Original
La estimulación nerviosa transcutánea disminuye el dolor del hombro ipsilateral postoracotomía. Estudio prospectivo aleatorizado
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Reduces Post-Thoractomy Ipsilateral Shoulder Pain. A Prospective Randomized Study
Pedro Esteban González
, Nuria M. Novoa, Gonzalo Varela
Corresponding author
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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En el primer documento de consenso de dolor postoperatorio elaborado en España, en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se define el dolor postoperatorio como «aquel que aparece como consecuencia del acto quirúrgico», pero a su vez se le da un sentido más amplio al término y se refiere al dolor perioperatorio, expresado este como «aquel dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de una enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico o de una combinación de ambos».</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor de hombro postoracotomía se caracteriza por ser ipsilateral, periarticular, difuso e independiente del dolor provocado por la toracotomía. Tiene un origen todavía no bien precisado, pues se ha relacionado con lesión muscular producida directamente con la toracotomía, la irritación pleural secundaria al procedimiento quirúrgico y con la reactivación de lesiones previas de la articulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hasta un 75% de los pacientes sometidos a una toracotomía presentan dolor, de moderado a severo, a pesar de utilizar analgesia epidural en el periodo postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de varios y variados recursos para el control del dolor; fundamentalmente el tratamiento farmacológico, los bloqueos nerviosos y otras técnicas no farmacológicas que engloban la relajación, la acupuntura, la hipnosis y la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea (TENS). Sin embargo, en el momento actual los pacientes siguen viendo alterada su calidad de vida inmediata postoperatoria por el dolor en el hombro pese a la utilización «más o menos estandarizada» de los diferentes recursos, sobre todo el farmacológico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos investigado si la utilización del TENS aplicado en un ensayo aleatorizado simple ciego es efectivo para disminuir el dolor postoracotomía en el hombro ipsilateral e incrementa la recuperación funcional de dicha articulación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Método</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, en pacientes sometidos a resección pulmonar en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Salamanca mediante toracotomía axilar sin sección muscular.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Población</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han incluido en el estudio, de forma prospectiva, un total de 50 pacientes programados para resección pulmonar entre febrero de 2013 y octubre de 2013 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los casos se seleccionaron de acuerdo con los siguientes criterios: pacientes que fueran a ser intervenidos de resección pulmonar mayor que no precisara una resección de pared y en los que se realizó un abordaje mediante toracotomía axilar sin sección muscular. La elección de los pacientes tuvo lugar en la consulta externa previamente al ingreso por los cirujanos de la unidad. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado por su participación en el estudio, que había sido aprobado por el comité de ética hospitalario. Los criterios de exclusión fueron: haber recibido tratamiento de inducción con quimioterapia o radioterapia y presentar patología articular previa que impidiera la movilidad normal de la articulación del hombro. También se consideraron criterios de exclusión las contraindicaciones para el uso de TENS, tales como la presencia de un marcapasos y la infección de la herida quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la inducción anestésica, a todos los pacientes se les colocó un catéter epidural para analgesia intraoperatoria y postoperatoria, a nivel D5-D7. Para la analgesia se utilizó ropivacaína al 0,2% en perfusión continua a través del catéter a 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h y se combinó con paracetamol y medicación antiinflamatoria no esteroidea (AINE) (ibuprofeno) o metamizol, dependiendo de la existencia de posibles alergias, pautados cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El catéter epidural se retiró a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervención. En algunos casos se añadió tramadol 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía oral una vez retirado el catéter epidural.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación del paciente en quirófano se realizó de forma estándar: decúbito lateral contralateral al hemitórax de la lesión; inducción de una zona de flexión a la altura de la apófisis xifoides; brazo declive apoyado en un reposabrazos con fijación en posición segura de la muñeca en flexión; brazo ipsilateral en abducción a 90 grados y con flexión del codo a 90-100 grados. El brazo se sujetó mediante cinchas, previa comprobación de la ausencia de tensión en la zona del hombro, y se aseguró la correcta posición de la mano para evitar lesiones del nervio radial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el procedimiento quirúrgico, todos los pacientes fueron extubados en la mesa de quirófano y trasladados a la sala de reanimación postoperatoria, donde iniciaron los ejercicios de fisioterapia postoperatoria como está planificado y publicado previamente por Varela et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento todos los pacientes estaban levantados, caminando y realizando ejercicio aeróbico en cicloergómetro sin carga durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, 2 veces al día.