Editorial
GesEPOC 2021: un paso más en la personalización del tratamiento de la EPOC
GesEPOC 2021: One More Step Towards Personalized Treatment of COPD
a Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus, Barcelona, España
b CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
c Servicio de Neumología. Hospital Clínico de San Carlos. Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Por primera vez se incluyó el concepto de fenotipo clínico para orientar el tratamiento de forma más personalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Ha transcurrido ya casi un decenio desde esa propuesta y en este tiempo diversos estudios han validado las propuestas de clasificación realizadas por la guía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> y hemos asistido también a una progresiva implementación de GesEPOC en todos los niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. No obstante, una de las características de las guías es su necesaria y constante renovación con relación a la nueva evidencia que va surgiendo, por este motivo el grupo de trabajo de GesEPOC ha empezado a trabajar en una nueva actualización para 2021. Esta nueva edición debe conservar los aspectos esenciales y que han sido validados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, pero deberá afrontar cambios derivados de los resultados obtenidos en estudios recientes. Debemos resaltar que todo lo expuesto en este editorial son opiniones de los autores y no necesariamente reflejan la opinión del grupo GesEPOC y que estos temas están aún en debate. Esta editorial sólo pretende resumir algunos de los aspectos más novedosos que se deben afrontar en la elaboración de la nueva guía.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tema de gran actualidad es la indicación de la triple terapia (beta adrenérgico de larga duración (LABA), antimuscarínico de larga duración (LAMA) y corticosteroide inhalado (ICS) en la EPOC, o mejor aún qué (y a quién) aporta la adición de un ICS a la combinación LABA/LAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este tema se ha tratado en la reciente normativa de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> (ATS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y parece que la respuesta depende de varios factores como la concentración de eosinófilos en sangre, la frecuencia y gravedad de las agudizaciones o el tabaquismo activo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En cualquier caso, cada vez es más abrumadora la evidencia de que la eficacia de los ICS aumenta de forma gradual al aumentar la concentración de eosinófilos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, el uso de la eosinofilia periférica como marcador conlleva una serie de dificultades derivadas de la necesidad de establecer unos umbrales para la indicación (o retirada) de ICS, de su variabilidad, del momento en que debería hacerse la determinación y del número de determinaciones que son necesarias y su frecuencia. Estos son temas no completamente resueltos, pero existen diversas propuestas que han alcanzado un amplio consenso, sobre todo en la gran eficacia de los ICS en pacientes con eosinófilos > 300 células/mL y la falta de eficacia cuando son < 100 células/mL, pero existe menos consenso sobre el uso de ICS en pacientes con eosinófilos entre 100 y 300 células/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, grupo muy numeroso de pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la evidencia existente podemos afirmar que clasificar a los pacientes por sus niveles de eosinofilia sanguínea puede ser más útil clínicamente que los tradicionales fenotipos de bronquitis crónica y enfisema. Con la excepción de roflumilast, de uso muy limitado, no hay ningún tratamiento farmacológico aprobado para la EPOC que dependa en su indicación de estos fenotipos. También la eosinofilia periférica se ha incorporado en una normativa reciente de la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> (ERS) sobre retirada de ICS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, por lo que cada vez más este marcador se está consolidando como una herramienta válida y necesaria en la práctica clínica. GesEPOC fue precursora del uso de la eosinofilia para dirigir el tratamiento de la EPOC, ya que estaba incluida en la primera definición de ACO en la GesEPOC 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De esta manera podemos introducir el concepto de rasgos tratables, como las agudizaciones frecuentes o la eosinofilia periférica, y también los fenotipos clásicos de enfisema y bronquitis crónica los podemos clasificar como rasgos tratables fenotípicos. La identificación del enfisema puede ser muy útil para la indicación de técnicas endoscópicas de reducción de volumen y la bronquitis crónica puede poner sobre la pista de la presencia de bronquiectasias e infección bronquial crónica, pero ambos fenotipos <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no se asocian a un tratamiento farmacológico concreto. Otros rasgos tratables en la EPOC pueden ser la