Asistimos en el momento actual a un interés creciente por identificar diferentes fenotipos en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tenemos la impresión de que existen subgrupos de pacientes con características bien distintas, lo cual debería tener implicaciones pronósticas y terapéuticas. En la actualidad consideramos la EPOC una enfermedad multidimensional con una importante afectación extrapulmonar, donde el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) se muestra claramente insuficiente para expresar adecuadamente su heterogeneidad fenotípica1. García-Aymerich et al.2 han puesto de manifiesto cómo en la EPOC intervienen diferentes órganos diana así como un complejo conjunto de acontecimientos celulares, orgánicos, funcionales y clínicos, llegando a identificar 6 dimensiones y hasta 26 rasgos fenotípicos. Síntomas respiratorios y estado de salud, exacerbaciones, anomalías funcionales, alteraciones estructurales, inflamación local y sistémica y otros efectos sistémicos son la dimensiones donde se agrupan estos rasgos fenotípicos.
Desde un punto de vista clínico, se han descrito clásicamente dos fenotipos de EPOC: el enfermo conocido como «abotargado azul» («blue bloater» en la literatura anglosajona) de aspecto pícnico, pletórico y cianótico, y el enfermo conocido como «soplador rosado» («pink puffer») asténico, incluso caquéctico, con espiración muy alargada, labios semicerrados y coloración normal. Bien es cierto que estos pacientes representan los extremos de esta enfermedad, siendo poco frecuente en la actualidad encontrar estos fenotipos extremos3. La Guía Española de la EPOC, que será publicada próximamente, va a ser la primera en definir 3 fenotipos de pacientes EPOC con implicaciones clínicas: enfisematoso, agudizador frecuente y mixto EPOC-asma4.
El Dr. Sueiro lleva años llamando la atención sobre la existencia de un morfotipo de EPOC muy frecuente en la planta de hospitalización y consultas. Se trata de pacientes con cierto grado de obesidad troncular, cuello corto, aumento del diámetro de la caja torácica en su porción inferior y diástasis de los músculos rectos anteriores (fig. 1). Suelen presentar insuficiencia respiratoria global, con cifras de PaCO2 discretamente elevadas (50-55mmHg) y la pulsioximetría muestra valores de saturación arterial inferiores al 90%, pero que remontan cuando el paciente realiza maniobras de hiperventilación y valsalva (espiración entrecortada, toser o reir simulando carcajadas), llegando a alcanzar valores superiores incluso al 95%. La espirometría muestra obstrucción bronquial moderada, (cifras de FEV1 compatible con estadio GOLD II-III). Estos pacientes suelen recibir oxigenoterapia domiciliaria y, en ocasiones, además ventilación mecánica nocturna con doble nivel de presión. Si el paciente se echa en la cama y se le solicita que se incorpore, presenta una herniación de contenido abdominal a nivel de la diástasis de los músculos rectos abdominales en su porción superior (fig. 2), lo que denominamos «signo de Sueiro». En casos más avanzados presentan hernia umbilical, conformando lo que denominamos la «triada de Sueiro»: diástasis de rectos, herniación abdominal superior al incoporarse y hernia umbilical.
Estos hallazgos justifican una ineficiencia de la mecánica ventilatoria, al perderse parte de la presión intratorácica a través de la diástasis de los rectos. En aquellos pacientes en los que se realiza un estudio de sueño se objetiva franca desaturación nocturna y en ocasiones, además, apneas mixtas. Este morfotipo de paciente EPOC debería ser individualizado e identificado como un prototipo de paciente «overlap», en el que a la obstrucción bronquial se le asocia una ineficiencia diafragmática y un componente de obesidad, que favorece la aparición de hipoventilación. El reconocimiento de este fenotipo de pacientes, además de un tributo al Dr. Sueiro, debe obligarnos a realizar estudios específicos en aras de conocer mejor sus implicaciones fisiopatológicas y pronósticas, así como las estrategias terapéuticas más apropiadas.
