A finales de marzo y principios de abril de 2009 se desencadenó una infección por virus de la gripe H1N1 en Méjico1. El 11 de junio de 2009, la OMS decidió la elevación de la alerta pandémica de grado hasta el nivel más alto, nivel 6, lo cual indicaba la diseminación de la transmisión en al menos 2 continentes2. La mayoría de los casos han cursado de forma leve, con un índice de hospitalización del 2–5% y una tasa de sobreinfección bacteriana del 4%3. En los casos de sobreinfección bacteriana, entre los patógenos más frecuentes destacan: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y estreptococos grupo A3. A continuación presentamos el caso de un paciente joven que como complicación de una infección por gripe H1N1 padeció una sobreinfección por Streptococcus pyogenes y una mediastinitis.
Varón de 35 años, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos acude a urgencias generales por malestar general, astenia, mialgias y fiebre durante la última semana, asociándose dolor retrocardiaco y disnea de horas de evolución. A la exploración el paciente se encuentra hipotenso (80/58mmHg), taquicárdico (112lpm), taquipneico sin trabajo respiratorio y analíticamente destaca fracaso renal agudo (creatinina 2,9mg/dl) y coagulopatía (INR 1,4; TTPa 40s). Ingresa en cuidados médicos intensivos con el diagnóstico de shock séptico por lo que se inicia tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro y se realiza ecocardiograma, TAC cervicotorácico y frotis del exudado faringo amigdalar. Ecocardiograma: sin alteraciones significativas. TAC cérvico torácico (fig. 1a y b): aumento de tamaño de ambas amígdalas, múltiples adenopatías laterocervicales de tamaño patológico, aumento de densidad mediastínica de forma difusa, más marcado en mediastino anterior, sugestivo de mediastinitis. Derrame pleural bilateral, pequeñas imágenes pseudonodulares en lóbulo superior izquierdo sugestivas de infiltrados alveolares. Exudado faríngeo amigdalar: PCR positivo para virus influenza H1N1.
Con los anteriores hallazgos se decide intervención quirúrgica urgente realizándose toracotomía posterolateral para desbridamiento y limpieza del mediastino. El cultivo del líquido pleural y mediastínico es positivo para Streptococus pyogenes, por lo que se ajusta tratamiento antibiótico. Durante su estancia en cuidados médicos intensivos ha permanecido estable hemodinámicamente y con marcadores de sepsis en descenso por lo que es trasladado a planta tras 18 días.
La mediastinitis es una patología cuya mortalidad se sitúa en torno al 40%4, donde los mayores porcentajes de éxitos se asocian al diagnóstico precoz, tratamiento antibiótico inmediato y cirugía urgente con limpieza y drenaje mediastínico5. En pacientes sin cirugía previa, la causa más frecuente de mediastinitis es la mediastinitis aguda necrotizante (también llamada mediastinitis descendente necrotizante)4. Este es el primer caso de mediastinitis por S. pyogenes como complicación de una gripe H1N1 presentado en la literatura. Es importante conocer las posibles complicaciones de la gripe H1N1, especialmente las que son potencialmente letales, ya que un diagnóstico y tratamiento precoz puede suponer la supervivencia del paciente.
