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En efecto&#44; el estudio de Molfino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> evidenci&#243; que un programa de seguimiento de pacientes asm&#225;ticos que inclu&#237;a un tratamiento &#243;ptimo y un autocontrol se asociaba a una mayor supervivencia&#44; lo cual est&#225; en relaci&#243;n directa con la evitaci&#243;n de las AA&#46; Del mismo modo&#44; es conocido que el uso continuado de esteroides inhalados se asocia a una disminuci&#243;n de las agudizaciones y a una reducci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En definitiva&#44; est&#225; ya bien establecido que un correcto tratamiento de base administrado por escrito y&#44; en el caso de inicio de una agudizaci&#243;n&#44; tener un plan de acci&#243;n previamente establecido&#44; en el que se incluyan corticosteroides orales&#44; mejora el control de los pacientes y se previenen las AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Recientemente se ha comprobado&#44; adem&#225;s&#44; que con &#250;nicamente 2 intervenciones educativas de corta duraci&#243;n&#44; tras adecuar el tratamiento a las gu&#237;as&#44; se evitan visitas al m&#233;dico de familia y al Servicio de Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la dificultad de poder identificar todas las AA como par&#225;metro del grado de control de una poblaci&#243;n&#44; en el presente estudio&#44; tal como ya se hab&#237;a realizado en anteriores investigaciones &#40;ASMAB I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#44; se propuso la identificaci&#243;n de una parte de estas AA&#58; aquellas atendidas en el Servicio de Urgencias del hospital de referencia y las visitadas durante el mismo periodo en el domicilio de los pacientes por el Servicio de Emergencias M&#233;dicas &#40;SEM&#41;&#46; En efecto&#44; en el ASMAB I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; realizado en el periodo oto&#241;o 2001-invierno 2002&#44; y en el ASMAB II&#44; llevado a cabo en oto&#241;o del a&#241;o 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; nuestro grupo ya realiz&#243; esta investigaci&#243;n en Barcelona&#44; pudi&#233;ndose comprobar que la tasa diaria de AA era de 0&#44;53 y 0&#44;37 exacerbaciones por 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#44; es decir&#44; entre 4 y 5 pacientes atendidos al d&#237;a por cada mill&#243;n de habitantes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la incidencia de las AA puede servir&#44; por un lado&#44; para deducir el grado de control de la poblaci&#243;n asm&#225;tica de la zona&#44; y por otro&#44; para que&#44; en el caso de actuaci&#243;n de un agente desencadenante en el medio ambiente&#44; se pueda evaluar el grado de incidencia de las AA durante esta actuaci&#243;n y compararla con la de los d&#237;as ordinarios&#46; Este fue el caso de Barcelona en los a&#241;os 1981-1987&#44; donde a consecuencia de la descarga de grano de soja en el puerto se detectaron cifras altas de pacientes que acud&#237;an por una AA a los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este mismo tipo de estudio podr&#225; servir&#44; por ejemplo&#44; para determinar el incremento&#44; o no&#44; de las AA en los d&#237;as con un elevado nivel de contaminaci&#243;n en las ciudades&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo principal de determinar de nuevo esta incidencia de AA hemos llevado a cabo 2 nuevos estudios durante todo el a&#241;o 2005 y el a&#241;o 2011&#44; efectuados ambos con el mismo protocolo de recogida de datos&#44; en la misma zona y en los 2 niveles asistenciales citados&#58; domicilio y servicio de urgencias hospitalario&#46; Como objetivos secundarios tambi&#233;n se han investigado los factores desencadenantes de la AA y las caracter&#237;sticas del inicio de la agudizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de 2 estudios prospectivos realizados durante todo el a&#241;o 2005 &#40;ASMAB III&#41; y todo el a&#241;o 2011 &#40;ASMAB IV&#41;&#46; Ambos se dise&#241;aron para calcular la tasa de frecuentaci&#243;n de las AA acaecidas en los individuos de edades comprendidas entre los 14 y los 70 a&#241;os&#44; que hab&#237;an sido atendidos en el Servicio de Urgencias del &#250;nico hospital de referencia de la zona&#46; Simult&#225;neamente se identificaron las AA atendidas en el propio domicilio de los pacientes&#46; Los datos de estos se trataron de forma confidencial de acuerdo con la Ley de Protecci&#243;n de Datos espa&#241;ola vigente&#46; El estudio fue aceptado por el Comit&#233; &#201;tico del centro&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el censo de la ciudad de Barcelona&#44; en el a&#241;o 2005 hab&#237;a un total de 453&#46;196 habitantes empadronados en el &#225;rea de referencia del hospital&#46; La poblaci&#243;n menor de 14 a&#241;os representaba el 10&#44;9&#37;&#44; y la mayor de 70 a&#241;os&#44; el 15&#44;52&#37;&#59; por tanto&#44; la poblaci&#243;n comprendida entre los 14 y los 70 a&#241;os la constitu&#237;an 333&#46;462 individuos&#46; En el a&#241;o 2011 hab&#237;a un total de 404&#46;972 habitantes&#44; cuya poblaci&#243;n menor de 14 a&#241;os representaba el 12&#44;3&#37;&#44; y de mayores de 70 a&#241;os&#44; el 15&#44;77&#37;&#59; por tanto&#44; la poblaci&#243;n de referencia se cifr&#243; en 291&#46;296 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos y criterios de inclusi&#243;n para la identificaci&#243;n de los pacientes con agudizaci&#243;n asm&#225;tica atendida en el hospital</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificaci&#243;n de las AA atendidas en el hospital se utiliz&#243; el mismo protocolo de recogida de datos empleado en los estudios precedentes &#40;ASMAB I y ASMAB II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#58; mediante una hoja confeccionada <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> donde se incluyeron los datos personales de cada paciente&#44; la fecha&#44; el tiempo de evoluci&#243;n antes de acudir a Urgencias y el desencadenante principal&#46; Los datos de los pacientes atendidos en su domicilio&#44; al igual que en los estudios previos&#44; fueron suministrados por el propio SEM&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se identificaron semanalmente por los m&#233;dicos encargados de ambos estudios &#40;TG en 2005 e IO en 2011&#41; todos los episodios de AA atendidos en el Servicio de Urgencias&#46; Se revisaron las historias cl&#237;nicas de los individuos que presentaban alguno de los siguientes diagn&#243;sticos&#58; asma bronquial&#44; broncoespasmo&#44; hiperrespuesta bronquial&#44; bronquitis