Las agudizaciones asmáticas (AA) se consideran consecutivas, bien a un mal control basal del paciente, o bien a la actuación de un desencadenante1. Por ello, se cree que un tratamiento adecuado y la evitación de los desencadenantes conocidos condicionan un buen control de la enfermedad y consiguen prevenir reagudizaciones1.

En los años recientes, diferentes estudios han concluido que seguir las recomendaciones de las guías internacionales en el tratamiento de base evita reagudizaciones y consumo de recursos sanitarios2. En efecto, el estudio de Molfino et al.3 evidenció que un programa de seguimiento de pacientes asmáticos que incluía un tratamiento óptimo y un autocontrol se asociaba a una mayor supervivencia, lo cual está en relación directa con la evitación de las AA. Del mismo modo, es conocido que el uso continuado de esteroides inhalados se asocia a una disminución de las agudizaciones y a una reducción de la mortalidad4,5. En definitiva, está ya bien establecido que un correcto tratamiento de base administrado por escrito y, en el caso de inicio de una agudización, tener un plan de acción previamente establecido, en el que se incluyan corticosteroides orales, mejora el control de los pacientes y se previenen las AA6. Recientemente se ha comprobado, además, que con únicamente 2 intervenciones educativas de corta duración, tras adecuar el tratamiento a las guías, se evitan visitas al médico de familia y al Servicio de Urgencias7.

Dada la dificultad de poder identificar todas las AA como parámetro del grado de control de una población, en el presente estudio, tal como ya se había realizado en anteriores investigaciones (ASMAB I8 y II9), se propuso la identificación de una parte de estas AA: aquellas atendidas en el Servicio de Urgencias del hospital de referencia y las visitadas durante el mismo periodo en el domicilio de los pacientes por el Servicio de Emergencias Médicas (SEM). En efecto, en el ASMAB I8, realizado en el periodo otoño 2001-invierno 2002, y en el ASMAB II, llevado a cabo en otoño del año 20039, nuestro grupo ya realizó esta investigación en Barcelona, pudiéndose comprobar que la tasa diaria de AA era de 0,53 y 0,37 exacerbaciones por 105habitantes/día, respectivamente, es decir, entre 4 y 5 pacientes atendidos al día por cada millón de habitantes.

El conocimiento de la incidencia de las AA puede servir, por un lado, para deducir el grado de control de la población asmática de la zona, y por otro, para que, en el caso de actuación de un agente desencadenante en el medio ambiente, se pueda evaluar el grado de incidencia de las AA durante esta actuación y compararla con la de los días ordinarios. Este fue el caso de Barcelona en los años 1981-1987, donde a consecuencia de la descarga de grano de soja en el puerto se detectaron cifras altas de pacientes que acudían por una AA a los servicios de urgencias10. Este mismo tipo de estudio podrá servir, por ejemplo, para determinar el incremento, o no, de las AA en los días con un elevado nivel de contaminación en las ciudades.

Con el objetivo principal de determinar de nuevo esta incidencia de AA hemos llevado a cabo 2 nuevos estudios durante todo el año 2005 y el año 2011, efectuados ambos con el mismo protocolo de recogida de datos, en la misma zona y en los 2 niveles asistenciales citados: domicilio y servicio de urgencias hospitalario. Como objetivos secundarios también se han investigado los factores desencadenantes de la AA y las características del inicio de la agudización.

Los datos del estudio actual muestran que las tasas de AA atendidas en 2005 y 2011, en el hospital y por el SEM, fueron de 1,93 y 2,0AA/106habitantes-día, respectivamente, es decir, alrededor de 2/106habitantes/día. Esta cifra es algo menor que la tasa que hallamos en los estudios anteriores: 5,3AA/106 en 20018 y 3,7AA/106 en 20039, sin embargo, estos 2 últimos estudios fueron realizados en los meses de noviembre de 2001 a febrero de 2002 (ASMAB I)8 y de octubre a noviembre de 2003 (ASMAB II9), periodos ambos con una mayor incidencia de AA, mientras que los 2 estudios actuales fueron realizados ambos a lo largo de todo el año, de enero a diciembre. En efecto, como hemos comprobado de nuevo en los estudios referidos ahora, ASMAB III y ASMAB IV, la incidencia de AA en los meses de noviembre a febrero y de octubre a noviembre (fig. 1) es superior a la media de frecuentación de ambos años, lo que, lógicamente, puede explicar en parte las mayores tasa halladas en 2001 y 2003. También debemos referir que en los estudios realizados en 2005 y 2011 se desestimaron los pacientes mayores de 70 años (al considerarla una población en la que una AA sería más susceptible de ser confundida con una agudización de la EPOC), lo que también contribuiría a explicar en parte la menor frecuentación de AA hallada en los años 2005 y 2011. En efecto, las AA en pacientes mayores de 70 años fueron 240 en el año 2011, por lo que teniendo en cuenta también a este subgrupo, la tasa sería de 4,4AA/106, similar, por tanto, a las obtenidas en ASMAB I y II. Así pues, podemos concluir que la incidencia de AA se ha mantenido muy similar entre los años 2005 y 2011, e incluso similar a las comprobadas en los años 20018 y 20039.

