La tuberculosis (TB) continúa siendo hoy día un problema de salud pública. Afecta a un gran número de personas y ocasiona un elevado gasto sanitario1–3. Además los pacientes con TB suelen tener estancias hospitalarias muy prolongadas, superiores en la mayoría de los casos a 15 días2,3. En España durante los años 1999-2009 la estancia media hospitalaria fue de 14 días con una desviación estándar de 12 días3.
En la actualidad son escasos los estudios a nivel nacional que expliquen los motivos de dichas estancias medias prolongadas. El presente trabajo tiene como objetivo analizar a los pacientes ingresados por TB con estancias medias hospitalarias superiores a 15 días y evaluar los factores asociados.
Se trata de un estudio retrospectivo observacional donde se han analizado todos los pacientes ingresados por TB desde enero de 2005 hasta agosto de 2012 en el Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia.
La estancia media se consideró que era prolongada si esta era superior a 15 días en base a los datos publicados por Thomas et al.4.
En el análisis se incluyeron 165 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 37,69 años (14,42), 68% eran varones, 66% inmigrantes, 78,2% pacientes tenían TB pulmonar, el 21,8% de ellos TB extrapulmonar y 22,4% presentaron complicaciones durante el ingreso.
La estancia media de todos los pacientes con TB fue de 21,94 (29,7) días, mediana 15 (RIC, 11-24) días y superior a 15 días en el 54,5% de los pacientes. La estancia media de los pacientes solo con tuberculosis pulmonar fue de 18 (12,21) días, mediana 14 (RIC, 11-22) días.
En la tabla 1 se representa el análisis univariante de los factores asociados con estancia media prolongada (≥ 15 días).
Análisis univariante de los factores asociados a pacientes con estancias hospitalarias ≥ 15 días
| < 15 días | ≥ 15 días | Significación | |
|---|---|---|---|
| N=75 | N=90 | ||
| Edad: años | 34,25 (11,82) | 40,56 (17,43) | 0,007 |
| Sexo varón (%) | 53 (70,7) | 59 (65,6) | 0,484 |
| Inmigración (%) | 53 (70,7) | 56 (62,2) | 0,254 |
| Factores predisponentes (%) | 37 (50) | 58 (64,4) | 0,062 |
| Infección por VIH (%) | 5 (6,7) | 7 (7,8) | 0,784 |
| Sin hogar (%) | 6 (8,1) | 13 (14,4) | 0,207 |
| Alcoholismo (%) | 12 (16,2) | 23 (25,6) | 0,146 |
| Broncopatía previa (%) | 2 (2,7) | 12 (13,3) | 0,015 |
| Hemoptisis (%) | 28 (37,3) | 16 (17,8) | 0,005 |
| Cuadro constitucional (%) | 26 (34,7) | 54 (60) | 0,001 |
| Sepsis (%) | 6(8) | 15 (16,7) | 0,096 |
| APACHE II | 1,6 (3,09) | 3,05 (3,8) | 0,012 |
| Afectación bilateral (%) | 24 (32) | 46 (51,1) | 0,013 |
| Afectación extrapulmonar (%) | 10 (13,3) | 26 (28,9) | 0,016 |
| Derrame pleural (%) | 8 (10,7) | 19 (21,1) | 0,071 |
| Bacilífero al ingreso (%) | 40 (52) | 51 (58,4) | 0,754 |
| Resistencia a fármacos (%) | 10 (19,2) | 18 (27,3) | 0,308 |
| Complicaciones (%) | 5(6,7) | 32 (35,6) | <0,001 |
| CCI | −0,77 (0,95) | 0,96 (3,44) | 0,058 |
| Ingreso en UCI (%) | 2 (2,7) | 2 (2,2) | 0,853 |
| Pérdida seguimiento (%) | 18 (24,3) | 35 (38,9) | 0,047 |
| Curación (%) | 54 (91,5) | 49 (74,2) | 0,011 (de n=125) |
| Recidiva (%) | 5 (9,3) | 13 (19,7) | 0,069 |
| Muerte (%) | 3 (5) | 6 (9,1) | 0,373 |
| Retraso diagnóstico, días | 1 (3,7) | 3,6 (7,27) | 0,01 |
CCI: índice comorbilidad de Charlson; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Las variables que se asociaron de forma independiente con la estancia media prolongada en el análisis de regresión logística fueron el retraso en el diagnóstico (retraso debido al sistema sanitario) más allá del cuarto día (OR 17,94 IC95% 3,47-92,79; p=0,001), la presencia de complicaciones durante el ingreso (OR 7,87; IC95% 2,63-23,8; p<0,005), tener broncopatía previa (OR 6,21; IC95% 1,17-33,3; p=0,031) y acudir con síndrome constitucional (OR 3,89; IC95% 1,83-8,26; p<0,005) o presentar afectación bilateral (OR 2,64; IC95% 1,25-5,58; p=0,011).
