Leimos con interés el trabajo reciente sobre el tratamiento quirúrgico de la mediastinitis necrotizante descendente (MND) de Deu-Martín et al1. Los autores presentan una gran serie sobre esta infrecuente patología a lo largo de once años, analizan las características clinicopatológicas de los pacientes y los factores de riesgo sobre su supervivencia.
Quisiéramos hacerles el siguiente comentarioLos autores del citado trabajo defienden principalmente un abordaje quirúrgico transtorácico mediante toracotomía para la limpieza del mediastino, aunque en la mayoría de sus pacientes la colección purulenta se localizaba por encima de la carina (86,5%). A este respecto, cabe señalar que la elección del abordaje quirúrgico es un tema controvertido. Tradicionalmente la vía de elección fue la toracotomía. Sin embargo, también hay constancia de otras opciones con igual eficacia y menor invasión2,3, especialmente si las colecciones mediastínicas tienen una localización craneal a la carina. Por otro lado, incluso también ha sido descrito el drenaje mediastínico transcervical para la MND con colecciones purulentas inferiores a la carina4 (fig. 1). El objetivo final en esta cirugía es conseguir la evacuación de todos los abscesos, controlar la sepsis y dejar tubos o sondas para lavados posteriores y que permitan una vía de drenado. No cabe duda de que el cirujano decide, según su experiencia y su preferencia, la vía de abordaje que crea más conveniente y que el grado de extensión de la infección depende del tiempo transcurrido entre la infección orofaríngea y la mediastínica. En nuestra revisión de hace dos años, más del 70% de las MND fueron tratadas sin toracotomía, empleando un abordaje transcervical, a veces con mediastinoscopia, consiguiendo unos resultados aceptables (falleció 1 de 9 pacientes: 11,1% de mortalidad)5.
Por otra parte, cuando se asocia derrame pleural puede ser reactivo (no infeccioso) y podría ser suficiente un tubo torácico para conseguir su evacuación. También como expresan los autores Deu Martín et al1, hay que tener en cuenta los controles evolutivos con TC y la posibilidad de reintervención si la situación empeora. Por tanto, el mensaje fundamental que queremos transmitir es que, en nuestra opinión, en la mayoría de las ocasiones el acceso y la limpieza del mediastino en las MND se puede realizar con éxito mediante un abordaje más conservador (vía cervical o VATS) y que la evolución posterior de cada paciente marcaría una posible reintervención u otra vía de abordaje más amplia.
