaron 8días (IC95%: 7-9) en el Gpre y 11días (IC95%: 9-13) en el Gpos para que fueran dados de alta el 75% de los pacientes. Tras controlar por grupo PSI y por lugar de ingreso, estas diferencias no se modificaron apreciablemente.

Figura 2.

Distribución de las altas y liberación de camas (Kaplan Meier).

(0.09MB).

Los datos de mortalidad cruda se exponen en la tabla 8. No se encuentran diferencias significativas entre el Gpre y Gpos en relación con la mortalidad en los pacientes dados de alta (1,1% vs 0%, p=1) ni en los ingresados en la UCI, aunque esta fue mayor en los casos del Gpre frente al Gpos (38,5% vs 25%, p=0,306). Pero sí existieron en la mortalidad intrahospitalaria (20% vs 6,60%, p=0,004) y en la mortalidad global a los 30 días (15% vs 8,5%, p=0,044). Los resultados en función del grupo de PSI se reflejan en la tabla 8. Además se encontró que la elección de la pauta incorrecta de antibiótico en el SU frente a la correcta se relacionó tanto con la mortalidad intrahospitalaria (p=0,004) como con la mortalidad global a los 30 días (p=0,008). Por otro lado, la administración precoz del antibiótico en el SU se relacionó con una menor mortalidad global a los 30días (31,7% vs 15,3%, con p=0,068). Finalmente, al comparar entre el Gpre y Gpos la mortalidad intrahospitalaria controlada por las covariables relacionadas (edad, número de comorbilidades, índice de Charlson, grupo PSI y existencia de criterios de S, SG o SS) se mantuvo la diferencia significativa, con p=0,002 y OR: 0,191 (IC95%: 0,067-0,545). Y de la misma forma para la mortalidad global a los 30días ajustada por las covariables relacionadas (edad, número de comorbilidades, índice de Charlson, grupo PSI y existencia de criterios de S, SG o SS) también se encontró la persistencia de diferencias, con p=0,001 y OR: 0,270 (IC95%: 0,123-0,590).