El conocimiento de esta tasa, en especial si se determina de modo repetitivo a lo largo de los años (estudio que según nuestro conocimiento no se ha realizado en otras ciudades), puede ser una herramienta útil como medida del grado de control de la población asmática y, asimismo, puede tener correlación con la calidad asistencial de un área determinada, ya que es bien conocido que un mejor control clínico de los pacientes permite disminuir el número de AA12. La diferencia entre la tasa de AA hallada en el año 2005 y la de 2011 no es significativa (p=0,960), lo que quizás podría indicar que el control del asma en esta población tiene un margen de mejora. En efecto, a pesar de los intentos de reestructuración de la asistencia en el sector de la atención primaria, incluso con la instauración de nuevos centros de urgencias a este nivel, algunos de ellos dotados incluso para el ingreso de pacientes durante unas horas, la tasa de frecuentación de los pacientes asmáticos al hospital de referencia sigue siendo similar a la de 2005, e incluso similar a la de los años 2001 y 20038,9.

Es conocido que el coste de la asistencia a las AA en el Servicio de Urgencias hospitalario es 5 veces superior al de una visita ordinaria13, por lo que también a nivel socioeconómico es de gran trascendencia el conocer la frecuentación a los servicios de urgencias y, desde luego, intentar disminuirla. Vale la pena mencionar en este sentido que muchos asmáticos refieren tener un buen control de su enfermedad, pero, sin embargo, cuando son estudiados minuciosamente, se comprueba que su grado de control es subóptimo y, por lo tanto, son pacientes susceptibles de reagudizarse, con el consiguiente peligro para su salud y aumento del consumo de recursos sanitarios14. Cabe recordar aquí que una gran mayoría de los pacientes asmáticos presentan durante su vida exacerbaciones de intensidad leve a moderada, existiendo, además, un pequeño porcentaje de pacientes que desarrollan exacerbaciones lo suficientemente graves como para comprometer su vida2,15. Una adecuada estrategia de tratamiento y una correcta prevención de los factores desencadenantes puede permitir que estas exacerbaciones se eviten al conseguir, como se logró en el estudio GOAL, que un 71% de los pacientes alcancen un buen control, y un 41%, un control total16. Souza-Machado et al. describen una reducción del 82,3% de los ingresos hospitalarios por una AA tras una intervención educativa, en una serie de 18.830 pacientes17.

Una segunda utilidad de conocer la incidencia o la tasa de frecuentación a estos servicios de urgencias es la detección precoz de una eventual actuación de algún factor desencadenante de una AA de origen medioambiental. En efecto, Barcelona, en los años 80 sufrió una serie de epidemias de AA que, después de un minucioso, prospectivo y sistemático estudio, pudieron ser atribuidas a la inhalación del polvo de soja que era liberado durante la descarga de este grano en el puerto de la ciudad. En aquella ocasión, el Grupo de Estudio de las Epidemias de Asma de Barcelona pudo determinar que en los días no epidémicos la media de asmáticos que acudían a los servicios de urgencias de los hospitales de la ciudad era de alrededor de 4 al día, mientras que en algunos de los días epidémicos se contabilizaron 4318, y aún más en otros días. Un estudio caso-control posterior demostró la presencia de IgG específica frente a la soja en el 74% de los asmáticos atendidos durante un día epidémico, frente al 4,6% de los que acudían a Urgencias en días no epidémicos19. Después de la instalación de filtros con el fin de impedir que el polvo de soja se liberase a la atmósfera, el número de admisiones en los servicios de urgencias hospitalarios volvió a la cifra de 5AA/106habitantes/día20. El mismo sistema de vigilancia ahora utilizado en el presente estudio puede servir para detectar desencadenantes de AA debido a otros factores, como puede ser el caso del incremento puntual o temporal de los contaminantes atmosféricos21, lo que quizás podría explicar las diferencias en el número de AA halladas en los meses de verano de 2005 respecto a 2011.