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Materiales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el estudio se utilizaron dispositivos Apex<span class="elsevierStyleSup">®</span> DIGI-COMBO, que proporcionan una onda bifásica asimétrica, con una frecuencia de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y una anchura de impulsos de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs. Se colocaron 4 electrodos autoadhesivos reutilizables, sin látex, con gel de larga duración, de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con película de carbono marca Key Life S.L., que fueron colocados de la siguiente manera: 2 electrodos a ambos lados de la incisión quirúrgica (a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la herida) y otros 2 en el hombro, uno en la cara anterior y el otro en la cara posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aleatorización y protocolo de tratamiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron asignados al grupo control o al grupo experimental utilizando una serie de números aleatorios creada en Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> a tal propósito. La asignación de pacientes se realizó respetando el orden de ingreso en la planta de hospitalización el día de su llegada para ser intervenidos. La consulta de la serie de números se hizo de tal forma que se desconocía la asignación del siguiente paciente hasta el momento de su ingreso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tiempo de estudio, los pacientes siguieron el mismo protocolo general de fisioterapia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que no incluye movilización activo-asistida específica del hombro. El protocolo de electroestimulación TENS para ambos grupos fue de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, pautados cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, desde el día siguiente a la intervención quirúrgica. A los pacientes del grupo control se les colocó un dispositivo manipulado para no emitir corriente, pero indistinguible del dispositivo estándar. El fisioterapeuta que desarrolló la investigación fue el encargado de realizar las medidas pre y postoperatorias y de la colocación del TENS.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variables registradas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las siguientes variables demográficas para caracterizar la población de estudio: edad, sexo, peso y altura.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso a todos los pacientes se les realizó una valoración inicial que consistió en un estudio del hombro problema dirigido a medir la amplitud articular en flexión, rotación interna y externa y abducción mediante un goniómetro, y se midió la intensidad del dolor usando una escala analógica visual milimetrada (EVA: rango 0-10) en cada movimiento.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h poscirugía se realizó un registro diario, durante los 3 primeros días y a la misma hora, del dolor y de la movilidad del hombro problema, utilizando el goniómetro y la EVA. Todos estos registros de dolor, flexión, rotación interna y externa y abducción del hombro ipsilateral a la cirugía forman el grupo de las variables de estudio.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Análisis de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo y comparativo mediante pruebas paramétricas o no paramétricas de las variables demográficas y de las variables de estudio según fuera apropiado una vez realizado el análisis de ajuste a la normalidad. Los estudios comparativos se realizaron utilizando pruebas paramétricas o no paramétricas dependiendo de la distribución de la variable analizada. El estudio se realizó mediante el paquete estadístico Stata 12.1.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 50 pacientes, 25 en cada grupo del estudio. Las características demográficas recogidas son estadísticamente similares entre los grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Es destacable que el 80% de los pacientes de la serie son varones. Todos los pacientes cumplieron el protocolo completo de tratamiento. No hubo complicaciones, intolerancias ni otros problemas que obligaran a suspender la intervención con el TENS en ninguno de los 50 enfermos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores del dolor y de la movilidad del hombro postoperatorios fueron similares en los 2 grupos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>), excepto en la intensidad del dolor a la flexión en los días 2 y 3 postoperatorios, que mostraron ser significativamente menores en los pacientes dentro del grupo experimental (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio hemos investigado la disminución del dolor de la articulación del hombro y su recuperación funcional, desde un punto de vista dinámico, realizando un estudio analítico de los movimientos articulares del hombro: la flexión, la abducción y las rotaciones externa e interna. Los resultados indican que el empleo del TENS solo es útil a partir del segundo día postoperatorio y para un movimiento concreto: la flexión. Sin embargo, para este movimiento encontramos que la disminución en la escala de dolor es clínicamente relevante, lo que favorece la normalización de la actividad de los miembros superiores, implicada en multitud de movimientos y actividades de la vida diaria.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen del dolor de hombro postoracotomía todavía no está suficientemente aclarado. Se ha relacionado con varios mecanismos, y cada uno de ellos tiene un tratamiento específico. Las diferentes teorías se pueden resumir en 2 hipótesis bien diferenciadas: una que lo relaciona con el dolor por la inflamación pleural que transmite el nervio frénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5-8</span></a>, y otra que tiene que ver con una lesión perioperatoria o reactivación de una lesión previa del hombro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9-12</span></a> en sí mismo. El dolor referido por el nervio frénico está en relación con el procedimiento quirúrgico realizado y debería controlarse bien mediante analgesia epidural. Sin embargo, el que tiene que ver con una lesión en la articulación no debe responder a la analgesia epidural y debería responder mejor al tratamiento con AINE, entre otros fármacos. En nuestro caso, a todos los pacientes se les colocó un catéter para analgesia epidural y recibieron tratamiento antiinflamatorio además de la analgesia, a pesar de lo cual presentaron dolor en la movilización del hombro. Es indudable que la lesión de la musculatura de la pared torácica (dorsal ancho, serrato anterior y músculos pectorales) tiene una repercusión importante sobre el grado de dolor y limitación funcional del hombro por las acciones que realizan estos músculos sobre la movilidad de la extremidad superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En nuestro caso, dado el tipo de toracotomía realizada, solo podemos relacionar los cambios en la funcionalidad con la lesión del músculo serrato mayor. Por su inserción en la escápula