hipertensión pulmonar, la insuficiencia respiratoria o la infección bronquial crónica, por citar algunos ejemplos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC eosinofílica es un concepto que puede desplazar el de solapamiento asma-EPOC (ACO). La eosinofilia es uno de los factores fundamentales en la definición de ACO del consenso español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y esta eosinofilia es la que determinaba el diagnóstico de ACO en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Para evitar confusión, los pacientes con diagnóstico de asma, pasado o actual deberían quedar excluidos de la GesEPOC, de modo que los pacientes con EPOC eosinofílica serían los únicos pacientes con ACO recogidos en la guía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante relacionado con el tratamiento es mejorar la evaluación de la evolución de los pacientes durante el seguimiento. En la actualidad no existe ninguna herramienta de uso habitual para evaluar el adecuado control de la EPOC, al contrario de lo que ocurre en el asma. Por este motivo se ha desarrollado y validado un cuestionario breve de control de la EPOC que incluye preguntas sobre el estado clínico y que permite clasificar a los pacientes en controlados o no controlados, con importantes implicaciones pronósticas a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El estado de control es más sensible a cambios clínicos que el nivel de riesgo, el fenotipo o la clasificación A-D de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Strategy for Obstructive Lung Disease</span> (GOLD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la pérdida del control se asocia con un riesgo aumentado de agudización en los próximos seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por este motivo el control clínico de la EPOC se podría implementar, en especial en atención primaria, para ayudar al médico en la decisión de escalar o desescalar tratamiento para lograr los mejores resultados clínicos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva actualización de GesEPOC debe incorporar las evidencias surgidas en los últimos años en el tratamiento y seguimiento de la EPOC. Es un gran reto decidir cuándo y cómo incorporar cambios en una guía, de modo que se evite la posible influencia de modas que pueden ser pasajeras y no siempre bien fundadas, pero que sea ágil en la incorporación de avances que ayuden a los profesionales y a los pacientes a sobrellevar esta enfermedad que es aún tan prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Declaración de interés</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MM ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Cipla, Menarini, Rovi, Bial, Sandoz, Zambon, CSL Behring, Grifols y Novartis, honorarios por consultoría de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Bial, Gebro Pharma, Kamada, CSL Behring, Laboratorios Esteve, Ferrer, Mereo Biopharma, Verona Pharma, TEVA, Spin Therapeutics, pH Pharma, Novartis, Sanofi y Grifols y becas de investigación de GlaxoSmithKline y Grifols.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MC ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Bial, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Gebro Pharma, GlaxoSmithKline, Menarini, Novartis, CSL Behring y Grifols y honorarios por consultoría de Chiesi y GlaxoSmithKline.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JJSC ha recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Esteve, Ferrer, GSK, Menarini, Novartis, y Pfizer, y honorarios por consultoría de AirLiquide, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, AstraZeneca, Ferrer y Novartis.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Declaración de interés" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spanish COPD guidelines (GesEPOC) Pharmacological treatment of stable COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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| 2024 October | 66 | 21 | 87 |
| 2024 September | 62 | 15 | 77 |
| 2024 August | 80 | 45 | 125 |
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| 2024 June | 81 | 30 | 111 |
| 2024 May | 111 | 32 | 143 |
| 2024 April | 62 | 20 | 82 |
| 2024 March | 71 | 17 | 88 |
| 2024 February | 61 | 25 | 86 |
| 2024 January | 56 | 26 | 82 |
| 2023 December | 64 | 26 | 90 |
| 2023 November | 75 | 35 | 110 |
| 2023 October | 94 | 34 | 128 |
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| 2021 December | 12 | 10 | 22 |
| 2021 November | 48 | 31 | 79 |
| 2021 October | 76 | 36 | 112 |
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| 2021 August | 25 | 13 | 38 |
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| 2021 June | 176 | 56 | 232 |
| 2021 May | 256 | 105 | 361 |
| 2021 April | 120 | 131 | 251 |
| 2021 March | 156 | 70 | 226 |
| 2021 February | 139 | 47 | 186 |
| 2021 January | 167 | 74 | 241 |
| 2020 December | 27 | 18 | 45 |
| 2020 November | 73 | 41 | 114 |
| 2020 October | 19 | 23 | 42 |
| 2020 September | 10 | 6 | 16 |
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