asm&#225;tica&#44; bronquitis esp&#225;stica&#44; sibilantes&#44; estado asm&#225;tico&#44; crisis asm&#225;tica&#44; ataque asm&#225;tico agudo o grave y agudizaci&#243;n grave del asma&#46; Se acept&#243; el diagn&#243;stico de asma si el paciente&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de asma efectuado en el Servicio de Urgencias&#44; cumpl&#237;a los criterios cl&#237;nicos establecidos por la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; es decir&#58; historia de episodios de disnea&#44; sibilantes y opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; as&#237; como la variabilidad de estos s&#237;ntomas&#59; una historia familiar compatible con asma y atopia favoreci&#243; el diagn&#243;stico&#46; Solo si el paciente reingresaba antes de transcurridos 15 d&#237;as desde el alta del Servicio de Urgencias se consideraba como una reca&#237;da&#44; mientras que si reingresaba despu&#233;s de este periodo se contabilizaba como un nuevo episodio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de incidencia de las AA atendidas por el Servicio de Urgencias del hospital en 2005 y en 2011 se calcul&#243; con la siguiente f&#243;rmula&#58;Tasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#91;n&#250;mero de episodios&#47;&#40;poblaci&#243;n en riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#250;mero de d&#237;as&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n en riesgo fue en 2005 de 333&#46;462 individuos&#44; y de 291&#46;296 en 2011&#46; El porcentaje de pacientes asm&#225;ticos en la ciudad de Barcelona se estim&#243; en el 6&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que representa un total de 19&#46;030 individuos en 2005 y 18&#46;934 en 2011&#46; El tiempo de seguimiento en los 2 periodos fue de 365 d&#237;as&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la diferencia de tasas de AA entre los a&#241;os 2005 y 2011 y se calcul&#243; su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los episodios de AA en el domicilio y el hospital en 2005 y 2011 se expresan como frecuencias absolutas y sus correspondientes porcentajes&#46; Se compararon las caracter&#237;sticas de los episodios y de los pacientes en los 2 periodos mediante la prueba de Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los resultados se consideraron estad&#237;sticamente significativos si p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se efectu&#243; con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; versi&#243;n 17&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tasa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2005&#44; durante los 365 d&#237;as que dur&#243; el estudio&#44; se identificaron un total de 235 AA atendidas tanto en el Servicio de Urgencias del hospital como por el SEM&#46; Por lo tanto&#44; la tasa de incidencia fue de 1&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#46; La tasa de incidencia durante el mismo periodo de 365 d&#237;as en 2011 fue de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#46; Teniendo en cuenta solo la poblaci&#243;n asm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la tasa ser&#237;a de 34 y 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span> pacientes asm&#225;ticos en 2005 y 2011&#44; respectivamente&#46; En el a&#241;o 2011 el n&#250;mero de asm&#225;ticos mayores de 70 a&#241;os que acudieron a Urgencias fue de 260&#44; por lo que si se tienen en cuenta tambi&#233;n las AA en pacientes de hasta 90 a&#241;os&#44; tal como se hizo en los estudios ASMAB I y II&#44; la poblaci&#243;n total ser&#237;a de 355&#46;160 habitantes y la tasa ser&#237;a de 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La frecuentaci&#243;n por meses en el a&#241;o 2005 y en el 2011 est&#225; expuesta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes asm&#225;ticos atendidos en 2005 y 2011 en el Servicio de Urgencias del hospital</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2005&#44; 17 pacientes tratados por el SEM en su domicilio no requirieron remisi&#243;n posterior al hospital&#44; mientras que en el a&#241;o 2011 todos los pacientes atendidos por el SEM fueron sistem&#225;ticamente enviados a Urgencias&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las AA por edades se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; De los 219 pacientes asm&#225;ticos atendidos en el hospital&#44; 149 &#40;68&#37;&#41; en el a&#241;o 2005 y 149&#47;220 &#40;68&#37;&#41; en el a&#241;o 2011 eran mujeres&#46; En el a&#241;o 2005 eran fumadores 62&#47;204 &#40;30&#37;&#41; pacientes&#44; 115&#47;204 &#40;57&#37;&#41; eran no fumadores&#44; y 27&#47;204 &#40;13&#37;&#41;&#44; exfumadores&#46; En 2011 estas cifras fueron 61&#47;215 &#40;28&#37;&#41;&#44; 139&#47;215 &#40;63&#37;&#41; y 15&#47;215 &#40;7&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Datos de inicio de la agudizaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de instauraci&#243;n de las AA en el a&#241;o 2005 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; fue s&#250;bito &#40;inferior a una hora&#41; en el 13&#37;&#59; agudo &#40;1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en el 10&#37;&#59; entre 4-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el 28&#37;&#44; y superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el 49&#37; de los pacientes&#46; En el a&#241;o 2011 estas cifras fueron del 5&#44; 4&#44; 17 y 74&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la identificaci&#243;n de un factor desencadenante de la AA&#44; en el a&#241;o 2005 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; 104&#47;219 &#40;47&#37;&#41; pacientes hab&#237;an sufrido previamente un catarro nasal de instauraci&#243;n lenta&#59; 34&#47;219 &#40;16&#37;&#41;&#44; un cuadro bronquial con tos&#44; expectoraci&#243;n verdosa o amarillenta y fiebre&#59; 33&#47;219 &#40;15&#37;&#41;&#44; una cl&#237;nica de rinitis y estornudos de instauraci&#243;n r&#225;pida&#44; y 19&#47;219 &#40;9&#37;&#41;&#44; una exposici&#243;n a un factor irritante&#46; Siete de 219 &#40;3&#37;&#41; pacientes estaban realizando ejercicio en el momento de iniciar la AA&#46; En 19&#47;219 &#40;9&#37;&#41; pacientes el desencadenante fue un acontecimiento estresante&#44; y solo 2&#47;219 &#40;1&#37;&#41; pacientes relacionaron el inicio de la AA con la toma previa de un f&#225;rmaco&#46; Ninguna agudizaci&#243;n se atribuy&#243; a la interrupci&#243;n de la medicaci&#243;n antiasm&#225;tica horas&#47;d&#237;as antes&#46; &#218;nicamente en un paciente &#40;0&#44;5&#37;&#41; no se pudo identificar ning&#250;n desencadenante&#46; Los