Carta al Director
Litoptisis recurrente en paciente con bronquiectasias
Recurrent Lithoptysis in a Patient With Bronchiectasis
J.N. Sancho, E. Chiner
, A. Camarasa
Corresponding author
Secció de Pneumologia, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Sant Joan d’Alacant, Alacant, España
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Se trata de un concepto antiguo, que se remonta a Aristóteles en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> a.C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pero a la vez infrecuente. Es un signo asociado a una entidad igualmente rara, denominada broncolitiasis, que se define como la presencia de material calcificado en el interior o en la proximidad del árbol bronquial, con capacidad para erosionarlo y producir síntomas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 39 años, exfumadora, con antecedentes de fiebre tifoidea. Presentaba tos y expectoración purulenta desde la infancia. En los últimos 10 años refería sibilantes, sin predominio nocturno ni asociación con ejercicio, y 3 episodios de expectoración de material pétreo, blanquecino y maloliente. En la exploración física destacaba la auscultación de sibilancias teleespiratorias en el hemitórax izquierdo. Se le realizaron analítica sanguínea, gasometría arterial, radiografía de tórax, proteinograma, subclases de inmunoglobulina G, determinación de concentraciones de inmunoglobulina E y alfa-1-antitripsina, metabolismo óseo, test del sudor y transporte mucociliar, todos ellos con resultados normales. El Mantoux, la microbiología de esputo y las pruebas cutáneas de sensibilización a neumoalérgenos fueron negativos. Las pruebas de función pulmonar fueron indicativas de normalidad. En la tomografía computarizada de alta resolución torácica se apreciaban bronquiectasias cilíndricas en la língula y el lóbulo inferior izquierdo, sin calcificaciones intratorácicas. La fibrobroncoscopia evidenciaba signos indirectos de bronquiectasias, sin que se visualizase broncolitiasis. La microbiología y la citología del broncoaspirado fueron negativas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticó de bronquiectasias postinfecciosas. Durante un control clínico la paciente refirió litoptisis en relación con acceso de tos. Aportó una pieza coraliforme, de color blanco amarillento, 5–7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro y olor pútrido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Su análisis mineralógico mostró oxalato cálcico (85%) y fosfato cálcico (15%). Los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos. La anatomía patológica reveló restos de moco y detritus celulares. Posteriormente la clínica mejoró, por lo que se decidió realizar seguimiento clínico.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento, sólo hay 4 casos de litoptisis descritos en la literatura médica española<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, cuyas características se revisan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>. Aparece en el 15% de los pacientes con broncolitiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Tiene un curso clínico crónico y recurrente, y aparece junto a expectoración purulenta o hemoptisis durante crisis de tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tamaño va desde partículas menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, descritas como “arenilla”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, hasta cálculos de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su número oscila entre una<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o, más habitualmente, múltiples piezas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Se ha asociado a tuberculosis, discinesia ciliar primaria o neumoconiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un signo dentro del conjunto de manifestaciones clínicas de la broncolitiasis. Ésta es más frecuente en la quinta y sexta décadas de la vida, con predominio en el árbol bronquial derecho. Su etiopatogenia se relaciona con calcificaciones distróficas debidas a nucleantes heterogéneos (inductores de la cristalización)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, alcalinización local o erosión bronquial por granulomas o cuerpos extraños calcificados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Se asocia mayoritariamente a tuberculosis (Europa) e histoplasmosis (Norteamérica). Otras infecciones descritas son actinomicosis, criptococosis, nocardiosis, aspergilosis y coccidioidomicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También se ha relacionado con neumoconiosis, neoplasias de pulmón y discinesia ciliar primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Se componen de sales de calcio, fosfato u oxalato, asociándose materia orgánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La fisiopatología puede dividirse en 3 mecanismos: local (irritación, erosión y distorsión bronquial), regional (obstrucción bronquial, retención de secreciones e infecciones en el territorio bronquial distal) y a distancia (fistulización y migración a estructuras mediastínicas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Sus manifestaciones