es fundamental para la flexión de la extremidad superior, y es en este movimiento en el que conseguimos aliviar el dolor con la introducción de este sistema de analgesia. Se sabe que el TENS funciona mediante el bloqueo medular de los impulsos nociceptivos que son transmitidos por fibras lentas amielínicas utilizando la sobreestimulación producida por un impulso que se conduce por fibras mielinizadas y, por lo tanto, de transmisión mucho más rápida. Es lo que se conoce como la teoría del <span class="elsevierStyleItalic">gate-control</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de dolor que refieren los pacientes puede llegar a ser alto puntualmente, pues varía entre 0 y 6 incluso en el tercer día postoperatorio. Aunque el dolor se presenta fundamentalmente en la flexión, algunos pacientes muestran dolor, en general de menor intensidad, con la realización de otros movimientos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Este dolor no está en relación con la lesión muscular producida por la cirugía y debe estar en relación con cualquiera de las otras teorías que se postulan.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen bastantes estudios que evalúan la efectividad del TENS en la reducción del dolor. Muchos de ellos han sido diseñados para valorar la disminución de los requerimientos de analgesia en presencia de dolor musculoesquelético. Johnson y Martinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> publicaron recientemente un metaanálisis para valorar la eficacia del TENS en la disminución del dolor musculoesquelético crónico de cualquier localización. Incluyeron 38 trabajos con un total de 1.227 pacientes y demostraron una disminución del dolor muy importante (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0005) en los individuos que habían recibido tratamiento con TENS frente al grupo placebo. Si nos referimos al dolor agudo postoracotomía, también encontramos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16-20</span></a> que avalan la eficacia del TENS en la disminución del dolor en el hemitórax intervenido, así como la disminución de la necesidad de analgesia y la mejora de otros parámetros, como los de la función respiratoria. Aunque la mayoría de los estudios demuestran beneficios, otros encuentran pocos efectos o resultados iguales con otras terapias. Stubbing y Jellicoe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> no encontraron cambios estadísticamente significativos en las necesidades de analgesia oral ni en las mediciones de <span class="elsevierStyleItalic">peak-flow</span> realizadas a los pacientes entre los grupos control y experimental en los que se utilizó el TENS. Benedetti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, en un estudio que incluía 324 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de diferentes tipos, concluyeron que el TENS no era efectivo en el grupo sometido a una toracotomía posterolateral, pero sí en otros abordajes torácicos como la esternotomía media y la cirugía videotoracoscópica, que producen un dolor leve o moderado. En esa misma línea, Freynet y Falcoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, en un trabajo posterior, encontraron que el TENS no era eficaz para controlar el dolor como único agente analgésico tras la toracotomía posterolateral, pero que era muy útil para el control del dolor tras un abordaje con minitoracotomía sin sección muscular o tras procedimientos videoasistidos. Estos autores encontraron una disminución en las necesidades de opiáceos, mejoras en las mediciones de la capacidad vital forzada y mejoras en los grados de movilización del tórax y del hombro.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una exhaustiva búsqueda no hemos encontrado trabajos que analicen específicamente la eficacia del TENS en el dolor de hombro postoracotomía, por lo que no es posible comparar nuestros resultados con otros trabajos publicados, lo que hace de este un estudio muy novedoso. De los datos recogidos hay que resaltar especialmente un aspecto: que el rango de amplitud articular está muy poco afectado en nuestros pacientes desde el día 1 postoperatorio. Reeve et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, en un estudio aleatorizado, analizaron, entre otros parámetros, la influencia de la fisioterapia perioperatoria en la movilización del hombro. Los pacientes del grupo experimental realizaron ejercicios de fisioterapia específica sobre el hombro dentro de un protocolo más amplio de intervenciones. Los ejercicios se iniciaron antes de la cirugía, se mantuvieron en el postoperatorio inmediato y se instruyó a los pacientes para que los siguieran haciendo después del alta. Del análisis de los datos, los autores concluyen que la inclusión de un programa específico de fisioterapia mejora el dolor general y el del hombro específicamente, pero no encontraron diferencias en la amplitud de los movimientos de la extremidad superior, en su fuerza ni en la calidad de vida general evaluada entre grupos. Sin embargo, al analizar sus tablas, llama la atención que la amplitud de movimientos que demuestran los enfermos incluidos es mucho menor que el que nosotros hemos registrado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). No tenemos una clara explicación para este hallazgo, que quizá pudiera estar en relación con la pauta analgésica general utilizada, que los autores del otro trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> no especifican.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones que deben ser comentadas. La primera es que incluye una muestra pequeña de pacientes. Sin embargo, al tratarse de un diseño aleatorizado y ciego para el paciente, y ser los grupos similares, sus conclusiones son muy robustas. La segunda limitación está en la pequeña variabilidad que se produce al posicionar los pacientes en quirófano. Esta variable no se puede controlar, salvo que sea siempre la misma persona la que posiciona al paciente, y puede influir en el grado de dolor que muestran los pacientes en el postoperatorio. La tercera limitación a tener en cuenta es la subjetividad que existe en la percepción y la manifestación del dolor. Este problema no puede ser resuelto completamente, aunque la escala analógica de dolor empleada está ampliamente validada.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, el uso de TENS disminuye el dolor a la flexión del hombro en pacientes sometidos a toracotomía axilar, y ha pasado a formar parte de los recursos para el tratamiento postoperatorio de nuestros pacientes. Se podría investigar si este resultado influye en la calidad de vida postoperatoria de los pacientes, ya que la flexión de hombro está implicada en la mayoría de los movimientos de la vida diaria.