En cuanto a las características clínicas de los 220 pacientes asmáticos atendidos en el hospital desde enero a diciembre de 2011, el 68% eran mujeres, proporción que había sido idéntica en los pacientes estudiados en 2005. En los estudios realizados en 2001 (ASMAB I)8 y 2003 (ASMAB II9) el porcentaje de mujeres correspondía al 60%. En el presente estudio, la gran mayoría de las AA, 47% en el año 2005 y 49% en el 2011, fueron precedidas de un catarro nasal de instauración lenta, de probable etiología viral. Asociaciones similares entre asma e infecciones virales de vías altas, especialmente rinovirus, ya han sido descritas previamente tanto en niños22 como en adultos23,24. Puede, además, guardar correlación con esta constatación el hallazgo de que el 48 y el 65% de los pacientes en el año 2005 y en el 2011, respectivamente, informaron al llegar a Urgencias que el episodio se había iniciado más de 24h antes, porcentajes que son algo mayores incluso que los que habíamos hallado en los estudios realizados en 2001 (ASMAB I)8 y 2003 (ASMAB II)9. Salmeron et al. describen una serie de 3.772AA en Urgencias, de las cuales el 57% presentaban una clínica de más de 24h de evolución25.

Es posible, aunque no disponemos de datos, que el aumento del tiempo en acudir a las urgencias hospitalarias en 2011 respecto a años anteriores pudiera deberse a que algunos pacientes acudieron previamente a los servicios de urgencias ambulatorios. De hecho, es conocido que una mejor educación sanitaria condiciona el uso de recursos más cercanos al paciente7. Sin embargo, este largo periodo previo a ser atendidos podría resaltar, por un lado, la necesidad de comprobar que todos los asmáticos dispongan de un plan escrito de autocontrol y conozcan las medidas a tomar en caso de padecer una crisis, y por otro, una subóptima accesibilidad a su centro de asistencia primaria. En efecto, se puede asumir que una efectiva actuación a este nivel podría disminuir de forma significativa la llegada de estos pacientes a Urgencias del hospital.

Como desencadenantes, en porcentajes mucho menores en orden decreciente, los pacientes refirieron expectoración y fiebre (16%), prurito nasal, rinorrea y estornudos en probable relación con una reacción alérgica (15%), exposición a un agente irritante (9%), etc.

Una de las posibles limitaciones del estudio puede guardar relación con el hecho de que no se recogió si los pacientes con agudizaciones tenían previamente una estrategia de rescate. Los datos fueron recogidos a partir de los informes de Urgencias de los pacientes, donde la gran mayoría de las veces no se especifica esta información. Otra posible limitación puede estar relacionada con la dificultad de diferenciar correctamente el asma de la EPOC, a pesar de que para disminuir errores en este sentido se obviaron los pacientes mayores de 70 años.

En conclusión, a partir de los resultados obtenidos se deduce que la comunidad científica y las autoridades sanitarias deberían seguir centrando esfuerzos en mejorar el tratamiento de base de los pacientes asmáticos y su educación sanitaria. La implementación de estos aspectos probablemente podría evitar desplazamientos y esperas innecesarias en los servicios de urgencias hospitalarios, que son mucho más incómodos para los pacientes y mucho más costosos para nuestro ya amenazado sistema sanitario.

Este estudio no ha recibido ninguna financiación.

IO ha participado en el diseño del estudio, la recogida de datos, el análisis estadístico y la escritura del manuscrito.

TG ha participado en el diseño del estudio, la recogida de datos y la escritura del manuscrito.

XM ha participado en el diseño del estudio y la escritura del manuscrito.

MAR ha participado en el análisis estadístico y la escritura del manuscrito.

EMM ha participado en la recogida de datos y la escritura del manuscrito.

FM ha participado en el diseño del estudio, la recogida de datos y la escritura del manuscrito.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.