El dolor agudo postoperatorio aumenta el sufrimiento del paciente, pero además produce alteraciones fisiopatológicas que pueden aumentar la tasa de complicaciones postoperatorias, retrasar la recuperación y aumentar los costes hospitalarios. En el primer documento de consenso de dolor postoperatorio elaborado en España, en 20051, se define el dolor postoperatorio como «aquel que aparece como consecuencia del acto quirúrgico», pero a su vez se le da un sentido más amplio al término y se refiere al dolor perioperatorio, expresado este como «aquel dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de una enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico o de una combinación de ambos».

El dolor de hombro postoracotomía se caracteriza por ser ipsilateral, periarticular, difuso e independiente del dolor provocado por la toracotomía. Tiene un origen todavía no bien precisado, pues se ha relacionado con lesión muscular producida directamente con la toracotomía, la irritación pleural secundaria al procedimiento quirúrgico y con la reactivación de lesiones previas de la articulación2. Hasta un 75% de los pacientes sometidos a una toracotomía presentan dolor, de moderado a severo, a pesar de utilizar analgesia epidural en el periodo postoperatorio inmediato3.

Disponemos de varios y variados recursos para el control del dolor; fundamentalmente el tratamiento farmacológico, los bloqueos nerviosos y otras técnicas no farmacológicas que engloban la relajación, la acupuntura, la hipnosis y la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea (TENS). Sin embargo, en el momento actual los pacientes siguen viendo alterada su calidad de vida inmediata postoperatoria por el dolor en el hombro pese a la utilización «más o menos estandarizada» de los diferentes recursos, sobre todo el farmacológico.

En este estudio hemos investigado si la utilización del TENS aplicado en un ensayo aleatorizado simple ciego es efectivo para disminuir el dolor postoracotomía en el hombro ipsilateral e incrementa la recuperación funcional de dicha articulación.

Se incluyeron un total de 50 pacientes, 25 en cada grupo del estudio. Las características demográficas recogidas son estadísticamente similares entre los grupos (tabla 1). Es destacable que el 80% de los pacientes de la serie son varones. Todos los pacientes cumplieron el protocolo completo de tratamiento. No hubo complicaciones, intolerancias ni otros problemas que obligaran a suspender la intervención con el TENS en ninguno de los 50 enfermos.

Los valores del dolor y de la movilidad del hombro postoperatorios fueron similares en los 2 grupos (tablas 2 y 3), excepto en la intensidad del dolor a la flexión en los días 2 y 3 postoperatorios, que mostraron ser significativamente menores en los pacientes dentro del grupo experimental (fig. 4).

Figura 4.

Gráfico comparativo que muestra la distribución de los valores de dolor en los 3 días postoperatorios al realizar la flexión del hombro.

(0.08MB).

En el presente estudio hemos investigado la disminución del dolor de la articulación del hombro y su recuperación funcional, desde un punto de vista dinámico, realizando un estudio analítico de los movimientos articulares del hombro: la flexión, la abducción y las rotaciones externa e interna. Los resultados indican que el empleo del TENS solo es útil a partir del segundo día postoperatorio y para un movimiento concreto: la flexión. Sin embargo, para este movimiento encontramos que la disminución en la escala de dolor es clínicamente relevante, lo que favorece la normalización de la actividad de los miembros superiores, implicada en multitud de movimientos y actividades de la vida diaria.

El origen del dolor de hombro postoracotomía todavía no está suficientemente aclarado. Se ha relacionado con varios mecanismos, y cada uno de ellos tiene un tratamiento específico. Las diferentes teorías se pueden resumir en 2 hipótesis bien diferenciadas: una que lo relaciona con el dolor por la inflamación pleural que transmite el nervio frénico2,5-8, y otra que tiene que ver con una lesión perioperatoria o reactivación de una lesión previa del hombro2,9-12 en sí mismo. El dolor referido por el nervio frénico está en relación con el procedimiento quirúrgico realizado y debería controlarse bien mediante analgesia epidural. Sin embargo, el que tiene que ver con una lesión en la articulación no debe responder a la analgesia epidural y debería responder mejor al tratamiento con AINE, entre otros fármacos. En nuestro caso, a todos los pacientes se les colocó un catéter para analgesia epidural y recibieron tratamiento antiinflamatorio además de la analgesia, a pesar de lo cual presentaron dolor en la movilización del hombro. Es indudable que la lesión de la musculatura de la pared torácica (dorsal ancho, serrato anterior y músculos pectorales) tiene una repercusión importante sobre el grado de dolor y limitación funcional del hombro por las acciones que realizan estos músculos sobre la movilidad de la extremidad superior13. En nuestro caso, dado el tipo de toracotomía realizada, solo podemos relacionar los cambios en la funcionalidad con la lesión del músculo serrato mayor. Por su inserción en la escápula es fundamental para la flexión de la extremidad superior, y es en este movimiento en el que conseguimos aliviar el dolor con la introducción de este sistema de analgesia. Se sabe que el TENS funciona mediante el bloqueo medular de los impulsos nociceptivos que son transmitidos por fibras lentas amielínicas utilizando la sobreestimulación producida por un impulso que se conduce por fibras mielinizadas y, por lo tanto, de transmisión mucho más rápida. Es lo que se conoce como la teoría del gate-control14.

