La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo que con frecuencia está infradiagnosticada e infratratada1. El sexo masculino, la edad avanzada, el consumo de cigarrillos, la exposición laboral y el bajo nivel socioeconómico son factores de riesgo independientes bien conocidos de la EPOC2.

Se ha dicho que la altitud sobre el nivel del mar puede ser un factor significativo que influya en la prevalencia de la EPOC. Sin embargo, los estudios sobre la relación entre la prevalencia de la EPOC y la altitud han presentado resultados contradictorios. El estudio PLATINO, en el que participaron cinco ciudades de Latinoamérica, observó una correlación negativa perfecta entre la EPOC y la altitud, de tal manera que la tasa más alta fue la de Montevideo (19,7%), a 35m sobre el nivel del mar, y la más baja la de Ciudad de México (7,8%), a 2.240m sobre el nivel del mar1. Por su parte, el estudio PREPOCOL, en el que participaron 5 ciudades de Colombia con altitudes de entre 18 y 2.640m sobre el nivel del mar, indicó que la mayor altitud se asociaba a una prevalencia más alta de EPOC2. Así pues, el papel de la altitud en la aparición de la EPOC y su evolución posterior es un campo en el que podría ser útil una mayor investigación3.

Nuestro objetivo fue determinar la asociación entre la altitud y la prevalencia y la gravedad de la EPOC en individuos con factores de riesgo y/o síntomas compatibles con la EPOC en 27 ciudades de México.

La metodología utilizada para este estudio se ha publicado ya con anterioridad4. De forma resumida, el estudio se llevó a cabo entre marzo y octubre de 2008. Se reclutó a los participantes en 27 ciudades de 20 estados de México. Las ciudades se eligieron en función de la disponibilidad de un terapeuta respiratorio titulado que pudiera aplicar un cuestionario y realizar una espirometría.

Se invitó a médicos de familia de cada ciudad a participar en una estrategia de identificación de casos destinada a localizar individuos con una posible EPOC. Decidimos realizar una selección a través de los médicos de primer contacto, con objeto de reducir el sesgo de selección asociada a una selección realizada a través de neumólogos.

Se contactó con médicos de familia de cada ciudad a través de la correspondiente sociedad médica local y se les invitó a participar en una estrategia de identificación de casos destinada a localizar entre sus pacientes a individuos con una posible EPOC. Se realizó una llamada de teléfono de contacto para concertar una cita para la espirometría y el cuestionario. Los participantes respondieron a un cuestionario autoadministrado de 4 ítems sobre los factores de riesgo para la EPOC (tabaquismo, exposición a humo de biomasa y/o polvo) y síntomas de EPOC (tos, producción de esputo y disnea); los individuos que dieron alguna respuesta positiva fueron remitidos para una espirometría. El estudio fue aprobado por el comité ético de los servicios de salud del estado de Baja California (México).

Después de obtener el consentimiento informado por escrito se les invitó a contestar la versión española del cuestionario PLATINO5. Se obtuvo la siguiente información de todos los participantes: características demográficas, exposición laboral al polvo, antecedentes de tabaquismo, tabaquismo pasivo y exposición doméstica al humo de biomasa. Por lo que respecta al consumo de cigarrillos, se registró la exposición actual y la previa. Los antecedentes de exposición laboral al polvo se registraron como presentes o ausentes; en caso de antecedentes positivos, se registraron también los años de exposición. Los antecedentes de tabaquismo pasivo se registraron como presentes o ausentes; en caso de antecedentes positivos, se registraron también los años de exposición.

La exposición a humo de biomasa se registró como presente o ausente; en caso de antecedentes positivos, se registraron las horas diarias y los años de exposición.

La disnea se evaluó con la escala de disnea del Medical Research Council (MRC)6.

Las determinaciones espirométricas previas y posteriores a la administración de broncodilatador se realizaron con un espirómetro portátil alimentado por batería (Easy-One; NDD Medical Technologies, Chelmsford, MA, EE.UU., y Zúrich, Suiza). La espirometría se realizó según los criterios de calidad de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS)7. La prueba posbroncodilatador (PBD) se realizó después de cuatro dosis de 100μg de albuterol. Las ecuaciones de referencia fueron las de la NHANES III para norteamericanos de origen mexicano8. Utilizamos los criterios GOLD9 de FEV1/FVCPBD <0,7 para definir la EPOC.

Los casos se estratificaron, según el FEV1PBD, como leves (FEV1 ≥80% del esperado), moderados (FEV1 50% ≤FEV1 <80% del esperado), graves (FEV1 30% ≤FEV1 <50% del esperado) o muy graves (FEV1 <30%).