mismos datos fueron analizados en 2011 y est&#225;n expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del estudio actual muestran que las tasas de AA atendidas en 2005 y 2011&#44; en el hospital y por el SEM&#44; fueron de 1&#44;93 y 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes-d&#237;a&#44; respectivamente&#44; es decir&#44; alrededor de 2&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#46; Esta cifra es algo menor que la tasa que hallamos en los estudios anteriores&#58; 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sin embargo&#44; estos 2 &#250;ltimos estudios fueron realizados en los meses de noviembre de 2001 a febrero de 2002 &#40;ASMAB I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de octubre a noviembre de 2003 &#40;ASMAB II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#44; periodos ambos con una mayor incidencia de AA&#44; mientras que los 2 estudios actuales fueron realizados ambos a lo largo de todo el a&#241;o&#44; de enero a diciembre&#46; En efecto&#44; como hemos comprobado de nuevo en los estudios referidos ahora&#44; ASMAB III y ASMAB IV&#44; la incidencia de AA en los meses de noviembre a febrero y de octubre a noviembre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; es superior a la media de frecuentaci&#243;n de ambos a&#241;os&#44; lo que&#44; l&#243;gicamente&#44; puede explicar en parte las mayores tasa halladas en 2001 y 2003&#46; Tambi&#233;n debemos referir que en los estudios realizados en 2005 y 2011 se desestimaron los pacientes mayores de 70 a&#241;os &#40;al considerarla una poblaci&#243;n en la que una AA ser&#237;a m&#225;s susceptible de ser confundida con una agudizaci&#243;n de la EPOC&#41;&#44; lo que tambi&#233;n contribuir&#237;a a explicar en parte la menor frecuentaci&#243;n de AA hallada en los a&#241;os 2005 y 2011&#46; En efecto&#44; las AA en pacientes mayores de 70 a&#241;os fueron 240 en el a&#241;o 2011&#44; por lo que teniendo en cuenta tambi&#233;n a este subgrupo&#44; la tasa ser&#237;a de 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; similar&#44; por tanto&#44; a las obtenidas en ASMAB I y II&#46; As&#237; pues&#44; podemos concluir que la incidencia de AA se ha mantenido muy similar entre los a&#241;os 2005 y 2011&#44; e incluso similar a las comprobadas en los a&#241;os 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de esta tasa&#44; en especial si se determina de modo repetitivo a lo largo de los a&#241;os &#40;estudio que seg&#250;n nuestro conocimiento no se ha realizado en otras ciudades&#41;&#44; puede ser una herramienta &#250;til como medida del grado de control de la poblaci&#243;n asm&#225;tica y&#44; asimismo&#44; puede tener correlaci&#243;n con la calidad asistencial de un &#225;rea determinada&#44; ya que es bien conocido que un mejor control cl&#237;nico de los pacientes permite disminuir el n&#250;mero de AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La diferencia entre la tasa de AA hallada en el a&#241;o 2005 y la de 2011 no es significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;960&#41;&#44; lo que quiz&#225;s podr&#237;a indicar que el control del asma en esta poblaci&#243;n tiene un margen de mejora&#46; En efecto&#44; a pesar de los intentos de reestructuraci&#243;n de la asistencia en el sector de la atenci&#243;n primaria&#44; incluso con la instauraci&#243;n de nuevos centros de urgencias a este nivel&#44; algunos de ellos dotados incluso para el ingreso de pacientes durante unas horas&#44; la tasa de frecuentaci&#243;n de los pacientes asm&#225;ticos al hospital de referencia sigue siendo similar a la de 2005&#44; e incluso similar a la de los a&#241;os 2001 y 2003<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que el coste de la asistencia a las AA en el Servicio de Urgencias hospitalario es 5 veces superior al de una visita ordinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; por lo que tambi&#233;n a nivel socioecon&#243;mico es de gran trascendencia el conocer la frecuentaci&#243;n a los servicios de urgencias y&#44; desde luego&#44; intentar disminuirla&#46; Vale la pena mencionar en este sentido que muchos asm&#225;ticos refieren tener un buen control de su enfermedad&#44; pero&#44; sin embargo&#44; cuando son estudiados minuciosamente&#44; se comprueba que su grado de control es sub&#243;ptimo y&#44; por lo tanto&#44; son pacientes susceptibles de reagudizarse&#44; con el consiguiente peligro para su salud y aumento del consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cabe recordar aqu&#237; que una gran mayor&#237;a de los pacientes asm&#225;ticos presentan durante su vida exacerbaciones de intensidad leve a moderada&#44; existiendo&#44; adem&#225;s&#44; un peque&#241;o porcentaje de pacientes que desarrollan exacerbaciones lo suficientemente graves como para comprometer su vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46; Una adecuada estrategia de tratamiento y una correcta prevenci&#243;n de los factores desencadenantes puede permitir que estas exacerbaciones se eviten al conseguir&#44; como se logr&#243; en el estudio GOAL&#44; que un 71&#37; de los pacientes alcancen un buen control&#44; y un 41&#37;&#44; un control total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Souza-Machado et al&#46; describen una reducci&#243;n del 82&#44;3&#37; de los ingresos hospitalarios por una AA tras una intervenci&#243;n educativa&#44; en una serie de 18&#46;830 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda utilidad de conocer la incidencia o la tasa de frecuentaci&#243;n a estos servicios de urgencias es la detecci&#243;n precoz de una eventual actuaci&#243;n de alg&#250;n factor desencadenante de una AA de origen medioambiental&#46; En efecto&#44; Barcelona&#44; en los a&#241;os 80 sufri&#243; una serie de epidemias de AA que&#44; despu&#233;s de un minucioso&#44; prospectivo y sistem&#225;tico estudio&#44; pudieron ser atribuidas a la inhalaci&#243;n del polvo de soja que era liberado durante la descarga de este grano en el puerto de la ciudad&#46; En aquella ocasi&#243;n&#44; el Grupo de Estudio de las Epidemias de Asma de Barcelona pudo determinar que en los d&#237;as no epid&#233;micos la media de asm&#225;ticos que acud&#237;an a los servicios de urgencias de los hospitales de la ciudad era de alrededor de 4 al d&#237;a&#44; mientras que en algunos de los d&#237;as epid&#233;micos se contabilizaron 43<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y a&#250;n m&#225;s en otros d&#237;as&#46; Un estudio caso-control posterior demostr&#243; la presencia de IgG espec&#237;fica frente a la soja en el 74&#37; de los