más frecuentes son tos seca y de larga evolución, y hemoptisis. En una proporción variable (11–61%) puede haber expectoración purulenta y fiebre, en relación con neumonías o abscesos. Pueden apreciarse sibilantes en la auscultación, debidos a obstrucción mecánica de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para el diagnóstico de broncolitiasis es necesario demostrar la presencia de material calcificado intra o peribronquial. La fibrobroncoscopia visualiza broncolitiasis en un 28–56% de los casos, y la relativa insensibilidad se atribuye a las adenopatías peribronquiales y a la distorsión bronquial. El hallazgo radiológico más frecuente son las adenopatías calcificadas, si bien puede haber también atelectasias, impactación mucosa, atrapamiento aéreo o bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este último hallazgo ha llevado a establecer la hipótesis sobre la relación entre broncolitiasis y bronquiectasias. Diversos autores defienden que la obstrucción bronquial que puede generar la broncolitiasis favorecería las infecciones del árbol bronquial distal y, por lo tanto, la formación de bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otros establecen la relación en sentido contrario, argumentando que los procesos infecciosos repetidos que se producen en las bronquiectasias podrían intervenir en la génesis de la broncolitiasis y, en consecuencia, en la litoptisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El antecedente de fiebre tifoidea explicaría las bronquiectasias localizadas que presentaba nuestra paciente, por lo que nosotros defendemos la segunda teoría en el caso que nos ocupa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las broncolitiasis, en ocasiones se adopta una actitud conservadora debido a un curso autolimitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. La fibrobroncoscopia permite la extracción de los cálculos y puede ayudarse de tratamiento endobronquial con láser. La cirugía quedaría reservada para casos con alto riesgo de hemorragia o fístula asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro caso se decidió mantener una actitud conservadora ante la mejoría espontánea y el hecho de no haber visualizado broncolitiasis. El pronóstico suele ser favorable, debido a la ocasional remisión clínica por expulsión de la litiasis y a la posibilidad de tratamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 739 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 81959 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Broncolito de aspecto coraliforme, blanco amarillento, de 5–7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, que expectoró la paciente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => 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style="border-bottom: 2px solid black">Carvajal Balaguera et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">García Pachón et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Roig Vázquez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso aportado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo, neumoconiosis, tuberculosis, IRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo, duplicidad renal, quiste ovárico, fibroadenoma de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expectoración mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DCP, derrame pleural idiopático, HRB, tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo, fiebre tifoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expectoración purulenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos agravada con deglución, expectoración hemoptoica, disminución de la ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expectoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos, expectoración purulenta, sibilantes autoaudibles, disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante varios ingresos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde primera infancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un episodio aislado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspecto macroscópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples nódulos grisáceos de 2–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">“Arenilla” y cálculos esferoidales verdosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coraliforme, irregular, de superficie dura, blanquecina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coraliforme, blanco amarillenta, 5–7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, olor pútrido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfato cálcico, carbonato cálcico, hierro, cobre, cinc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfato cálcico, materia orgánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxalato cálcico (70%), fosfato cálcico (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxalato cálcico (85%), fosfato cálcico (15%), moco, detritus celulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía: adenopatías hiliares y mediastínicas calcificadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía y TAC: adenopatías paratraqueales y traqueobronquiales calcificadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía y TAC: sin hallazgos patológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAC: bronquiectasias bilaterales y broncolitiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía: normal. TAC: bronquiectasias en língula y LII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma endobronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación redondeada y oscura<1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en BAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos indirectos de bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actitud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reparación quirúrgica de fístula broncoesofágica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab262117.