El diagnóstico de una fístula traqueoesofágica (FTE) recurrente en un niño con una atresia esofágica congénita reparada durante el periodo neonatal y los síntomas respiratorios recurrentes o persistentes constituye un verdadero reto, ya que el tránsito gastrointestinal puede no mostrar una fuga del medio de contraste1,2. Presentamos un caso que ilustra la importancia de la inyección de medio de contraste a presión en el esófago, a través de una sonda, para la visualización de la FTE recurrente y la utilidad diagnóstica auxiliar de la broncoscopia flexible.
Un niño varón de 3,5 años de edad fue evaluado a causa de infecciones respiratorias recurrentes en las vías respiratorias bajas. El paciente tenía antecedentes de atresia esofágica congénita con una FTE distal reparada durante el periodo neonatal. A la edad de 2,5 años, el niño fue hospitalizado por una neumonía complicada por un neumotórax y neumomediastino que requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos y colocación de un tubo de tórax. La TC torácica reveló la presencia de opacidades difusas en vidrio esmerilado y áreas de atelectasias en ambos pulmones. Dada la gravedad de las manifestaciones clínicas, se contempló la posibilidad de una recidiva de la FTE en el diagnóstico diferencial. El paciente presentaba uno de los factores de riesgo conocidos para la recidiva de la fístula (es decir, una fuga anastomótica previa)3. Sin embargo, el tránsito gastroduodenal no mostró fuga del medio de contraste ni estenosis esofágica.
Sin embargo, a lo largo del año siguiente, el paciente fue hospitalizado en 4 ocasiones por fiebre, tos y dificultad respiratoria. El servicio en el que se ingresó al paciente solicitó una consulta de neumología pediátrica. La auscultación torácica indicó la presencia de crepitantes y sibilancias. Se identificaron áreas de atelectasias en ambos pulmones en la radiografía de tórax, y se detectó un reflujo gastroesofágico leve en una pHmetría. En la broncoscopia flexible destacó la observación de un reservorio en la pared posterior de la tráquea, con burbujeo de aire durante la ventilación con mascarilla y ambú aplicada por el anestesiólogo, lo cual indicaba la existencia de una comunicación entre esófago y reservorio (fig. 1 y vídeo 1 del suplemento). Se observó la presencia de macrófagos cargados de lípidos en el líquido de lavado broncoalveolar (LBA) y en el cultivo de este líquido se aisló Pseudomonas aeruginosa; ambos datos concordaban con una aspiración crónica e infección de vías respiratorias bajas. Dado que el tránsito gastroduodenal previo no había sido diagnóstico, se inyectó medio de contraste en el esófago mediante una sonda y se demostró una FTE recurrente (fig. 1 del suplemento y vídeo 2 del suplemento)2.
A) La broncoscopia flexible mostró la presencia de un reservorio en la pared posterior de la tráquea (flecha blanca), cerca de la carina. B) En un examen próximo, se observa un burbujeo de aire durante la ventilación con mascarilla y ambú realizada por el anestesiólogo, lo cual sugiere la existencia de una comunicación entre el esófago y la tráquea.
Aproximadamente el 50% de los niños con antecedentes de atresia esofágica y FTE reparadas presentan síntomas respiratorios recurrentes o persistentes debidos a una hiperreactividad bronquial, traqueomalacia o aspiración debida a dismotilidad esofágica, estenosis esofágica, reflujo gastroesofágico o recidiva de la FTE reparada (en hasta un 10% de los casos de atresia esofágica)3–5. El tránsito gastroduodenal puede no permitir la identificación de la fístula recurrente, por lo que la inyección de medio de contraste en el esófago constituye el siguiente paso diagnóstico2. Bajo control de cine-fluoroscopia y con el niño en posición de decúbito prono, se inyecta medio de contraste a presión a través de una sonda nasogástrica que se va retirando lentamente del estómago al esófago.
La presencia de macrófagos cargados de lípidos en el examen citológico del líquido de LBA obtenido mediante broncoscopia flexible sugiere la existencia de una aspiración. El sondaje broncoscópico de la fístula o la inyección de azul de metileno y esofagoscopia son métodos auxiliares que aportan información importante para el diagnóstico de la FTE recurrente2.
FinanciaciónNinguno de los autores tiene conflictos de intereses que declarar.
Vídeo 1 del suplemento: tras la administración de un anestésico inhalado a través de mascarilla y ambú, y de propofol por vía intravenosa, se introdujo un videobroncoscopio flexible por el orificio nasal derecho, la faringe, la glotis y la tráquea. Se observó una traqueomalacia de grado leve. Se identificó un reservorio traqueal en la pared posterior de la tráquea, cerca de la carina. Se observó un burbujeo de aire en el reservorio durante la ventilación con mascarilla y ambú realizada por el anestesiólogo, lo cual indicaba la existencia de una comunicación entre el esófago y la tráquea.
Vídeo 2 del suplemento: bajo control de cine-fluoroscopia y con el niño en posición de decúbito prono, se inyectó medio de contraste en el esófago a través de una sonda nasogástrica a medida que se retiraba lentamente. La columna negra corresponde al medio de contraste en el interior del esófago. Puede observarse una fuga de medio de contraste en el lado derecho del esófago, en forma de un bucle en forma de U de color gris claro (FTE) que concuerda con la presencia de una fístula traqueoesofágica
Figura 1 del suplemento: bajo control de cine-fluoroscopia y con el niño en posición de decúbito prono, se inyectó medio de contraste en el esófago a través de una sonda nasogástrica a medida que se retiraba lentamente. La columna negra corresponde al medio de contraste en el interior del esófago. Puede observarse una fuga de medio de contraste en el lado derecho del esófago, en forma de un bucle en forma de U, de color gris claro (círculo punteado), observación esta que sugiere la presencia de una fístula traqueoesofágica.