El rango de dolor que refieren los pacientes puede llegar a ser alto puntualmente, pues varía entre 0 y 6 incluso en el tercer día postoperatorio. Aunque el dolor se presenta fundamentalmente en la flexión, algunos pacientes muestran dolor, en general de menor intensidad, con la realización de otros movimientos (tabla 2). Este dolor no está en relación con la lesión muscular producida por la cirugía y debe estar en relación con cualquiera de las otras teorías que se postulan.

Existen bastantes estudios que evalúan la efectividad del TENS en la reducción del dolor. Muchos de ellos han sido diseñados para valorar la disminución de los requerimientos de analgesia en presencia de dolor musculoesquelético. Johnson y Martinson15 publicaron recientemente un metaanálisis para valorar la eficacia del TENS en la disminución del dolor musculoesquelético crónico de cualquier localización. Incluyeron 38 trabajos con un total de 1.227 pacientes y demostraron una disminución del dolor muy importante (p<0,0005) en los individuos que habían recibido tratamiento con TENS frente al grupo placebo. Si nos referimos al dolor agudo postoracotomía, también encontramos estudios16-20 que avalan la eficacia del TENS en la disminución del dolor en el hemitórax intervenido, así como la disminución de la necesidad de analgesia y la mejora de otros parámetros, como los de la función respiratoria. Aunque la mayoría de los estudios demuestran beneficios, otros encuentran pocos efectos o resultados iguales con otras terapias. Stubbing y Jellicoe21 no encontraron cambios estadísticamente significativos en las necesidades de analgesia oral ni en las mediciones de peak-flow realizadas a los pacientes entre los grupos control y experimental en los que se utilizó el TENS. Benedetti et al.22, en un estudio que incluía 324 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de diferentes tipos, concluyeron que el TENS no era efectivo en el grupo sometido a una toracotomía posterolateral, pero sí en otros abordajes torácicos como la esternotomía media y la cirugía videotoracoscópica, que producen un dolor leve o moderado. En esa misma línea, Freynet y Falcoz23, en un trabajo posterior, encontraron que el TENS no era eficaz para controlar el dolor como único agente analgésico tras la toracotomía posterolateral, pero que era muy útil para el control del dolor tras un abordaje con minitoracotomía sin sección muscular o tras procedimientos videoasistidos. Estos autores encontraron una disminución en las necesidades de opiáceos, mejoras en las mediciones de la capacidad vital forzada y mejoras en los grados de movilización del tórax y del hombro.

Tras una exhaustiva búsqueda no hemos encontrado trabajos que analicen específicamente la eficacia del TENS en el dolor de hombro postoracotomía, por lo que no es posible comparar nuestros resultados con otros trabajos publicados, lo que hace de este un estudio muy novedoso. De los datos recogidos hay que resaltar especialmente un aspecto: que el rango de amplitud articular está muy poco afectado en nuestros pacientes desde el día 1 postoperatorio. Reeve et al.24, en un estudio aleatorizado, analizaron, entre otros parámetros, la influencia de la fisioterapia perioperatoria en la movilización del hombro. Los pacientes del grupo experimental realizaron ejercicios de fisioterapia específica sobre el hombro dentro de un protocolo más amplio de intervenciones. Los ejercicios se iniciaron antes de la cirugía, se mantuvieron en el postoperatorio inmediato y se instruyó a los pacientes para que los siguieran haciendo después del alta. Del análisis de los datos, los autores concluyen que la inclusión de un programa específico de fisioterapia mejora el dolor general y el del hombro específicamente, pero no encontraron diferencias en la amplitud de los movimientos de la extremidad superior, en su fuerza ni en la calidad de vida general evaluada entre grupos. Sin embargo, al analizar sus tablas, llama la atención que la amplitud de movimientos que demuestran los enfermos incluidos es mucho menor que el que nosotros hemos registrado (tabla 3). No tenemos una clara explicación para este hallazgo, que quizá pudiera estar en relación con la pauta analgésica general utilizada, que los autores del otro trabajo24 no especifican.

Este estudio tiene algunas limitaciones que deben ser comentadas. La primera es que incluye una muestra pequeña de pacientes. Sin embargo, al tratarse de un diseño aleatorizado y ciego para el paciente, y ser los grupos similares, sus conclusiones son muy robustas. La segunda limitación está en la pequeña variabilidad que se produce al posicionar los pacientes en quirófano. Esta variable no se puede controlar, salvo que sea siempre la misma persona la que posiciona al paciente, y puede influir en el grado de dolor que muestran los pacientes en el postoperatorio. La tercera limitación a tener en cuenta es la subjetividad que existe en la percepción y la manifestación del dolor. Este problema no puede ser resuelto completamente, aunque la escala analógica de dolor empleada está ampliamente validada.

Como conclusión, el uso de TENS disminuye el dolor a la flexión del hombro en pacientes sometidos a toracotomía axilar, y ha pasado a formar parte de los recursos para el tratamiento postoperatorio de nuestros pacientes. Se podría investigar si este resultado influye en la calidad de vida postoperatoria de los pacientes, ya que la flexión de hombro está implicada en la mayoría de los movimientos de la vida diaria.

Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses que pueda causar algún sesgo en el trabajo adjunto.