La primera edición de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) supuso un cambio en el enfoque del tratamiento farmacológico de la EPOC. Por primera vez se incluyó el concepto de fenotipo clínico para orientar el tratamiento de forma más personalizada1. Ha transcurrido ya casi un decenio desde esa propuesta y en este tiempo diversos estudios han validado las propuestas de clasificación realizadas por la guía2–4 y hemos asistido también a una progresiva implementación de GesEPOC en todos los niveles asistenciales5,6. No obstante, una de las características de las guías es su necesaria y constante renovación con relación a la nueva evidencia que va surgiendo, por este motivo el grupo de trabajo de GesEPOC ha empezado a trabajar en una nueva actualización para 2021. Esta nueva edición debe conservar los aspectos esenciales y que han sido validados2–4, pero deberá afrontar cambios derivados de los resultados obtenidos en estudios recientes. Debemos resaltar que todo lo expuesto en este editorial son opiniones de los autores y no necesariamente reflejan la opinión del grupo GesEPOC y que estos temas están aún en debate. Esta editorial sólo pretende resumir algunos de los aspectos más novedosos que se deben afrontar en la elaboración de la nueva guía.

Un tema de gran actualidad es la indicación de la triple terapia (beta adrenérgico de larga duración (LABA), antimuscarínico de larga duración (LAMA) y corticosteroide inhalado (ICS) en la EPOC, o mejor aún qué (y a quién) aporta la adición de un ICS a la combinación LABA/LAMA7. Este tema se ha tratado en la reciente normativa de la American Thoracic Society (ATS)8 y parece que la respuesta depende de varios factores como la concentración de eosinófilos en sangre, la frecuencia y gravedad de las agudizaciones o el tabaquismo activo8,9. En cualquier caso, cada vez es más abrumadora la evidencia de que la eficacia de los ICS aumenta de forma gradual al aumentar la concentración de eosinófilos en sangre10. Sin embargo, el uso de la eosinofilia periférica como marcador conlleva una serie de dificultades derivadas de la necesidad de establecer unos umbrales para la indicación (o retirada) de ICS, de su variabilidad, del momento en que debería hacerse la determinación y del número de determinaciones que son necesarias y su frecuencia. Estos son temas no completamente resueltos, pero existen diversas propuestas que han alcanzado un amplio consenso, sobre todo en la gran eficacia de los ICS en pacientes con eosinófilos > 300 células/mL y la falta de eficacia cuando son < 100 células/mL, pero existe menos consenso sobre el uso de ICS en pacientes con eosinófilos entre 100 y 300 células/mL9, grupo muy numeroso de pacientes con EPOC11.

Con la evidencia existente podemos afirmar que clasificar a los pacientes por sus niveles de eosinofilia sanguínea puede ser más útil clínicamente que los tradicionales fenotipos de bronquitis crónica y enfisema. Con la excepción de roflumilast, de uso muy limitado, no hay ningún tratamiento farmacológico aprobado para la EPOC que dependa en su indicación de estos fenotipos. También la eosinofilia periférica se ha incorporado en una normativa reciente de la European Respiratory Society (ERS) sobre retirada de ICS12, por lo que cada vez más este marcador se está consolidando como una herramienta válida y necesaria en la práctica clínica. GesEPOC fue precursora del uso de la eosinofilia para dirigir el tratamiento de la EPOC, ya que estaba incluida en la primera definición de ACO en la GesEPOC 20121. De esta manera podemos introducir el concepto de rasgos tratables, como las agudizaciones frecuentes o la eosinofilia periférica, y también los fenotipos clásicos de enfisema y bronquitis crónica los podemos clasificar como rasgos tratables fenotípicos. La identificación del enfisema puede ser muy útil para la indicación de técnicas endoscópicas de reducción de volumen y la bronquitis crónica puede poner sobre la pista de la presencia de bronquiectasias e infección bronquial crónica, pero ambos fenotipos per se no se asocian a un tratamiento farmacológico concreto. Otros rasgos tratables en la EPOC pueden ser la hipertensión pulmonar, la insuficiencia respiratoria o la infección bronquial crónica, por citar algunos ejemplos13.

La EPOC eosinofílica es un concepto que puede desplazar el de solapamiento asma-EPOC (ACO). La eosinofilia es uno de los factores fundamentales en la definición de ACO del consenso español14 y esta eosinofilia es la que determinaba el diagnóstico de ACO en la mayoría de los pacientes15. Para evitar confusión, los pacientes con diagnóstico de asma, pasado o actual deberían quedar excluidos de la GesEPOC, de modo que los pacientes con EPOC eosinofílica serían los únicos pacientes con ACO recogidos en la guía.

Un aspecto importante relacionado con el tratamiento es mejorar la evaluación de la evolución de los pacientes durante el seguimiento. En la actualidad no existe ninguna herramienta de uso habitual para evaluar el adecuado control de la EPOC, al contrario de lo que ocurre en el asma. Por este motivo se ha desarrollado y validado un cuestionario breve de control de la EPOC que incluye preguntas sobre el estado clínico y que permite clasificar a los pacientes en controlados o no controlados, con importantes implicaciones pronósticas a corto y largo plazo16. El estado de control es más sensible a cambios clínicos que el nivel de riesgo, el fenotipo o la clasificación A-D de la Global Strategy for Obstructive Lung Disease (GOLD)17 y la pérdida del control se asocia con un riesgo aumentado de agudización en los próximos seis meses18. Por este motivo el control clínico de la EPOC se podría implementar, en especial en atención primaria, para ayudar al médico en la decisión de escalar o desescalar tratamiento para lograr los mejores resultados clínicos.

La nueva actualización de GesEPOC debe incorporar las evidencias surgidas en los últimos años en el tratamiento y seguimiento de la EPOC. Es un gran reto decidir cuándo y cómo incorporar cambios en una guía, de modo que se evite la posible influencia de modas que pueden ser pasajeras y no siempre bien fundadas, pero que sea ágil en la incorporación de avances que ayuden a los profesionales y a los pacientes a sobrellevar esta enfermedad que es aún tan prevalente19.