El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) en los niños se define como un trastorno de la respiración durante el sueño que se caracteriza por obstrucción parcial de la vía aérea superior y/o obstrucción completa intermitente (apneas obstructivas), que interrumpe la ventilación y la arquitectura de sueño normal1,2. Se asocia con síntomas que incluyen ronquidos nocturnos habituales, dificultad de sueño y/o problemas de comportamiento. El SAHS infantil se asocia con importante morbilidad, ya que puede originar retraso del crecimiento y desarrollo, hipertensión pulmonar, alteraciones de la conducta y bajo rendimiento escolar3,4.

La técnica diagnóstica considerada de referencia hasta el momento es la polisomnografía (PSG) nocturna5-7, cuya realización e interpretación, sin embargo, no están adecuadamente estandarizadas2,8. En el adulto la poligrafía respiratoria (PR) está aceptada como método de diagnóstico del SAHS9, pero en los niños no está adecuadamente validada y hay pocos estudios al respecto10-13.

El objetivo principal del estudio ha sido evaluar la utilidad diagnóstica de la PR en niños con sospecha clínica de SAHS. Para ello se determinó el índice de eventos respiratorios (IER) en la PR realizada en el laboratorio de sueño y se comparó con el índice de apneas-hipopneas (IAH) determinado en la PSG nocturna y realizada de forma simultánea a aquélla.

De los 55 niños estudiados, se excluyó a 2 del análisis, por fallo técnico y registro de PR de sólo 4h en el primer caso, y por abandono del laboratorio de sueño a las 03.00h en el segundo. Así pues, completaron el estudio 53 niños (29 varones; 54,7%) de entre 2 y 13 años, con una media±desviación estándar de edad de 6,4±2,9 años. En 4 niños (7,5%) el percentil del índice de masa corporal (IMC) era superior al 95, y 13 (24%) presentaban un percentil de IMC inferior al 50; el percentil medio era de 61,7±30,8 y el IMC medio de 18,2±2,7kg/m2. Todos los niños estudiados tenían antecedentes de procesos faringoamigdalares infecciosos y un 17% antecedentes familiares de SAHS.

El ronquido y la respiración bucal nocturna fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes (92,5%). Otros síntomas encontrados fueron: congestión nasal nocturna (90,6%) y diurna (83%), pausas respiratorias nocturnas (73,6%), sueño inquieto (66%), sudoración nocturna (52,8%), cansancio diurno (39,6%), hiperactividad (30,2%), somnolencia (26,4%), enuresis (15,1%), agresividad (15,1%), dificultad para conciliar el sueño (13,2%) y déficit de atención (9,4%).

En la exploración otorrinolaringológica el hallazgo más frecuente fue la disminución del espacio faríngeo secundaria a hipertrofia amigdalar, que estaba presente en el 100%. En cuanto a la hipertrofia amigdalar, fue de grado I en el 1,9%; II en el 22,6%; III en el 43,4%, y IV en el 32,1%. Al analizar la relación entre el tamaño amigdalar y la presencia de SAHS (definido por IAHO≥3) no se observó relación entre el primero y la gravedad del segundo18.

El tiempo total del estudio nocturno fue de 488,5±17,8min, y el tiempo total de sueño en la PSG, de 419,4±44,7min. Los valores medios de los parámetros neurofisiológicos se muestran en la tabla I. La prevalencia de SAHS según los puntos de corte de IAHO utilizados (≥ 1; ≥ 3, y≥5) fueron del 77,4, el 58,5 y el 50,9%, respectivamente. Al comparar los valores obtenidos en la PR y en la PSG (tabla II), las correlaciones obtenidas fueron significativas para todos los pares relacionados y no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de eventos respiratorios (8,3±47,8; p>0,05). Definiendo como diagnóstico de SAHS la presencia de IAHO igual o mayor de 3 en la PSG e IER igual o superior a 3 en la PR, la coincidencia diagnóstica fue del 84,9%. La diferencia de medias entre IAHO e IER no fue significativa (0,7±5,4; p=0, 34). La concordancia entre ambos utilizando el CCI fue de 89,4 (intervalo de confianza del 95%, 82,4-93,7; p<0,001).

Para valorar el acuerdo entre ambas técnicas diagnósticas se utilizó el gráfico de Bland-Altman para el IAH y el IER (fig. 1), donde todos los valores, excepto uno, se situaron dentro del intervalo de confianza del 95%.

Fig. 1.

Gráfico de Bland-Altman, que muestra la concordancia entre la poligrafía respiratoria y la polisomnografía. Como se puede observar, los valores se sitúan dentro de los límites de concordancia. IAHO: índice de apneas-hipopneas obstructiva en la polisomnografía; IER: índice de eventos respiratorios, en la poligrafía.

(0.05MB).

El SAHS en los niños es una enfermedad frecuente, cuya prevalencia se estima en un 5%19. Aunque los niños con trastornos respiratorios del sueño son mayores consumidores de servicios de salud, es una enfermedad infradiagnosticada20. Además, se asocia con importante morbilidad3,21 y, por tanto, su diagnóstico precoz tiene implicaciones relevantes desde el punto de vista de la prevención de la salud. Encontrar alternativas diagnósticas eficientes a la PSG puede mejorar la accesibilidad al diagnóstico y tratamiento de los niños con SAHS. Según los datos existentes, el punto de corte de normalidad elegido con mayor frecuencia es un índice de apneas obstructivas de 1. Sin embargo, no se conoce cuál es el valor clínicamente significativo y no hay unanimidad por lo que se refiere al diagnóstico del SAHS infantil5,16. Recientemente se han publicado los valores polisomnográficos de normalidad en niños7,22,23.

