El estudio EPI-SCAN se realizó según el siguiente cálculo del tamaño muestral: se estimó una prevalencia de EPOC del 12%, con una precisión de ±1%, y asumiendo un 20% de pérdidas, el número teórico de individuos a incluir en el estudio fue de 5.071. Considerando a posteriori que entre las 11 áreas en EPI-SCAN la media de participantes fue de 345 por área, con un máximo de 439 en Burgos y un mínimo de 136 en Asturias, existe potencia estadística para la mayoría de comparaciones de áreas respecto a la media. Al ser un estudio descriptivo poblacional, no se establecieron cuotas de participación por sexo u otras variables. Además, el estimador y su intervalo de confianza (IC) del 95% se presentan en la mayoría de los análisis. Los resultados de cada variable se presentan como media y desviación estándar, en el caso de las variables continuas, y utilizando el recuento de casos por cada categoría y la frecuencia relativa al total de respuestas en el de las variables categóricas.

Para cuantificar el número de casos con EPOC en la población se realizó una estandarización de las tasas obtenidas en EPI-SCAN según la distribución por edad y sexo de la población española a partir de estadísticas oficiales20. La significación estadística se hizo realizando una ANOVA inicial y posteriormente un test bilateral para las variables continuas, y una χ2 para las categóricas.

Finalmente, se presenta un análisis multivariante por regresión logística de la variable «estar diagnosticado previamente de EPOC» en la submuestra de individuos EPOC según GOLD de EPI-SCAN, explorando, además del sexo, los siguientes factores por riesgo relativo e intervalo de confianza del 95% (RR IC95%): edad, tabaquismo, nivel de estudios, disnea mMRC, gravedad de EPOC GOLD, índice Charlson y haber realizado una espirometría previa. En todas las pruebas estadísticas realizadas se utilizó un nivel de significación estadística inferior a 0,05.

En España, el estudio IBERPOC, realizado con una metodología similar 10 años antes que el EPI-SCAN, observó una prevalencia de la EPOC en mujeres del 3,9% utilizando el límite inferior de la normalidad10, que prácticamente es igual al 3,5% observado en el EPI-SCAN con el mismo criterio. En IBERPOC, el 22% de los casos detectados con EPOC eran mujeres, frente al 29% del EPI-SCAN. También se observó en IBERPOC que el ser mujer se asociaba de forma significativa e independiente a un mayor riesgo de no estar diagnosticada de EPOC previamente10. Comparando estos nuevos resultados con los resultados de IBERPOC, se mantiene que las mujeres tenían un riesgo aumentado 1,3 (IC95%, 0,3-6,2) de tener EPOC infradiagnosticada. En IBERPOC, un gran porcentaje de casos de EPOC de nuevo diagnóstico se daba en mujeres con escasa exposición tabáquica y síntomas respiratorios. Por tanto, puede concluirse que en 10 años la situación no ha mejorado. En comparación con el estudio PLATINO, en el que el infradiagnóstico de EPOC superó el 88%, los factores asociados independientemente a infradiagnóstico fueron menor edad, menor gravedad de la obstrucción de las vías aéreas (menor gravedad GOLD), un menor número de síntomas respiratorios (tos, esputo, sibilancias y dificultad para respirar) y ausencia de diagnóstico previo de asma; sin embargo, las mujeres en PLATINO no presentaban diferencias significativas en infradiagnóstico de EPOC respecto a los hombres, con 1,38 (IC95%, 0,76-2,52; p=0,29)22. Además de PLATINO, otros estudios poblacionales, incluidos en su mayoría en una reciente revisión en estas páginas7, indican que la prevalencia de EPOC es globalmente inferior en mujeres que en hombres. Por ejemplo, en el estudio multicéntrico BOLD14, la prevalencia de EPOC en mujeres oscilaba entre el 7,6% en Guangzhou (China) hasta el 25,7% en Salzburgo (Austria), mientras que la prevalencia de EPOC en hombres oscilaba entre el 15,3% en Guangzhou —es decir, el doble que en las mujeres allí— hasta un máximo del 28,7% en Ciudad del Cabo (Sudáfrica)14.

En España, la última Encuesta Nacional de Salud, de 2009, cifraba la prevalencia de tabaquismo en el 26,4% de la población mayor de 16 años, con una clara diferencia entre hombres (31,17%) y mujeres (21,33%), independientemente de la comunidad autónoma23. A falta de datos más recientes, se observa ya en los últimos años un lento y progresivo decremento de fumadores en la población general24, y la edad media de inicio en el hábito de fumar se sitúa en 21,32 años de media (20,76 en hombres y 22,10 en mujeres), lo que, comparado con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 2006, muestra que se ha conseguido un retraso medio de casi 4 años en la edad de inicio en el hábito de fumar, siendo mayor de 4 años en el caso de las mujeres (en 2006 era 17,04 en hombres y 17,78 en mujeres).

Se estima que cada año mueren en España más de 18.000 personas debido a EPOC, de las cuales una cuarta parte (más de 4.500) son mujeres25. En España, los últimos datos disponibles son de 2009. Según estos datos, la EPOC constituye la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 44,0 muertes por 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 14,2 muertes por 100.000 habitantes. En comparación, España se sitúa en un rango intermedio dentro de la Unión Europea, encabezada por algunos países de Europa del Este y anglosajones. Entre los 19 países europeos con datos disponibles, nos situamos en la octava posición en mortalidad por EPOC en hombres y de las más bajas en mujeres26. La morbilidad y el uso de recursos sanitarios asociados a la EPOC en España son elevados27.