El factor más importante relacionado con la prolongación de la estancia ha sido el retraso en el diagnóstico, de tal forma que una demora más allá del cuarto día incrementaba en 18 veces la probabilidad de estancias superiores a 15 días.
Además el retraso diagnóstico de estos pacientes contribuye al mantenimiento de la endemia tuberculosa5–7, además de poder agravar la morbimortalidad8, y alargar la hospitalización5–9, de ahí la importancia del diagnóstico precoz y la instauración de medidas para evitarlo.
Los factores que influyen en este retraso son muy dispares, pero como sucede en nuestro estudio, la edad avanzada, la afectación extrapulmonar, tener una localización diferente a los lóbulos superiores y un Ziehl de esputo negativo al ingreso son factores determinantes6–8.
La presencia de complicaciones durante el ingreso ya ha sido descrito como un factor clave en la prolongación de la estancia media hospitalaria8,10,11. Las complicaciones que nosotros observamos con más frecuencia fueron la toxicidad asociada a fármacos antituberculosos (principalmente la afectación hepática) y la necesidad de cirugía mayor en los pacientes con TB extrapulmonar.
Otros factores que se han asociado con una mayor estancia han sido la broncopatía previa (factor de riesgo para desarrollar TB y complicaciones1,8,10), y la afectación bilateral y existencia de un cuadro constitucional, los cuales se relacionan con mayor gravedad1, lo que justifica una estancia media más prolongada.
Es interesante destacar que la estancia hospitalaria superior a 15 días no es un problema aislado de nuestro hospital, también suele ocurrir en otros centros de nuestro país. Así, según el análisis del conjunto mínimo básico de datos de las altas emitidas por los servicios de Medicina Interna del Sistema Nacional de Salud español entre 2005-2010 la estancia media fue de 18,7 días (rango 19-44) con 17,8 días (DE 19,3) para los pacientes con tuberculosis extrapulmonar, 18 días (DE 22,25) para los pacientes con tuberculosis pulmonar, y 24,7 días (DE 22) para los que presentaban afectación diseminada3.
Uno de los principales motivos por los cuales se mantiene a los pacientes ingresados durante tanto tiempo es para evitar la propagación de la TB, sin embargo el riesgo de propagación no se reduce con la hospitalización, puesto que la exposición ha ocurrido antes del diagnóstico y el riesgo de contagio se reduce drásticamente con el inicio del tratamiento12–14. En un estudio realizado en Nueva York, se observó que hasta el 40% de las hospitalizaciones fueron inapropiadas argumentando este motivo4.
La hospitalización, y menos aún hospitalizaciones tan largas, no siempre son necesarias4,14. Generalmente representan un uso ineficiente de recursos y es probable que hasta un 20-40% de los ingresos de pacientes con TB puedan evitarse4.
En conclusión, la mayoría de los pacientes ingresados con TB presentan una estancia media prolongada (≥15 días) relacionada con el retraso en el diagnóstico, la presencia de cuadro constitucional, broncopatía previa, afectación bilateral y el desarrollo de complicaciones durante el ingreso.
Teniendo en cuenta que el factor más importante que ha prolongado la estancia media de estos pacientes ha sido el retraso en el diagnóstico, es crucial que se apliquen medidas optimizadas para evitar esta demora, como reforzar la formación de los médicos y de la población general sobre esta enfermedad (con el fin de incrementar la sospecha diagnóstica) o facilitar el acceso al sistema sanitario. Así mismo creemos que una gran parte de los pacientes con TB se podrían beneficiar de un tratamiento ambulatorio acortando los días de hospitalización, incluso evitar el ingreso, de ahí la importancia del establecimiento de protocolos unificados, fortalecer la educación sanitaria a pacientes y familiares sobre medidas de aislamiento en domicilio y cumplimiento del tratamiento, o formar equipos multidisciplinares de terapia ambulatoria supervisada o tratamiento directamente observado15.