asm&#225;ticos atendidos durante un d&#237;a epid&#233;mico&#44; frente al 4&#44;6&#37; de los que acud&#237;an a Urgencias en d&#237;as no epid&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Despu&#233;s de la instalaci&#243;n de filtros con el fin de impedir que el polvo de soja se liberase a la atm&#243;sfera&#44; el n&#250;mero de admisiones en los servicios de urgencias hospitalarios volvi&#243; a la cifra de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El mismo sistema de vigilancia ahora utilizado en el presente estudio puede servir para detectar desencadenantes de AA debido a otros factores&#44; como puede ser el caso del incremento puntual o temporal de los contaminantes atmosf&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lo que quiz&#225;s podr&#237;a explicar las diferencias en el n&#250;mero de AA halladas en los meses de verano de 2005 respecto a 2011&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los 220 pacientes asm&#225;ticos atendidos en el hospital desde enero a diciembre de 2011&#44; el 68&#37; eran mujeres&#44; proporci&#243;n que hab&#237;a sido id&#233;ntica en los pacientes estudiados en 2005&#46; En los estudios realizados en 2001 &#40;ASMAB I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2003 &#40;ASMAB II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41; el porcentaje de mujeres correspond&#237;a al 60&#37;&#46; En el presente estudio&#44; la gran mayor&#237;a de las AA&#44; 47&#37; en el a&#241;o 2005 y 49&#37; en el 2011&#44; fueron precedidas de un catarro nasal de instauraci&#243;n lenta&#44; de probable etiolog&#237;a viral&#46; Asociaciones similares entre asma e infecciones virales de v&#237;as altas&#44; especialmente rinovirus&#44; ya han sido descritas previamente tanto en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Puede&#44; adem&#225;s&#44; guardar correlaci&#243;n con esta constataci&#243;n el hallazgo de que el 48 y el 65&#37; de los pacientes en el a&#241;o 2005 y en el 2011&#44; respectivamente&#44; informaron al llegar a Urgencias que el episodio se hab&#237;a iniciado m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#44; porcentajes que son algo mayores incluso que los que hab&#237;amos hallado en los estudios realizados en 2001 &#40;ASMAB I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2003 &#40;ASMAB II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Salmeron et al&#46; describen una serie de 3&#46;772<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA en Urgencias&#44; de las cuales el 57&#37; presentaban una cl&#237;nica de m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible&#44; aunque no disponemos de datos&#44; que el aumento del tiempo en acudir a las urgencias hospitalarias en 2011 respecto a a&#241;os anteriores pudiera deberse a que algunos pacientes acudieron previamente a los servicios de urgencias ambulatorios&#46; De hecho&#44; es conocido que una mejor educaci&#243;n sanitaria condiciona el uso de recursos m&#225;s cercanos al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este largo periodo previo a ser atendidos podr&#237;a resaltar&#44; por un lado&#44; la necesidad de comprobar que todos los asm&#225;ticos dispongan de un plan escrito de autocontrol y conozcan las medidas a tomar en caso de padecer una crisis&#44; y por otro&#44; una sub&#243;ptima accesibilidad a su centro de asistencia primaria&#46; En efecto&#44; se puede asumir que una efectiva actuaci&#243;n a este nivel podr&#237;a disminuir de forma significativa la llegada de estos pacientes a Urgencias del hospital&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como desencadenantes&#44; en porcentajes mucho menores en orden decreciente&#44; los pacientes refirieron expectoraci&#243;n y fiebre &#40;16&#37;&#41;&#44; prurito nasal&#44; rinorrea y estornudos en probable relaci&#243;n con una reacci&#243;n al&#233;rgica &#40;15&#37;&#41;&#44; exposici&#243;n a un agente irritante &#40;9&#37;&#41;&#44; etc&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las posibles limitaciones del estudio puede guardar relaci&#243;n con el hecho de que no se recogi&#243; si los pacientes con agudizaciones ten&#237;an previamente una estrategia de rescate&#46; Los datos fueron recogidos a partir de los informes de Urgencias de los pacientes&#44; donde la gran mayor&#237;a de las veces no se especifica esta informaci&#243;n&#46; Otra posible limitaci&#243;n puede estar relacionada con la dificultad de diferenciar correctamente el asma de la EPOC&#44; a pesar de que para disminuir errores en este sentido se obviaron los pacientes mayores de 70 a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; a partir de los resultados obtenidos se deduce que la comunidad cient&#237;fica y las autoridades sanitarias deber&#237;an seguir centrando esfuerzos en mejorar el tratamiento de base de los pacientes asm&#225;ticos y su educaci&#243;n sanitaria&#46; La implementaci&#243;n de estos aspectos probablemente podr&#237;a evitar desplazamientos y esperas innecesarias en los servicios de urgencias hospitalarios&#44; que son mucho m&#225;s inc&#243;modos para los pacientes y mucho m&#225;s costosos para nuestro ya amenazado sistema sanitario&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Autor&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IO ha participado en el dise&#241;o del estudio&#44; la recogida de datos&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TG ha participado en el dise&#241;o del estudio&#44; la recogida de datos y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">XM ha participado en el dise&#241;o del estudio y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAR ha participado en el an&#225;lisis estad&#237;stico y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EMM ha participado en la recogida de datos y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FM ha participado en el dise&#241;o del estudio&#44; la recogida de datos y la escritura del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poblaci&#243;n 14-70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AA&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Incidencia y desencadenantes de las agudizaciones asmáticas atendidas en Urgencias como muestra del nivel asistencial (ASMAB III, 2005 y ASMAB IV, 2011)
Incidence and Triggers of Asthma Exacerbations Attended in the Emergency Department as a Level of Care Indicator (ASMAB III, 2005 and ASMAB IV, 2011)
Iñigo Ojangurena,b, Teresa Genoverc, Xavier Muñoza,b, Maria A. Ramona, Eva Martínez Moragond, Ferran Morella,b,
Corresponding author
fmorell@vhebron.net

Autor para correspondencia.
a Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Barcelona, España
c Centre d’Assistència Primària Sant Rafael, Barcelona, España
d Servicio de Neumología, Hospital Doctor Peset, Valencia, España
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En efecto&#44; el estudio de Molfino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> evidenci&#243; que un programa de seguimiento de pacientes asm&#225;ticos que inclu&#237;a un tratamiento &#243;ptimo y un autocontrol se asociaba a una mayor supervivencia&#44; lo cual est&#225; en relaci&#243;n directa con la evitaci&#243;n de las AA&#46; Del mismo modo&#44; es conocido que el uso continuado de esteroides inhalados se asocia a una disminuci&#243;n de las agudizaciones y a una reducci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En definitiva&#44; est&#225; ya bien establecido que un correcto tratamiento de base administrado por escrito y&#44; en el caso de inicio de una agudizaci&#243;n&#44; tener un plan de acci&#243;n previamente establecido&#44; en el que se incluyan corticosteroides orales&#44; mejora el control de los pacientes y se previenen las AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Recientemente se ha comprobado&#44; adem&#225;s&#44; que con &#250;nicamente 2 intervenciones educativas de corta duraci&#243;n&#44; tras adecuar el tratamiento a las gu&#237;as&#44; se evitan visitas al m&#233;dico de familia y al Servicio de Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la dificultad de poder identificar todas las AA como par&#225;metro del grado de control de una poblaci&#243;n&#44; en el presente estudio&#44; tal como ya se hab&#237;a realizado en anteriores investigaciones &#40;ASMAB I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#44; se propuso la identificaci&#243;n de una parte de estas AA&#58; aquellas atendidas en el Servicio de Urgencias del hospital de referencia y las visitadas durante el mismo periodo en el domicilio de los pacientes por el Servicio de Emergencias M&#233;dicas &#40;SEM&#41;&#46; En efecto&#44; en el ASMAB I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; realizado en el periodo oto&#241;o 2001-invierno 2002&#44; y en el ASMAB II&#44; llevado a cabo en oto&#241;o del a&#241;o 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; nuestro grupo ya realiz&#243; esta investigaci&#243;n en Barcelona&#44; pudi&#233;ndose comprobar que la tasa diaria de AA era de 0&#44;53 y 0&#44;37 exacerbaciones por 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#44; es decir&#44; entre 4 y 5 pacientes atendidos al d&#237;a por cada mill&#243;n de habitantes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la incidencia de las AA puede servir&#44; por un lado&#44; para deducir el grado de control de la poblaci&#243;n asm&#225;tica de la zona&#44; y por otro&#44; para que&#44; en el caso de actuaci&#243;n de un agente desencadenante en el medio ambiente&#44; se pueda evaluar el grado de incidencia de las AA durante esta actuaci&#243;n y compararla con la de los d&#237;as ordinarios&#46; Este fue el caso de Barcelona en los a&#241;os 1981-1987&#44; donde a consecuencia de la descarga de grano de soja en el puerto se detectaron cifras altas de pacientes que acud&#237;an por una AA a los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este mismo tipo de estudio podr&#225; servir&#44; por ejemplo&#44; para determinar el incremento&#44; o no&#44; de las AA en los d&#237;as con un elevado nivel de contaminaci&#243;n en las ciudades&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo principal de determinar de nuevo esta incidencia de AA hemos llevado a cabo 2 nuevos estudios durante todo el a&#241;o 2005 y el a&#241;o 2011&#44; efectuados ambos con el mismo protocolo de recogida de datos&#44; en la misma zona y en los 2 niveles asistenciales citados&#58; domicilio y servicio de urgencias hospitalario&#46; Como objetivos secundarios tambi&#233;n se han investigado los factores desencadenantes de la AA y las caracter&#237;sticas del inicio de la agudizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de 2 estudios prospectivos realizados durante todo el a&#241;o 2005 &#40;ASMAB III&#41; y todo el a&#241;o 2011 &#40;ASMAB IV&#41;&#46; Ambos se dise&#241;aron para calcular la tasa de frecuentaci&#243;n de las AA acaecidas en los individuos de edades comprendidas entre los 14 y los 70 a&#241;os&#44; que hab&#237;an sido atendidos en el Servicio de Urgencias del &#250;nico hospital de referencia de la zona&#46; Simult&#225;neamente se identificaron las AA atendidas en el propio domicilio de los pacientes&#46; Los datos de estos se trataron de forma confidencial de acuerdo con la Ley de Protecci&#243;n de Datos espa&#241;ola vigente&#46; El estudio fue aceptado por el Comit&#233; &#201;tico del centro&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el censo de la ciudad de Barcelona&#44; en el a&#241;o 2005 hab&#237;a un total de 453&#46;196 habitantes empadronados en el &#225;rea de referencia del hospital&#46; La poblaci&#243;n menor de 14 a&#241;os representaba el 10&#44;9&#37;&#44; y la mayor de 70 a&#241;os&#44; el 15&#44;52&#37;&#59; por tanto&#44; la poblaci&#243;n comprendida entre los 14 y los 70 a&#241;os la constitu&#237;an 333&#46;462 individuos&#46; En el a&#241;o 2011 hab&#237;a un total de 404&#46;972 habitantes&#44; cuya poblaci&#243;n menor de 14 a&#241;os representaba el 12&#44;3&#37;&#44; y de mayores de 70 a&#241;os&#44; el 15&#44;77&#37;&#59; por tanto&#44; la poblaci&#243;n de referencia se cifr&#243; en 291&#46;296 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos y criterios de inclusi&#243;n para la identificaci&#243;n de los pacientes con agudizaci&#243;n asm&#225;tica atendida en el hospital</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificaci&#243;n de las AA atendidas en el hospital se utiliz&#243; el mismo protocolo de recogida de datos empleado en los estudios precedentes &#40;ASMAB I y ASMAB II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#58; mediante una hoja confeccionada <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> donde se incluyeron los datos personales de cada paciente&#44; la fecha&#44; el tiempo de evoluci&#243;n antes de acudir a Urgencias y el desencadenante principal&#46; Los datos de los pacientes atendidos en su domicilio&#44; al igual que en los estudios previos&#44; fueron suministrados por el propio SEM&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se identificaron semanalmente por los m&#233;dicos encargados de ambos estudios &#40;TG en 2005 e IO en 2011&#41; todos los episodios de AA atendidos en el Servicio de Urgencias&#46; Se revisaron las historias cl&#237;nicas de los individuos que presentaban alguno de los siguientes diagn&#243;sticos&#58; asma bronquial&#44; broncoespasmo&#44; hiperrespuesta