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses que pueda causar algún sesgo en el trabajo adjunto.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres583408" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec599661" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres583407" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec599660" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Población" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Materiales" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Aleatorización y protocolo de tratamiento" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Variables registradas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis de los datos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-27" "fechaAceptado" => "2014-11-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec599661" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dolor de hombro" 1 => "Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea" 2 => "Rango de movilidad del hombro" 3 => "Toracotomía lateral sin sección muscular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec599660" "palabras" => array:4 [ 0 => "Post-thoracotomy shoulder pain" 1 => "Transcutaneous electrical nerve stimulation" 2 => "Shoulder range of motion" 3 => "Muscle-sparing thoracotomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La posición del paciente durante la toracotomía axilar puede producirle alteraciones postoperatorias por dolor y disminución de la movilidad del hombro. En este estudio pretendemos evaluar si la aplicación de un programa estandarizado de analgesia mediante estimulación eléctrica transcutánea (TENS) disminuye el dolor e incrementa la recuperación de la movilidad de la articulación del lado intervenido en estos pacientes.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ensayo clínico monocéntrico aleatorizado simple ciego, en pacientes sometidos a resección pulmonar por minitoracotomía axilar sin sección muscular. Los pacientes fueron tratados durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con dispositivos TENS, desde el día siguiente a la intervención. Se realizaron registros del dolor y movilidad del miembro afectado todos los días a la misma hora durante los primeros 3 días postoperatorios. Para evaluar el dolor se utilizó una escala visual analógica, y para valorar la movilidad del hombro, un goniómetro. Los valores obtenidos se compararon entre los 2 grupos mediante un test no paramétrico.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han incluido 50 casos, 25 en el grupo experimental y 25 en el grupo control. La edad media del grupo control es de 62,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y la del grupo expuesto, de 63,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. No se han obtenido diferencias significativas en la movilidad del hombro en ninguno de los días postoperatorios. El dolor a la flexión del hombro durante los días segundo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) y tercero (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04) fue significativamente menor en los pacientes del grupo experimental.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso de TENS disminuye el dolor a la flexión del hombro en pacientes sometidos a toracotomía axilar para resección pulmonar.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patient's position during an axillary thoracotomy can cause postoperative pain and decrease mobility of the ipsilateral shoulder. In this study, we assessed whether the implementation of a standardized analgesia program using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) decreases local pain and improves ipsilateral shoulder mobility.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Randomized, single-blind, single-center clinical trial of 50 patients who had undergone anatomical lung resection via axillary muscle-sparing thoracotomy. Patients were treated with TENS devices for 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes every 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours, beginning on postoperative day 1. Pain and mobility of the affected limb were recorded at the same time on postoperative days<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 through<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. A visual analogue scale was used for pain assessment and shoulder mobility was assessed with a goniometer. Results were compared using a non-parametric test.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twenty-five patients were randomized to each group. Mean age of the control group was 62.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years and 63.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years in the experimental group. Shoulder mobility parameters were similar in both groups on all postoperative days. However, pain during flexion significantly decreased on day<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.03) and day<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.04) in the experimental group.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of TENS decreases pain from shoulder flexion in patients undergoing axillary thoracotomy for pulmonary resection.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Altura (m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Índice de masa corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab951854.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Estudio comparativo realizado mediante prueba T de Student.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables demográficas de los pacientes incluidos en el estudio</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intensidad de dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo TENS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión día 1 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión día 2 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (0-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión día 3 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abducción al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abducción día 1 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abducción día 2 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (0-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abducción día 3 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación interna al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación interna 1 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación interna 2 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación interna 3 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab951852.