Todos los pacientes con sospecha clínica de cáncer de pulmón fueron evaluados inicialmente por un neumólogo, que indicó las exploraciones diagnósticas.

El estudio diagnóstico incluyó una estadificación convencional basada en la revisión de la historia clínica, la exploración física y los resultados de la TC de tórax y abdomen superior, la broncoscopia y/o la biopsia guiada por TC. Según lo establecido en las guías internacionales2,10,11, en todos los pacientes considerados candidatos a un tratamiento curativo (sin enfermedad metastásica obvia en la TC y sin ninguna comorbilidad que contraindicara un tratamiento radical) se realizó una FDG-PET/TC. La FDG-PET/TC se llevó a cabo con un aparato de tomografía de cuerpo completo PET-CT General Electric Discovery ST (47 planos; 3,27mm de grosor de corte, 128×128; vóxeles 1,95×1,95mm). Los parámetros de adquisición de TC fueron los siguientes: 140Kv, 80mA, cortes de 0,8/2,5mm. La reconstrucción se realizó con un algoritmo de retroproyección filtrada, utilizando un filtro ramp FWHM de 5,45mm. Los pacientes se mantuvieron en ayunas durante al menos 6h antes de la exploración y la concentración de glucosa en suero fue inferior a 140mg/dl en todos ellos. La exploración de PET se inició 60min después de la administración intravenosa de 4,62MBq (0,125mCi)/kg de FDG.

Todos los casos fueron evaluados entonces por un equipo multidisciplinar formado por neumólogos, radiólogos torácicos, especialistas de medicina nuclear, anatomopatólogos, cirujanos torácicos, oncólogos radioterapeutas y oncólogos médicos, para la toma de decisiones terapéuticas.

Se sospechó una invasión mediastínica en la TC cuando se observaban ganglios linfáticos agrandados, con un eje corto de más de 10mm. Todas las exploraciones de PET-TC fueron interpretadas mediante análisis visual y semicuantitativo. En el análisis visual, se consideró que la PET-TC era positiva si la captación de la lesión era superior a la captación mediastínica de fondo. El análisis semicuantitativo se basó en el valor de captación estandarizado (SUV) en una región de interés. Los valores SUV superiores a 2,5 en el área de la lesión se consideraron positivos. Cuando no había concordancia entre el SUV y el análisis visual, se utilizaba el contexto clínico del paciente para la toma de la decisión final respecto a una lesión positiva o negativa.

Si se sospechaba una afectación mediastínica en la TC o la FDG-PET/TC, se obtenía una biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos mediante aspiración por punción transbronquial guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA). Si la EBUS-TBNA era negativa o se consideraba no evaluable (sin representación de células linfoides después de al menos 3 pases de la aguja)12, se realizaba una mediastinoscopia. Los pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos negativos confirmados fueron tratados con cirugía, que incluyó una disección sistemática de los ganglios hiliares y mediastínicos homolaterales.

Se obtuvieron datos demográficos, clínicos y anatomopatológicos de cada paciente a partir de los registros de la historia clínica y se introdujeron en una base de datos. El estadio clínico antes y después de la realización de la FDG-PET/TC se definió según la séptima edición del manual de estadificación del cáncer del American Joint Committee on Cancer13. Se recogió también la información acerca del cambio de decisión terapéutica como consecuencia de la información aportada por la FDG-PET/TC.

Usando la evaluación anatomopatológica como patrón de referencia, se clasificaron las evaluaciones clínicas de la enfermedad de los ganglios linfáticos mediastínicos obtenidas mediante TC y mediante FDG-PET/TC en las clases binarias de verdadero-positivo, falso-positivo, verdadero-negativo y falso-negativo (FN). Se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo para la TC y la FDG-PET/TC. En los pacientes con una evaluación mediastínica tanto con EBUS-TBNA como con disección sistemática de los ganglios linfáticos en la cirugía, la evaluación quirúrgica se consideró el patrón de referencia. Los pacientes que recibieron quimioterapia o radioterapia antes de la FDG-PET/TC o la evaluación anatomopatológica fueron excluidos del análisis. Los análisis estadísticos se realizaron con un programa informático especializado (SPSS for windows v.19).