Cualquiera que sea la enfermedad, la prevalencia poblacional estimada depende de la definición que se use para el diagnóstico. En el caso de la EPOC, históricamente se han usado diferentes enfoques, incluyendo los siguientes: diagnóstico médico, diagnóstico basado en la presencia de síntomas respiratorios, y un diagnóstico basado en la presencia de limitación del flujo aéreo (con o sin una prueba broncodilatadora). Cada uno de estos métodos producirá resultados muy diversos. Hasta el año 2000, guías internacionales de EPOC, como las de la European Respiratory Society28, recomendaban diferentes umbrales espirométricos para definir EPOC en la mujer, como el cociente FEV1/FVC<88% en hombres y <89% en mujeres. Actualmente, el uso de nuevas ecuaciones de referencia específicas por sexo29 ha eliminado esta diferenciación.

Actualmente en España, entre los 16 y 24 años ya fuman más mujeres (42,7%) que hombres (40,8%)23, lo cual es un fenómeno nuevo y preocupante en la historia del consumo de tabaco en España, que en estos años también se ha observado en la población joven de otros países desarrollados. En el grupo de 25 a 44 años, casi la mitad son fumadores (52,6% de hombres vs. 43,5% de mujeres). La correcta implementación de las recientes medidas legislativas, como la Ley 42/201030, en vigor desde el 2 de enero de 2011, que acota el uso de tabaco en lugares públicos y su publicidad, debería incidir no solamente en una mayor protección a los no fumadores, sino también en una reducción futura del tabaquismo en la población española, como se observó en Irlanda, en Italia o en California. Además, las previsiones son que la población española llegue a su crecimiento máximo en 2050, con 53 millones de habitantes, y a su envejecimiento máximo alrededor de 206031, con un incremento de la población con riesgo de desarrollar obstrucción irreversible del flujo aéreo. Nuestros resultados concuerdan con los obtenidos recientemente por Naberán et al.32, que en una población de pacientes en centros de atención primaria y hospitalaria de España concluyeron que las mujeres con EPOC son más jóvenes, fuman menos y tienen mejor función pulmonar que los hombres, y además observaron que tienen una peor calidad de vida (medida por EuroQoL y AQ20); además en las mujeres se asocia más frecuentemente la EPOC con la ansiedad y la depresión. Algunos estudios establecen diferencias en la presentación clínica de mujeres y hombres con EPOC diagnosticada e infradiagnosticada7. EPI-SCAN ha constatado que el 55,3% de las mujeres con EPOC nunca han fumado, y este porcentaje es aun inferior al 75% observado en IBERPOC33. También los resultados de IBERPOC mostraron que las mujeres con EPOC, además de una menor exposición al tabaco que los hombres, tenían una afectación espirométrica menor, menos síntomas y mejor calidad de vida10.

El uso y la interpretación de la espirometría como herramienta para definir la EPOC es diferente a nivel poblacional que individual. Por ejemplo, en la estrategia poblacional, del total de mujeres en el EPI-SCAN con una espirometría compatible con EPOC, puede sorprender que más de la mitad refieran que nunca han fumado. A nivel clínico, un médico exploraría cuál es la causa de esa limitación del flujo aéreo (tabaquismo pasivo, otras exposiciones laborales, comorbilidades…) y empezaría la tipificación de su sintomatología para diagnosticar y, si se da el caso, iniciar un tratamiento. Desgraciadamente, y utilizando la terminología anglosajona, parece ser que hasta la fecha las iniciativas epidemiológicas poblacionales, o las de case-finding en subpoblaciones de riesgo, para el cribado de EPOC solo han aportado soluciones parciales al aún elevado infradiagnóstico de EPOC, que sigue siendo un problema más acentuado en las mujeres34.

La percepción general de los médicos frente a las mujeres con síntomas respiratorios y la sospecha de EPOC debe mejorar, y acciones informativas y divulgativas sobre la importancia y las características diferenciales de la EPOC en mujeres permitiría reducir el infradiagnóstico y su infratratamiento3,31.

La monitorización de los factores de riesgo y la generación de nuevos datos epidemiológicos de EPOC y sus determinantes por sexos deben considerarse como una prioridad de investigación en España. En comparación con otras enfermedades crónicas, existen pocos datos respecto a la distribución y a las características de la EPOC en mujeres. Sin embargo, a la luz de IBERPOC, EPI-SCAN y otros estudios, ya podemos decir que las mujeres son ya y serán cada vez más motivo de atención médica por EPOC. Esto implica establecer unas estrategias de diagnóstico precoz adecuadas a las mujeres. Al igual que con el tabaco, parece que las mujeres tienen una mayor susceptibilidad a los contaminantes industriales inhalados para desarrollar enfermedades respiratorias en general, en comparación con los hombres. La eficacia de los tratamientos en la EPOC puede ser diferente, especialmente con respecto a dejar de fumar y la rehabilitación pulmonar. Respecto a los fármacos respiratorios, inicialmente no existían diferencias en eficacia35, aunque parece existir una menor eficacia en las mujeres de nuevos fármacos respiratorios36. Tal como se ha comunicado previamente, aunque la presentación clínica de la EPOC en mujeres puede tener ligeros matices diferenciales, sí que en mujeres debe existir una mayor atención a comorbilidades como osteoporosis, ansiedad y depresión como elementos acompañantes37. El cambio poblacional hacia enfermedades crónicas con la tríada de envejecimiento, comorbilidades y polifarmacia38 puede aplicarse ya a la EPOC, junto con una mayor feminización relativa.