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Comparación establecida mediante la prueba U de Mann-Whitney.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos registrados de dolor con la movilidad del hombro ipsilateral a la toracotomía del día del ingreso y los 3 días postoperatorios (PO) iniciales (mediana y rango)</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación establecida mediante la prueba U de Mann-Whitney. Todas las comparaciones fueron estadísticamente no significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo TENS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grados de flexión al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (180-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (180-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión día 1 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (100-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (160-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión día 2 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (150-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (160-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flexión día 3 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (180-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">180 (160-180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grados de rotación externa al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (90-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (90-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación externa día 1 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (90-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación externa día 2 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (80-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (90-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación externa día 3 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (90-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grados de rotación interna al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (90-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación interna día 1 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (80-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación interna día 2 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rotación interna día 3 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90 (85-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grados de abducción al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (120-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (120-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abducción día 1 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (100-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (80-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abducción día 2 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (80-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (100-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abducción día 3 PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (100-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 (100-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab951853.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de movilidad conseguida del hombro ipsilateral a la toracotomía del día del ingreso y los 3 días postoperatorios (PO) iniciales (moda y rango)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dolor postoperatorio en España. Primer documento de consenso" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "AEC, GEDOS, SEDAR y SED" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2005" "editorial" => "Editorial Imago Concept & Image Development" "editorialLocalizacion" => "Madrid" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Postthoracotomy shoulder pain: Diagnosis and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P. MacDougall" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/ACO.0b013e3282f2bb67" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Anaesthesiol." 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| 2024 October | 90 | 23 | 113 |
| 2024 September | 127 | 15 | 142 |
| 2024 August | 121 | 43 | 164 |
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| 2024 June | 148 | 46 | 194 |
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| 2024 April | 86 | 37 | 123 |
| 2024 March | 89 | 34 | 123 |
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| 2023 March | 23 | 1 | 24 |
| 2023 February | 122 | 30 | 152 |
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| 2022 December | 112 | 37 | 149 |
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| 2019 November | 80 | 29 | 109 |
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| 2019 June | 107 | 18 | 125 |
| 2019 May | 124 | 22 | 146 |
| 2019 April | 217 | 42 | 259 |
| 2019 March | 76 | 26 | 102 |
| 2019 February | 70 | 20 | 90 |
| 2019 January | 75 | 24 | 99 |
| 2018 December | 76 | 23 | 99 |
| 2018 November | 122 | 32 | 154 |
| 2018 October | 201 | 25 | 226 |
| 2018 September | 121 | 17 | 138 |
| 2018 May | 44 | 1 | 45 |
| 2018 April | 76 | 7 | 83 |
| 2018 March | 68 | 8 | 76 |
| 2018 February | 43 | 12 | 55 |
| 2018 January | 30 | 7 | 37 |
| 2017 December | 52 | 10 | 62 |
| 2017 November | 56 | 20 | 76 |
| 2017 October | 53 | 17 | 70 |
| 2017 September | 32 | 13 | 45 |
| 2017 August | 37 | 11 | 48 |
| 2017 July | 32 | 11 | 43 |
| 2017 June | 50 | 18 | 68 |
| 2017 May | 58 | 22 | 80 |
| 2017 April | 40 | 11 | 51 |
| 2017 March | 49 | 19 | 68 |
| 2017 February | 47 | 11 | 58 |
| 2017 January | 37 | 8 | 45 |
| 2016 December | 64 | 15 | 79 |
| 2016 November | 90 | 25 | 115 |
| 2016 October | 117 | 26 | 143 |
| 2016 September | 174 | 20 | 194 |
| 2016 August | 107 | 10 | 117 |
| 2016 July | 71 | 10 | 81 |
| 2016 June | 69 | 19 | 88 |
| 2016 May | 59 | 17 | 76 |
| 2016 April | 36 | 1 | 37 |
| 2016 March | 56 | 2 | 58 |
| 2016 February | 3 | 2 | 5 |
| 2016 January | 2 | 0 | 2 |
| 2015 December | 13 | 4 | 17 |
| 2015 November | 7 | 0 | 7 |
| 2015 October | 1 | 0 | 1 |
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