bronquial&#44; bronquitis asm&#225;tica&#44; bronquitis esp&#225;stica&#44; sibilantes&#44; estado asm&#225;tico&#44; crisis asm&#225;tica&#44; ataque asm&#225;tico agudo o grave y agudizaci&#243;n grave del asma&#46; Se acept&#243; el diagn&#243;stico de asma si el paciente&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de asma efectuado en el Servicio de Urgencias&#44; cumpl&#237;a los criterios cl&#237;nicos establecidos por la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; es decir&#58; historia de episodios de disnea&#44; sibilantes y opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; as&#237; como la variabilidad de estos s&#237;ntomas&#59; una historia familiar compatible con asma y atopia favoreci&#243; el diagn&#243;stico&#46; Solo si el paciente reingresaba antes de transcurridos 15 d&#237;as desde el alta del Servicio de Urgencias se consideraba como una reca&#237;da&#44; mientras que si reingresaba despu&#233;s de este periodo se contabilizaba como un nuevo episodio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de incidencia de las AA atendidas por el Servicio de Urgencias del hospital en 2005 y en 2011 se calcul&#243; con la siguiente f&#243;rmula&#58;Tasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#91;n&#250;mero de episodios&#47;&#40;poblaci&#243;n en riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#250;mero de d&#237;as&#41;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n en riesgo fue en 2005 de 333&#46;462 individuos&#44; y de 291&#46;296 en 2011&#46; El porcentaje de pacientes asm&#225;ticos en la ciudad de Barcelona se estim&#243; en el 6&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que representa un total de 19&#46;030 individuos en 2005 y 18&#46;934 en 2011&#46; El tiempo de seguimiento en los 2 periodos fue de 365 d&#237;as&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la diferencia de tasas de AA entre los a&#241;os 2005 y 2011 y se calcul&#243; su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los episodios de AA en el domicilio y el hospital en 2005 y 2011 se expresan como frecuencias absolutas y sus correspondientes porcentajes&#46; Se compararon las caracter&#237;sticas de los episodios y de los pacientes en los 2 periodos mediante la prueba de Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los resultados se consideraron estad&#237;sticamente significativos si p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se efectu&#243; con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; versi&#243;n 17&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tasa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2005&#44; durante los 365 d&#237;as que dur&#243; el estudio&#44; se identificaron un total de 235 AA atendidas tanto en el Servicio de Urgencias del hospital como por el SEM&#46; Por lo tanto&#44; la tasa de incidencia fue de 1&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#46; La tasa de incidencia durante el mismo periodo de 365 d&#237;as en 2011 fue de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#46; Teniendo en cuenta solo la poblaci&#243;n asm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la tasa ser&#237;a de 34 y 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span> pacientes asm&#225;ticos en 2005 y 2011&#44; respectivamente&#46; En el a&#241;o 2011 el n&#250;mero de asm&#225;ticos mayores de 70 a&#241;os que acudieron a Urgencias fue de 260&#44; por lo que si se tienen en cuenta tambi&#233;n las AA en pacientes de hasta 90 a&#241;os&#44; tal como se hizo en los estudios ASMAB I y II&#44; la poblaci&#243;n total ser&#237;a de 355&#46;160 habitantes y la tasa ser&#237;a de 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La frecuentaci&#243;n por meses en el a&#241;o 2005 y en el 2011 est&#225; expuesta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes asm&#225;ticos atendidos en 2005 y 2011 en el Servicio de Urgencias del hospital</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2005&#44; 17 pacientes tratados por el SEM en su domicilio no requirieron remisi&#243;n posterior al hospital&#44; mientras que en el a&#241;o 2011 todos los pacientes atendidos por el SEM fueron sistem&#225;ticamente enviados a Urgencias&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las AA por edades se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; De los 219 pacientes asm&#225;ticos atendidos en el hospital&#44; 149 &#40;68&#37;&#41; en el a&#241;o 2005 y 149&#47;220 &#40;68&#37;&#41; en el a&#241;o 2011 eran mujeres&#46; En el a&#241;o 2005 eran fumadores 62&#47;204 &#40;30&#37;&#41; pacientes&#44; 115&#47;204 &#40;57&#37;&#41; eran no fumadores&#44; y 27&#47;204 &#40;13&#37;&#41;&#44; exfumadores&#46; En 2011 estas cifras fueron 61&#47;215 &#40;28&#37;&#41;&#44; 139&#47;215 &#40;63&#37;&#41; y 15&#47;215 &#40;7&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Datos de inicio de la agudizaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de instauraci&#243;n de las AA en el a&#241;o 2005 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; fue s&#250;bito &#40;inferior a una hora&#41; en el 13&#37;&#59; agudo &#40;1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en el 10&#37;&#59; entre 4-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el 28&#37;&#44; y superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el 49&#37; de los pacientes&#46; En el a&#241;o 2011 estas cifras fueron del 5&#44; 4&#44; 17 y 74&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la identificaci&#243;n de un factor desencadenante de la AA&#44; en el a&#241;o 2005 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; 104&#47;219 &#40;47&#37;&#41; pacientes hab&#237;an sufrido previamente un catarro nasal de instauraci&#243;n lenta&#59; 34&#47;219 &#40;16&#37;&#41;&#44; un cuadro bronquial con tos&#44; expectoraci&#243;n verdosa o amarillenta y fiebre&#59; 33&#47;219 &#40;15&#37;&#41;&#44; una cl&#237;nica de rinitis y estornudos de instauraci&#243;n r&#225;pida&#44; y 19&#47;219 &#40;9&#37;&#41;&#44; una exposici&#243;n a un factor irritante&#46; Siete de 219 &#40;3&#37;&#41; pacientes estaban realizando ejercicio en el momento de iniciar la AA&#46; En 19&#47;219 &#40;9&#37;&#41; pacientes el desencadenante fue un acontecimiento estresante&#44; y solo 2&#47;219 &#40;1&#37;&#41; pacientes relacionaron el inicio de la AA con la toma previa de un f&#225;rmaco&#46; Ninguna agudizaci&#243;n se atribuy&#243; a la interrupci&#243;n de la medicaci&#243;n antiasm&#225;tica horas&#47;d&#237;as antes&#46; &#218;nicamente en un paciente &#40;0&#44;5&#37;&#41; no se pudo identificar ning&#250;n desencadenante&#46; Los mismos datos fueron analizados en 2011 y est&#225;n expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del estudio actual