Se determinó la SpO2 con un pulsioxímetro (Diagnostix™ 2100 Digital Fingertip Pulse Oximeter, Hauppauge, NY, EE.UU.). El oxímetro se colocó en el dedo índice derecho del paciente y todos los pacientes respiraron aire ambiente en el momento en que se realizó la determinación. Se presentó la media de 3 determinaciones. Los datos de la altitud sobre el nivel del mar de las ciudades se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)10. Para el análisis se utilizó una media de los datos topográficos de la ciudad.

Los participantes fueron reclutados en 27 ciudades de México, con un rango de altitud sobre el nivel del mar de 1 a 2.680m (tabla 1).

Un total de 2.617 individuos fueron remitidos a la evaluación; en 2.293 (87,6%) se dispuso de una espirometría aceptable (al menos 3 maniobras de FVC y FEV1 reproducibles con diferencias inferiores a 150ml) y 472 de ellos (20,6%) presentaron un valor de FEV1/FVC <70%. Según la clasificación GOLD, el 20,3% tenían una EPOC leve, el 46,0% una EPOC moderada y el 26,1% una EPOC grave, y el 7,6% presentaban una EPOC muy grave.

Al comparar las características demográficas y clínicas de los participantes que vivían a una altitud inferior a 1.300m (mediana de altitud) con las de los que vivían por encima de los 1.300m, se observó que los individuos con EPOC que vivían a una altitud <1.300m tenían valores de FEV1, FVC y FEV1/FVC significativamente inferiores a los de los individuos que vivían a altitudes ≥1.300, mientras que la saturación de oxígeno era significativamente inferior en los individuos que vivían a mayor altitud (tabla 2A).

Estos resultados fueron similares en los individuos sin obstrucción de las vías aéreas, excepto por lo que respecta al valor de FEV1/FVC PBD (tabla 2B).

Observamos una correlación negativa débil (–0,31; p<0,0001) aunque significativa entre la altitud y la prevalencia de la EPOC. La tasa de EPOC en las ciudades situadas a <10m sobre el nivel del mar (Cancún, Ciudad Madero, Mazatlán, Mérida y Puerto Vallarta) fue del 31,3%, frente al 15,7% de las ciudades situadas a más de 2.000m sobre el nivel del mar (Puebla, Ciudad de México, Pachuca y Toluca; p<0,0001). Globalmente, la tasa de EPOC en las ciudades situadas a ≤1.000m fue del 32,7%, frente al 16,4% para las ciudades situadas a >1.000m (p<0,0001); la tasa observada en las ciudades situadas a ≤2.000m fue del 22,7%, frente al 15,6% en las ciudades situadas a >2.000m (tablas 3 y 4).

La saturación de oxígeno determinada mediante pulsioximetría mostró una correlación negativa significativa con la altitud (rho de Spearman: –0,410, p<0,001). El análisis de ANOVA mostró una reducción significativa de la saturación de oxígeno para los niveles de gravedad progresivamente mayores de la EPOC (leve: 92,7%; moderada: 91,8%; grave: 89,5%, y muy grave: 88,6, p<0,001).

En el análisis de regresión logística múltiple, las variables de edad, sexo masculino, tabaquismo en alguna ocasión, paquetes-años de tabaquismo, años de exposición al humo de biomasa y altitud de la ciudad sobre el nivel del mar mostraron una asociación significativa con la prevalencia de la EPOC (tabla 5).

Como se ha mencionado, el estudio PLATINO mostró una correlación perfecta entre el orden de altitud de las cinco ciudades incluidas en la investigación y las tasas brutas de EPOC1. En cambio, Caballero et al.2 indicaron que la mayor altitud se asociaba a una mayor prevalencia de la EPOC. El análisis de regresión logística mostró una asociación positiva entre la altitud y la prevalencia de la EPOC (a mayor altitud, mayor prevalencia); sin embargo, al comparar Bogotá, la ciudad de mayor altitud (2.640m), con Barranquilla, la ciudad de menor altitud (18m), la asociación no fue significativa.

En el estudio PLATINO los cinco lugares incluidos eran de países diferentes, mientras que en el PREPOCOL todos los lugares eran del mismo país. Así pues, en el estudio PLATINO existe la posibilidad de que haya diferencias entre los países que puedan ser responsables, en parte, de lo que se percibió como una diferencia relacionada con la altitud3. Como en el estudio PLATINO, en el presente estudio se observó, con 27 puntos de referencia en cuanto a la altitud del mismo país, una correlación negativa significativa (aunque mucho más débil) entre altitud y prevalencia de la EPOC.

Las razones de la menor prevalencia de la EPOC a mayor altitud no se han establecido todavía. La altitud podría inducir un mayor crecimiento de las vías aéreas respecto al tamaño pulmonar, dando lugar a un aumento de la proporción de FEV1/FVC1. Además, hay algunas evidencias que indican que la menor densidad del aire existente a mayor altitud, en los individuos estudiados a diferentes altitudes, podría modificar los resultados de las pruebas de la función pulmonar; los investigadores observaron que la FVC es ligeramente inferior y el FEV1 es ligeramente superior11. Esto tendría un efecto neto de aumentar la relación FEV1/FVC con la altitud, con el resultado neto de una tasa de EPOC inferior a mayor altitud. Otro estudio ha sugerido también que las tasas de asma son inferiores a mayor altitud12.