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos de litoptisis en la literatura médica española</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic lithoptysis with multiple bilateral broncholiths" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I.M. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 12 | 21 | 33 |
| 2024 October | 60 | 66 | 126 |
| 2024 September | 68 | 15 | 83 |
| 2024 August | 97 | 34 | 131 |
| 2024 July | 52 | 21 | 73 |
| 2024 June | 88 | 25 | 113 |
| 2024 May | 104 | 23 | 127 |
| 2024 April | 71 | 30 | 101 |
| 2024 March | 71 | 22 | 93 |
| 2024 February | 61 | 28 | 89 |
| 2023 May | 2 | 0 | 2 |
| 2023 March | 20 | 4 | 24 |
| 2023 February | 89 | 19 | 108 |
| 2023 January | 61 | 20 | 81 |
| 2022 December | 73 | 28 | 101 |
| 2022 November | 120 | 37 | 157 |
| 2022 October | 100 | 31 | 131 |
| 2022 September | 70 | 23 | 93 |
| 2022 August | 76 | 48 | 124 |
| 2022 July | 76 | 45 | 121 |
| 2022 June | 92 | 34 | 126 |
| 2022 May | 106 | 45 | 151 |
| 2022 April | 54 | 25 | 79 |
| 2022 March | 69 | 37 | 106 |
| 2022 February | 81 | 25 | 106 |
| 2022 January | 89 | 22 | 111 |
| 2021 December | 55 | 34 | 89 |
| 2021 November | 51 | 29 | 80 |
| 2021 October | 82 | 32 | 114 |
| 2021 September | 64 | 39 | 103 |
| 2021 August | 79 | 29 | 108 |
| 2021 July | 67 | 23 | 90 |
| 2021 June | 53 | 31 | 84 |
| 2021 May | 57 | 46 | 103 |
| 2021 April | 138 | 76 | 214 |
| 2021 March | 104 | 30 | 134 |
| 2021 February | 74 | 21 | 95 |
| 2021 January | 75 | 20 | 95 |
| 2020 December | 70 | 22 | 92 |
| 2020 November | 50 | 17 | 67 |
| 2020 October | 43 | 12 | 55 |
| 2020 September | 46 | 3 | 49 |
| 2020 August | 58 | 15 | 73 |
| 2020 July | 58 | 20 | 78 |
| 2020 June | 42 | 8 | 50 |
| 2020 May | 55 | 20 | 75 |
| 2020 April | 54 | 16 | 70 |
| 2020 March | 46 | 20 | 66 |
| 2020 February | 46 | 20 | 66 |
| 2020 January | 47 | 16 | 63 |
| 2019 December | 54 | 14 | 68 |
| 2019 November | 34 | 13 | 47 |
| 2019 October | 52 | 11 | 63 |
| 2019 September | 59 | 17 | 76 |
| 2019 August | 43 | 17 | 60 |
| 2019 July | 49 | 14 | 63 |
| 2019 June | 59 | 19 | 78 |
| 2019 May | 51 | 19 | 70 |
| 2019 April | 63 | 24 | 87 |
| 2019 March | 56 | 6 | 62 |
| 2019 February | 45 | 14 | 59 |
| 2019 January | 40 | 7 | 47 |
| 2018 December | 47 | 17 | 64 |
| 2018 November | 67 | 11 | 78 |
| 2018 October | 104 | 20 | 124 |
| 2018 September | 63 | 7 | 70 |
| 2018 August | 2 | 0 | 2 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 17 | 2 | 19 |
| 2018 April | 43 | 5 | 48 |
| 2018 March | 47 | 5 | 52 |
| 2018 February | 29 | 5 | 34 |
| 2018 January | 43 | 3 | 46 |
| 2017 December | 53 | 6 | 59 |
| 2017 November | 43 | 7 | 50 |
| 2017 October | 39 | 9 | 48 |
| 2017 September | 42 | 3 | 45 |
| 2017 August | 59 | 5 | 64 |
| 2017 July | 49 | 3 | 52 |
| 2017 June | 72 | 9 | 81 |
| 2017 May | 70 | 10 | 80 |
| 2017 April | 58 | 3 | 61 |
| 2017 March | 76 | 2 | 78 |
| 2017 February | 41 | 6 | 47 |
| 2017 January | 33 | 2 | 35 |
| 2016 December | 49 | 7 | 56 |
| 2016 November | 76 | 12 | 88 |
| 2016 October | 85 | 7 | 92 |
| 2016 September | 154 | 11 | 165 |
| 2016 August | 67 | 14 | 81 |
| 2016 July | 70 | 12 | 82 |
| 2016 June | 60 | 13 | 73 |
| 2016 May | 72 | 17 | 89 |
| 2016 April | 44 | 1 | 45 |
| 2016 March | 32 | 1 | 33 |
| 2016 February | 45 | 3 | 48 |
| 2016 January | 68 | 26 | 94 |
| 2015 December | 64 | 18 | 82 |
| 2015 November | 116 | 23 | 139 |
| 2015 October | 92 | 4 | 96 |
| 2015 September | 63 | 0 | 63 |
| 2015 August | 54 | 0 | 54 |
| 2015 July | 52 | 0 | 52 |
| 2015 June | 60 | 0 | 60 |
| 2015 May | 76 | 0 | 76 |
| 2015 April | 49 | 0 | 49 |
| 2015 March | 66 | 0 | 66 |
| 2015 February | 60 | 0 | 60 |
| 2015 January | 62 | 0 | 62 |
| 2014 December | 46 | 0 | 46 |
| 2014 November | 54 | 0 | 54 |
| 2014 October | 79 | 0 | 79 |
| 2014 September | 60 | 0 | 60 |
| 2014 August | 68 | 0 | 68 |
| 2014 July | 72 | 0 | 72 |
| 2014 June | 71 | 0 | 71 |
| 2014 May | 83 | 0 | 83 |
| 2014 April | 78 | 0 | 78 |
| 2014 March | 90 | 0 | 90 |
| 2014 February | 66 | 0 | 66 |
| 2014 January | 62 | 0 | 62 |
| 2013 December | 50 | 0 | 50 |
| 2013 November | 61 | 0 | 61 |
| 2013 October | 56 | 0 | 56 |
| 2013 September | 57 | 0 | 57 |
| 2013 August | 72 | 0 | 72 |
| 2013 July | 85 | 0 | 85 |
| 2013 June | 61 | 0 | 61 |
| 2013 May | 52 | 0 | 52 |
| 2013 April | 32 | 0 | 32 |
| 2013 March | 14 | 0 | 14 |
| 2000 January | 1891 | 0 | 1891 |
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