Entre enero de 2008 y diciembre de 2010, se diagnosticó de CPNM a 522 pacientes en nuestro centro, y en 246 (47,1%) se realizó una FDG-PET/TC. Las características de los pacientes se resumen en la tabla 1. La inmensa mayoría eran varones y la histología predominante era el adenocarcinoma. La intervención quirúrgica fue el tratamiento inicial más frecuente, seguida de la quimioterapia paliativa, la quimiorradioterapia concurrente y la radioterapia sola.

Con el empleo de la estadificación convencional mediante la TC, 87 pacientes (35,5%) se clasificaron en el estadio i, 21 (8,5%) en el estadio ii, 90 (36,5%) en el estadio iii y 48 (19,5%) en el estadio iv. La clasificación en estadios mediante FDG-PET/TC fue la siguiente: 6 pacientes (2,4%) sin captación de FDG en la FDG-PET/TC fueron clasificados en el estadio 0, 90 (36,5%) en el estadio i, 25 (10,1%) en el estadio ii, 65 (26,5%) en el estadio iii y 60 (24,5%) en el estadio iv.

La FDG-PET/TC no modificó la estadificación en el 65,4% de los casos. De los 85 (34,6%) pacientes con migración de estadio, en 40 se pasó a un estadio superior y en 45 a un estadio inferior con los datos de la FDG-PET/TC. La FDG-PET/TC detectó enfermedad metastásica no identificada en la estadificación convencional en 25 pacientes (10,1%). De estas metástasis, 4 fueron confirmadas histológicamente; en los casos sin confirmación histológica, la progresión clínica de estas lesiones durante el seguimiento confirmó el carácter maligno de estas lesiones. La FDG-PET/TC identificó también neoplasias concomitantes en otros órganos (páncreas, recto y faringe) en 3 casos, todos ellos confirmados histológicamente. En la tabla 2 se presenta de manera detallada la estadificación con TC convencional y con FDG-PET/TC.

Dado el alto valor predictivo negativo de la FDG-PET/TC en la evaluación del mediastino, en los casos clasificados como N0 mediante la FDG-PET/TC no se obtuvo sistemáticamente una muestra histológica de los ganglios linfáticos mediastínicos para confirmar el N0 antes de la cirugía. Trece de los 45 pacientes en los que se redujo el estadio en el examen de FDG-PET/TC no dispusieron de confirmación histológica del mediastino porque finalmente no se realizó la intervención quirúrgica: a causa de la mala función respiratoria en 8 casos, el rápido deterioro clínico de 2, el rechazo del tratamiento de otros 2 pacientes y el diagnóstico de un cáncer de páncreas simultáneo en un caso. En los otros 32 casos, se obtuvo una confirmación histológica de los ganglios linfáticos mediastínicos mediante una disección sistemática de los ganglios hiliares y mediastínicos homolaterales durante el acto quirúrgico.

De los 85 pacientes en los que la FDG-PET/TC modificó el estadio clínico, en 60 (24,4% de todas las FDG-PET/TC realizadas) esta migración del estadio comportó una modificación del abordaje terapéutico. Esta modificación terapéutica se debió a un aumento del estadio en 31 casos (12,6%). La FDG-PET/TC elevó el estadio en 13 casos clasificados mediante la TC como estadio i o ii, y por tanto candidatos a la cirugía radical: a un estadio iii al mostrar una afectación mediastínica en 9 casos (candidatos a quimiorradioterapia radical) y a un estadio iv en 4 casos (candidatos a quimioterapia paliativa). Los 18 casos restantes fueron clasificados inicialmente por la TC en el estadio iii, y por tanto teóricamente candidatos a una quimiorradioterapia radical, y la FDG-PET/TC elevó su estadio aliv. Como consecuencia de estas modificaciones de estadio, la FDG-PET/TC evitó una toracotomía fútil en 13 casos (5,2%) y un tratamiento de quimiorradioterapia fútil en 18 (7,3%).

