El término “litoptisis” hace referencia a la expectoración de material pétreo (del griego lithos, “piedra”). Se trata de un concepto antiguo, que se remonta a Aristóteles en el siglo iv a.C.1, pero a la vez infrecuente. Es un signo asociado a una entidad igualmente rara, denominada broncolitiasis, que se define como la presencia de material calcificado en el interior o en la proximidad del árbol bronquial, con capacidad para erosionarlo y producir síntomas.

Se presenta el caso de una mujer de 39 años, exfumadora, con antecedentes de fiebre tifoidea. Presentaba tos y expectoración purulenta desde la infancia. En los últimos 10 años refería sibilantes, sin predominio nocturno ni asociación con ejercicio, y 3 episodios de expectoración de material pétreo, blanquecino y maloliente. En la exploración física destacaba la auscultación de sibilancias teleespiratorias en el hemitórax izquierdo. Se le realizaron analítica sanguínea, gasometría arterial, radiografía de tórax, proteinograma, subclases de inmunoglobulina G, determinación de concentraciones de inmunoglobulina E y alfa-1-antitripsina, metabolismo óseo, test del sudor y transporte mucociliar, todos ellos con resultados normales. El Mantoux, la microbiología de esputo y las pruebas cutáneas de sensibilización a neumoalérgenos fueron negativos. Las pruebas de función pulmonar fueron indicativas de normalidad. En la tomografía computarizada de alta resolución torácica se apreciaban bronquiectasias cilíndricas en la língula y el lóbulo inferior izquierdo, sin calcificaciones intratorácicas. La fibrobroncoscopia evidenciaba signos indirectos de bronquiectasias, sin que se visualizase broncolitiasis. La microbiología y la citología del broncoaspirado fueron negativas.

Se diagnosticó de bronquiectasias postinfecciosas. Durante un control clínico la paciente refirió litoptisis en relación con acceso de tos. Aportó una pieza coraliforme, de color blanco amarillento, 5–7mm de diámetro y olor pútrido (fig. 1). Su análisis mineralógico mostró oxalato cálcico (85%) y fosfato cálcico (15%). Los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos. La anatomía patológica reveló restos de moco y detritus celulares. Posteriormente la clínica mejoró, por lo que se decidió realizar seguimiento clínico.

Figura 1.

Broncolito de aspecto coraliforme, blanco amarillento, de 5–7mm de diámetro, que expectoró la paciente.

(0.08MB).

En nuestro conocimiento, sólo hay 4 casos de litoptisis descritos en la literatura médica española2–5, cuyas características se revisan en la tabla 1. Aparece en el 15% de los pacientes con broncolitiasis4. Tiene un curso clínico crónico y recurrente, y aparece junto a expectoración purulenta o hemoptisis durante crisis de tos2. El tamaño va desde partículas menores de 1mm, descritas como “arenilla”4, hasta cálculos de 135g1. Su número oscila entre una5 o, más habitualmente, múltiples piezas2–4. Se ha asociado a tuberculosis, discinesia ciliar primaria o neumoconiosis2.

Se trata de un signo dentro del conjunto de manifestaciones clínicas de la broncolitiasis. Ésta es más frecuente en la quinta y sexta décadas de la vida, con predominio en el árbol bronquial derecho. Su etiopatogenia se relaciona con calcificaciones distróficas debidas a nucleantes heterogéneos (inductores de la cristalización)4, alcalinización local o erosión bronquial por granulomas o cuerpos extraños calcificados1,6. Se asocia mayoritariamente a tuberculosis (Europa) e histoplasmosis (Norteamérica). Otras infecciones descritas son actinomicosis, criptococosis, nocardiosis, aspergilosis y coccidioidomicosis1. También se ha relacionado con neumoconiosis, neoplasias de pulmón y discinesia ciliar primaria1,6. Se componen de sales de calcio, fosfato u oxalato, asociándose materia orgánica4. La fisiopatología puede dividirse en 3 mecanismos: local (irritación, erosión y distorsión bronquial), regional (obstrucción bronquial, retención de secreciones e infecciones en el territorio bronquial distal) y a distancia (fistulización y migración a estructuras mediastínicas)3–5. Sus manifestaciones más frecuentes son tos seca y de larga evolución, y hemoptisis. En una proporción variable (11–61%) puede haber expectoración purulenta y fiebre, en relación con neumonías o abscesos. Pueden apreciarse sibilantes en la auscultación, debidos a obstrucción mecánica de la vía aérea6. Para el diagnóstico de broncolitiasis es necesario demostrar la presencia de material calcificado intra o peribronquial. La fibrobroncoscopia visualiza broncolitiasis en un 28–56% de los casos, y la relativa insensibilidad se atribuye a las adenopatías peribronquiales y a la distorsión bronquial. El hallazgo radiológico más frecuente son las adenopatías calcificadas, si bien puede haber también atelectasias, impactación mucosa, atrapamiento aéreo o bronquiectasias1.

Este último hallazgo ha llevado a establecer la hipótesis sobre la relación entre broncolitiasis y bronquiectasias. Diversos autores defienden que la obstrucción bronquial que puede generar la broncolitiasis favorecería las infecciones del árbol bronquial distal y, por lo tanto, la formación de bronquiectasias1. Otros establecen la relación en sentido contrario, argumentando que los procesos infecciosos repetidos que se producen en las bronquiectasias podrían intervenir en la génesis de la broncolitiasis y, en consecuencia, en la litoptisis5. El antecedente de fiebre tifoidea explicaría las bronquiectasias localizadas que presentaba nuestra paciente, por lo que nosotros defendemos la segunda teoría en el caso que nos ocupa.

En el tratamiento de las broncolitiasis, en ocasiones se adopta una actitud conservadora debido a un curso autolimitado2,4,5. La fibrobroncoscopia permite la extracción de los cálculos y puede ayudarse de tratamiento endobronquial con láser. La cirugía quedaría reservada para casos con alto riesgo de hemorragia o fístula asociada4. En nuestro caso se decidió mantener una actitud conservadora ante la mejoría espontánea y el hecho de no haber visualizado broncolitiasis. El pronóstico suele ser favorable, debido a la ocasional remisión clínica por expulsión de la litiasis y a la posibilidad de tratamiento efectivo6.