Diversos estudios han intentado buscar alternativas diagnósticas a la PSG, tales como la utilización de cuestionarios basados en el espectro de manifestaciones clínicas, grabaciones audiovisuales, pulsioximetría noctur na o PSG de siesta diurna24-27. No obstante, ya que del resultado de los estudios practicados se va a derivar una actuación quirúrgica como tratamiento de elección (adenoamigdalectomía), y dada la gran variabilidad de resultados obtenidos con bajas sensibilidades, hay que ser cauteloso y contemplar la PSG como la técnica diagnóstica de referencia en la práctica clínica diaria5,6. El Grupo Español de Sueño28 define el SAHS en niños con un IAHO entre 1 y 328, y la Internacional Classification of Sleep Disorders considera por consenso el diagnóstico de SAHS en niños cuando hay uno o más eventos respiratorios por hora de sueño29.

Pocos estudios han abordado el papel de la PR en el diagnóstico del SAHS infantil y todos ellos se realizaron con un escaso número de pacientes, en poblaciones seleccionadas y sin comparar simultáneamente con la PSG10-13. El estudio que presentamos es el primero en la literatura médica revisada que aborda de forma sistemática la utilidad diagnóstica de la PR, y su fiabilidad radica en la realización simultánea de PSG y PR. Nuestros datos demuestran una elevada coincidencia diagnóstica (84,9%) y una alta correlación (89,4%) en el diagnóstico de SAHS para un IAHO igual o mayor de 3 en la PSG y un IER igual o superior a 3 en la PR. Como muestra el gráfico de Bland-Altman, todos los valores (diferencias entre IAH e IER), excepto uno, se sitúan dentro del intervalo de confianza del 95% y, por otro lado, la distribución de los valores es aleatoria en torno a la diferencia cero; es decir, la PR no sobrestima ni infraestima con respecto a la PSG. El análisis de concordancia mediante las curvas de eficacia diagnóstica muestra una buena validez de la PR con respecto a la PSG.

Dado que no hay acuerdo en cuál es el valor de IAH clínicamente significativo, en el presente estudio se han utilizado los 3 valores de IAHO más empleados en la literatura médica y, al calcular las curvas de eficacia diagnóstica para cada uno de ellos (≥ 1; ≥ 3, y≥5), se ha identificado que un valor de IER≥4,6 es el punto con mayor especificidad y, por tanto, con menor número de falsos positivos. Incluso en niños menores de 6 años los valores de especificidad obtenidos en nuestro estudio muestran un alto perfil de seguridad para excluir falsos positivos.

Es necesario tener en cuenta que en los niños con SAHS la estructura del sueño está conservada, como también se observa en nuestro estudio (tabla I), y por lo tanto una técnica como la PR puede aportar, al menos teóricamente, soluciones diagnósticas, si bien el problema fundamental reside en la selección de los parámetros a medir.

En el presente estudio, a pesar de que se utilizó cánula de presión nasal en la PSG, para el análisis y comparación de los resultados obtenidos en ambas técnicas diagnósticas se empleó el termistor. Al igual que otros autores30, observamos que, aunque la cánula tiende a identificar de forma más precisa que el termistor los eventos respiratorios tipo hipopneas, presenta mayor pérdida de señal que éste, y la falta de registro de flujo bucal en un niño es una importante limitación que podría solventarse con el uso de cánulas buconasales en los registros poligráficos.

En este estudio no se ha identificado un modelo clínico predictivo de SAHS en los niños, debido a la alta probabilidad pretest de la población estudiada.

Nuestro estudio presenta las siguientes limitaciones: a) se realizó en población seleccionada y con alta probabilidad de SAHS, si bien el objetivo es la validación de un sistema sencillo para establecer el diagnóstico adecuado de SAHS en niños con sospecha clínica; b) en la PSG no se utilizó la medida de anhídrido carbónico, al ser una variable que no se registra de forma habitual en la PR, y c) la PR se realizó en el laboratorio de sueño, si bien la mayor potencialidad práctica de esta prueba reside en su utilización en el domicilio, aunque creemos que antes de ello es necesario llevar a cabo estudios en los que se comparen la PR y la PSG efectuadas de forma simultánea.

No obstante, en un centro con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño el empleo de la PR en niños es fiable para establecer la presencia de SAHS, así como para la toma de decisiones terapéuticas, lo que resulta particularmente importante cuando no es posible el acceso a la PSG.

El debate sobre el papel de la PR y la PSG en niños no debe contemplarse como una situación dicotómica donde sólo una técnica esté indicada, sino que ambas son técnicas diagnósticas que deben emplearse para mejorar la atención de los pacientes, teniendo en cuenta que una valoración inadecuada de un niño puede conducir a no prescribir un tratamiento adecuado o a decidir una cirugía innecesaria. La aplicación de pruebas simplificadas para el diagnóstico del SAHS no sólo en adultos, sino también en niños, debe realizarse dentro de un adecuado sistema de coordinación en el que se incluya la presencia de la PR en el algoritmo de diagnóstico y, en caso de duda diagnóstica, realizar PSG.