La FDG-PET/TC modificó el abordaje terapéutico como consecuencia de una reducción del estadio en 29 casos (11,7%), y ello permitió un tratamiento curativo en 26 (10,5%): 17 pacientes (6,9%) fueron tratados con cirugía (13 lobectomías, 3 bilobectomías y una segmentectomía) incluida una disección sistemática de los ganglios hiliares y mediastínicos homolaterales, 6 (2,4%) con radioterapia radical (se descartó la cirugía debido a la comorbilidad) y 3 (1,2%) con quimiorradioterapia radical (2 casos clasificados mediante la FDG-PET/TC en el estadio iii y uno tratado con quimiorradioterapia de inducción). En los 3 pacientes restantes, se descartó el tratamiento curativo debido a una comorbilidad grave. En los 17 casos en los que la FDG-PET/TC redujo el estadio y se aplicó un tratamiento de cirugía radical, se comparó la estadificación clínica con la anatomopatológica. En 10 casos el estadio se mantuvo inalterado; 3 casos clasificados mediante la FDG-PET/TC en el estadio i pasaron a un estadio superior en el examen anatomopatológico: estadio ii en 2 casos y estadio iii en uno; 2 casos clasificados clínicamente en el estadio ii tuvieron un estadio anatomopatológico i y iii; un caso clasificado en el estadio i pasó al estadio iii (FN de la FDG-PET/TC); y finalmente, un caso clasificado inicialmente en el estadio iii tuvo un estadio anatomopatológico de ii (debido a las discordancias entre la TC y la FDG-PET/TC, la invasión mediastínica se evaluó mediante una mediastinoscopia antes de la cirugía).

La mayoría de los pacientes de nuestra serie fueron clasificados inicialmente en el estadio iii por la TC. Decidimos analizar específicamente las repercusiones de la FDG-PET/TC en este subgrupo de pacientes. De los 90 pacientes (36,5%) clasificados en el estadio iii mediante la TC y por tanto candidatos a tratamiento con quimiorradioterapia radical (±cirugía), la FDG-PET/TC modificó el abordaje terapéutico en 38 (42%): en 19 pacientes se elevó el estadio con la FDG-PET/TC y fueron tratados por tanto con quimioterapia paliativa, y en otros 19 se redujo el estadio y fueron tratados con cirugía. La información relativa a la clasificación T y N según los resultados de la FDG-PET/TC en pacientes clasificados en el estadio iii por la TC se resumen en las tablas 3 y 4, respectivamente.

De los 246 casos con FDG-PET/TC, en 133 (54%) se dispuso de una evaluación anatomopatológica de los ganglios linfáticos mediastínicos, en 88 mediante disección quirúrgica sistemática de los ganglios linfáticos y en 45 mediante EBUS-TBNA. Dado el alto valor predictivo negativo de la FDG-PET/TC en la evaluación de la invasión del mediastino, en los casos clasificados como N0 según la FDG-PET/TC no se obtuvo sistemáticamente una muestra histológica de los ganglios linfáticos mediastínicos antes de la cirugía. Trece de los 45 pacientes en los que se redujo el estadio en el examen de FDG-PET/TC no dispusieron de confirmación histológica del mediastino porque finalmente no se realizó la intervención quirúrgica: a causa del deterioro de la función respiratoria en 8 casos, el rápido deterioro clínico de 2, el rechazo del tratamiento de otros 2 pacientes y el diagnóstico de un cáncer de páncreas simultáneo en un caso. En los otros 32 casos, se obtuvo una confirmación histológica de los ganglios linfáticos mediastínicos mediante una disección sistemática de los ganglios hiliares y mediastínicos homolaterales. En los pacientes en estadio iv, no se exploró la afectación mediastínica en todos los casos debido a que la estrategia terapéutica (es decir, la quimioterapia paliativa) no hubiera sido modificada por sus resultados.

Con el empleo de la evaluación anatomopatológica como patrón de referencia, la sensibilidad fue de 0,57 para la TC y de 0,68 para la FDG-PET/TC; la especificidad fue de 0,64 para la TC y de 0,86 para la FDG-PET/TC; el valor predictivo positivo fue de 0,48 para la TC y de 0,75 para la FDG-PET/TC; el valor predictivo negativo fue de 0,72 para la TC y de 0,81 para la FDG-PET/TC. En la tabla 5 se resumen los resultados del análisis estadístico.