muestran que las tasas de AA atendidas en 2005 y 2011&#44; en el hospital y por el SEM&#44; fueron de 1&#44;93 y 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes-d&#237;a&#44; respectivamente&#44; es decir&#44; alrededor de 2&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a&#46; Esta cifra es algo menor que la tasa que hallamos en los estudios anteriores&#58; 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sin embargo&#44; estos 2 &#250;ltimos estudios fueron realizados en los meses de noviembre de 2001 a febrero de 2002 &#40;ASMAB I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de octubre a noviembre de 2003 &#40;ASMAB II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#44; periodos ambos con una mayor incidencia de AA&#44; mientras que los 2 estudios actuales fueron realizados ambos a lo largo de todo el a&#241;o&#44; de enero a diciembre&#46; En efecto&#44; como hemos comprobado de nuevo en los estudios referidos ahora&#44; ASMAB III y ASMAB IV&#44; la incidencia de AA en los meses de noviembre a febrero y de octubre a noviembre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; es superior a la media de frecuentaci&#243;n de ambos a&#241;os&#44; lo que&#44; l&#243;gicamente&#44; puede explicar en parte las mayores tasa halladas en 2001 y 2003&#46; Tambi&#233;n debemos referir que en los estudios realizados en 2005 y 2011 se desestimaron los pacientes mayores de 70 a&#241;os &#40;al considerarla una poblaci&#243;n en la que una AA ser&#237;a m&#225;s susceptible de ser confundida con una agudizaci&#243;n de la EPOC&#41;&#44; lo que tambi&#233;n contribuir&#237;a a explicar en parte la menor frecuentaci&#243;n de AA hallada en los a&#241;os 2005 y 2011&#46; En efecto&#44; las AA en pacientes mayores de 70 a&#241;os fueron 240 en el a&#241;o 2011&#44; por lo que teniendo en cuenta tambi&#233;n a este subgrupo&#44; la tasa ser&#237;a de 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; similar&#44; por tanto&#44; a las obtenidas en ASMAB I y II&#46; As&#237; pues&#44; podemos concluir que la incidencia de AA se ha mantenido muy similar entre los a&#241;os 2005 y 2011&#44; e incluso similar a las comprobadas en los a&#241;os 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de esta tasa&#44; en especial si se determina de modo repetitivo a lo largo de los a&#241;os &#40;estudio que seg&#250;n nuestro conocimiento no se ha realizado en otras ciudades&#41;&#44; puede ser una herramienta &#250;til como medida del grado de control de la poblaci&#243;n asm&#225;tica y&#44; asimismo&#44; puede tener correlaci&#243;n con la calidad asistencial de un &#225;rea determinada&#44; ya que es bien conocido que un mejor control cl&#237;nico de los pacientes permite disminuir el n&#250;mero de AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La diferencia entre la tasa de AA hallada en el a&#241;o 2005 y la de 2011 no es significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;960&#41;&#44; lo que quiz&#225;s podr&#237;a indicar que el control del asma en esta poblaci&#243;n tiene un margen de mejora&#46; En efecto&#44; a pesar de los intentos de reestructuraci&#243;n de la asistencia en el sector de la atenci&#243;n primaria&#44; incluso con la instauraci&#243;n de nuevos centros de urgencias a este nivel&#44; algunos de ellos dotados incluso para el ingreso de pacientes durante unas horas&#44; la tasa de frecuentaci&#243;n de los pacientes asm&#225;ticos al hospital de referencia sigue siendo similar a la de 2005&#44; e incluso similar a la de los a&#241;os 2001 y 2003<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que el coste de la asistencia a las AA en el Servicio de Urgencias hospitalario es 5 veces superior al de una visita ordinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; por lo que tambi&#233;n a nivel socioecon&#243;mico es de gran trascendencia el conocer la frecuentaci&#243;n a los servicios de urgencias y&#44; desde luego&#44; intentar disminuirla&#46; Vale la pena mencionar en este sentido que muchos asm&#225;ticos refieren tener un buen control de su enfermedad&#44; pero&#44; sin embargo&#44; cuando son estudiados minuciosamente&#44; se comprueba que su grado de control es sub&#243;ptimo y&#44; por lo tanto&#44; son pacientes susceptibles de reagudizarse&#44; con el consiguiente peligro para su salud y aumento del consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cabe recordar aqu&#237; que una gran mayor&#237;a de los pacientes asm&#225;ticos presentan durante su vida exacerbaciones de intensidad leve a moderada&#44; existiendo&#44; adem&#225;s&#44; un peque&#241;o porcentaje de pacientes que desarrollan exacerbaciones lo suficientemente graves como para comprometer su vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46; Una adecuada estrategia de tratamiento y una correcta prevenci&#243;n de los factores desencadenantes puede permitir que estas exacerbaciones se eviten al conseguir&#44; como se logr&#243; en el estudio GOAL&#44; que un 71&#37; de los pacientes alcancen un buen control&#44; y un 41&#37;&#44; un control total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Souza-Machado et al&#46; describen una reducci&#243;n del 82&#44;3&#37; de los ingresos hospitalarios por una AA tras una intervenci&#243;n educativa&#44; en una serie de 18&#46;830 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda utilidad de conocer la incidencia o la tasa de frecuentaci&#243;n a estos servicios de urgencias es la detecci&#243;n precoz de una eventual actuaci&#243;n de alg&#250;n factor desencadenante de una AA de origen medioambiental&#46; En efecto&#44; Barcelona&#44; en los a&#241;os 80 sufri&#243; una serie de epidemias de AA que&#44; despu&#233;s de un minucioso&#44; prospectivo y sistem&#225;tico estudio&#44; pudieron ser atribuidas a la inhalaci&#243;n del polvo de soja que era liberado durante la descarga de este grano en el puerto de la ciudad&#46; En aquella ocasi&#243;n&#44; el Grupo de Estudio de las Epidemias de Asma de Barcelona pudo determinar que en los d&#237;as no epid&#233;micos la media de asm&#225;ticos que acud&#237;an a los servicios de urgencias de los hospitales de la ciudad era de alrededor de 4 al d&#237;a&#44; mientras que en algunos de los d&#237;as epid&#233;micos se contabilizaron 43<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y a&#250;n m&#225;s en otros d&#237;as&#46; Un estudio caso-control posterior demostr&#243; la presencia de IgG espec&#237;fica frente a la soja en el 74&#37; de los asm&#225;ticos atendidos durante un d&#237;a epid&#233;mico&#44; frente al 4&#44;6&#37; de los que acud&#237;an a Urgencias en d&#237;as no epid&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Despu&#233;s de la instalaci&#243;n de filtros con el fin de impedir que el polvo de soja se liberase