Por otro lado, también es posible que la presión atmosférica inferior y la hipoxemia relativa puedan contribuir a producir otras comorbilidades, como la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes que viven a gran altitud, con la posible consecuencia de una mortalidad más temprana en esa población13.

La altitud es uno de los principales factores determinantes de la hipoxemia14. Los sherpas, que viven a una altitud media de 4.000m, tienen unos valores espirométricos significativamente superiores a los de los caucásicos, con un aumento relativo de aproximadamente el 12%. Los sherpas han tenido muchas generaciones en las que desarrollar modificaciones fisiológicas y genéticas, y ahora muestran índices espirométricos superiores a los de las poblaciones que viven a baja altitud; esto podría ser parte de su adaptación respiratoria a las grandes alturas, en respuesta a la hipoxia crónica y los niveles de ejercicio habitual elevados15.

Se han realizado también estudios de las pruebas de la función pulmonar en individuos de Ladakhi y del Tíbet que viven a altitudes de entre 3.300 y 4.500m. Los resultados espirométricos de ambos grupos mostraron valores más altos del flujo espiratorio máximo medio (MMEF), que iban del 130 al 150% del valor esperado, en comparación con el 85% en los controles, y un FEV1/FVC del 115%, en comparación con el 98% de los controles. Estos resultados podrían constituir una adaptación importante a un aumento sostenido durante toda la vida de la ventilación en reposo16.

Una explicación alternativa sería que esta observación correspondiera a fenómenos de autoselección, de manera que los pacientes con EPOC (especialmente los afectados por una enfermedad más avanzada) se trasladaran a altitudes más bajas, con presiones de oxígeno más elevadas. Dado que nuestro estudio es de carácter transversal, no podemos establecer inferencias causales respecto a estas hipótesis.

El estudio tiene ciertas limitaciones4. No utilizamos una muestra de población aleatoria, puesto que los pacientes fueron remitidos por un médico de familia ante la sospecha de EPOC. Sin embargo, como se ha indicado, se optó por este enfoque con el objetivo de reducir el sesgo de selección asociado a una selección realizada por neumólogos.

Además, el número de individuos reclutados en las diferentes ciudades parece estar descompensado; sin embargo, esta distribución se diseñó para disponer de porcentajes más representativos según la población de cada ciudad (por ejemplo, Ciudad de México tiene una población de 8millones, mientras que la población de Ciudad Madero es de solamente 200.000). El número de participantes que vivían a una altitud <1.000m constituye tan solo una tercera parte de la muestra total; esto se debe al hecho de que casi todas las ciudades más grandes de México están situadas en una meseta de una altitud >1.500m.

Utilizamos la proporción FEV1/FVC fija para definir la presencia de EPOC según las guías GOLD9, definición esta que continúa siendo actual. Existe una intensa controversia respecto a la definición espirométrica a elegir para el diagnóstico de la EPOC. Se ha argumentado que el uso de una relación FEV1/FVC fija puede comportar un sobrediagnóstico de la EPOC; un enfoque alternativo consiste en utilizar el límite inferior de la normalidad (LIN). Sin embargo, estudios recientes han indicado que este argumento podría no ser exacto. La iniciativa COLD17, un estudio epidemiológico canadiense de ámbito nacional, comparó la exactitud del criterio de estadio II de GOLD con la del LIN; los resultados ponen de manifiesto que el criterio de estadio II+ de GOLD era, de hecho, más estricto que el criterio del LIN (p<0,001). En otro estudio18 se compararon los síntomas de los diferentes grupos definidos con estos dos criterios; no hubo diferencias en cuanto a la distancia recorrida en 6min, la frecuencia de los síntomas de bronquitis, la puntuación del Saint George Respiratory Questionnaire, la puntuación del MRC o la puntuación del SF-36 (Short-Form Health Survey). El LIN y la relación fija dan resultados similares en cuanto a diferenciar los síntomas respiratorios de una población de alto riesgo. Estos resultados respaldan que se continúa utilizando el estadio II+ de GOLD para detectar la limitación crónica del flujo aéreo clínicamente importante en el manejo de la EPOC.

Nuestros datos muestran una correlación inversa significativa entre la prevalencia/gravedad de la EPOC y la altitud. La altitud podría inducir un mayor crecimiento de las vías aéreas respecto al tamaño pulmonar, dando lugar a un aumento de la proporción de FEV1/FVC; esto podría ser un mecanismo de adaptación como respuesta a la hipoxia crónica.