a la atm&#243;sfera&#44; el n&#250;mero de admisiones en los servicios de urgencias hospitalarios volvi&#243; a la cifra de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El mismo sistema de vigilancia ahora utilizado en el presente estudio puede servir para detectar desencadenantes de AA debido a otros factores&#44; como puede ser el caso del incremento puntual o temporal de los contaminantes atmosf&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lo que quiz&#225;s podr&#237;a explicar las diferencias en el n&#250;mero de AA halladas en los meses de verano de 2005 respecto a 2011&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los 220 pacientes asm&#225;ticos atendidos en el hospital desde enero a diciembre de 2011&#44; el 68&#37; eran mujeres&#44; proporci&#243;n que hab&#237;a sido id&#233;ntica en los pacientes estudiados en 2005&#46; En los estudios realizados en 2001 &#40;ASMAB I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2003 &#40;ASMAB II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41; el porcentaje de mujeres correspond&#237;a al 60&#37;&#46; En el presente estudio&#44; la gran mayor&#237;a de las AA&#44; 47&#37; en el a&#241;o 2005 y 49&#37; en el 2011&#44; fueron precedidas de un catarro nasal de instauraci&#243;n lenta&#44; de probable etiolog&#237;a viral&#46; Asociaciones similares entre asma e infecciones virales de v&#237;as altas&#44; especialmente rinovirus&#44; ya han sido descritas previamente tanto en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Puede&#44; adem&#225;s&#44; guardar correlaci&#243;n con esta constataci&#243;n el hallazgo de que el 48 y el 65&#37; de los pacientes en el a&#241;o 2005 y en el 2011&#44; respectivamente&#44; informaron al llegar a Urgencias que el episodio se hab&#237;a iniciado m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#44; porcentajes que son algo mayores incluso que los que hab&#237;amos hallado en los estudios realizados en 2001 &#40;ASMAB I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2003 &#40;ASMAB II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Salmeron et al&#46; describen una serie de 3&#46;772<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AA en Urgencias&#44; de las cuales el 57&#37; presentaban una cl&#237;nica de m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible&#44; aunque no disponemos de datos&#44; que el aumento del tiempo en acudir a las urgencias hospitalarias en 2011 respecto a a&#241;os anteriores pudiera deberse a que algunos pacientes acudieron previamente a los servicios de urgencias ambulatorios&#46; De hecho&#44; es conocido que una mejor educaci&#243;n sanitaria condiciona el uso de recursos m&#225;s cercanos al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este largo periodo previo a ser atendidos podr&#237;a resaltar&#44; por un lado&#44; la necesidad de comprobar que todos los asm&#225;ticos dispongan de un plan escrito de autocontrol y conozcan las medidas a tomar en caso de padecer una crisis&#44; y por otro&#44; una sub&#243;ptima accesibilidad a su centro de asistencia primaria&#46; En efecto&#44; se puede asumir que una efectiva actuaci&#243;n a este nivel podr&#237;a disminuir de forma significativa la llegada de estos pacientes a Urgencias del hospital&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como desencadenantes&#44; en porcentajes mucho menores en orden decreciente&#44; los pacientes refirieron expectoraci&#243;n y fiebre &#40;16&#37;&#41;&#44; prurito nasal&#44; rinorrea y estornudos en probable relaci&#243;n con una reacci&#243;n al&#233;rgica &#40;15&#37;&#41;&#44; exposici&#243;n a un agente irritante &#40;9&#37;&#41;&#44; etc&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las posibles limitaciones del estudio puede guardar relaci&#243;n con el hecho de que no se recogi&#243; si los pacientes con agudizaciones ten&#237;an previamente una estrategia de rescate&#46; Los datos fueron recogidos a partir de los informes de Urgencias de los pacientes&#44; donde la gran mayor&#237;a de las veces no se especifica esta informaci&#243;n&#46; Otra posible limitaci&#243;n puede estar relacionada con la dificultad de diferenciar correctamente el asma de la EPOC&#44; a pesar de que para disminuir errores en este sentido se obviaron los pacientes mayores de 70 a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; a partir de los resultados obtenidos se deduce que la comunidad cient&#237;fica y las autoridades sanitarias deber&#237;an seguir centrando esfuerzos en mejorar el tratamiento de base de los pacientes asm&#225;ticos y su educaci&#243;n sanitaria&#46; La implementaci&#243;n de estos aspectos probablemente podr&#237;a evitar desplazamientos y esperas innecesarias en los servicios de urgencias hospitalarios&#44; que son mucho m&#225;s inc&#243;modos para los pacientes y mucho m&#225;s costosos para nuestro ya amenazado sistema sanitario&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Autor&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IO ha participado en el dise&#241;o del estudio&#44; la recogida de datos&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TG ha participado en el dise&#241;o del estudio&#44; la recogida de datos y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">XM ha participado en el dise&#241;o del estudio y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAR ha participado en el an&#225;lisis estad&#237;stico y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EMM ha participado en la recogida de datos y la escritura del manuscrito&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FM ha participado en el dise&#241;o del estudio&#44; la recogida de datos y la escritura del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">333&#46;462 habitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poblaci&#243;n 14-70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">291&#46;296 habitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AA&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AA&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">TASA&#58; 1&#44;93</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">AA&#47;10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">6</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">hab&#47;d&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">TASA&#58; 2&#44;0</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">AA&#47;10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">6</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">hab&#47;d&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poblaci&#243;n 14-90 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">355&#46;160 habitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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