El control del asma es considerado un objetivo fundamental en el manejo de estos pacientes1, ya que condiciona una parte importante de los elevados costes de la enfermedad, cercanos en España a los 1.500 millones de euros anuales2. Sin embargo, los resultados obtenidos por diversos autores demuestran que sigue siendo insuficiente en todas las poblaciones estudiadas3–5.

Asimismo, es conocida la gran variabilidad en los niveles de control de esta enfermedad, aún entre países cercanos. En el European Community Respiratory Health Survey el porcentaje de asmáticos mal controlados en unos países supera en más del triple a otros países, 20% de mal controlados en Islandia, contra 67% en Italia6.

En el estudio INSPIRE7, donde se incluyen datos de diversos países europeos (incluido España), el número de pacientes con asma no controlada alcanza el 72%, evaluado según el cuestionario Asthma Control Questionnaire (ACQ), considerando como bien controlados a los pacientes con una puntuación inferior a 0,758.

También se observan diferencias significativas en los factores asociados con mal control de la enfermedad; ya que factores como la edad, el sexo o el nivel educacional pueden asociarse a mejor control del asma para unos autores, a peor control para otros, o no tener ninguna influencia en otras poblaciones6,9–12.

Por otra parte, los pacientes asmáticos suelen sobreestimar el control de su enfermedad, considerando como buen control una situación que realmente no lo es7.

Diversos autores han elaborado cuestionarios validados para evaluar el control del asma, entre los cuales el ACQ es uno de los más frecuentemente utilizados8.

El objetivo del estudio Control and Handling of Asthma in Spain (CHAS) es evaluar la prevalencia de asma no controlada en pacientes de atención primaria, así como identificar los factores asociados a esta situación.

Hemos llevado a cabo un estudio transversal de la población de asmáticos mayores de 18 años, asistidos en Atención Primaria en España. Aunque el objetivo primario del estudio es de naturaleza analítica (establecer la relación entre exposición y efecto), se eligió un estudio transversal porque: 1) la determinación de la variables independientes y la dependiente al mismo tiempo es una medida tan válida como la determinación en dos momentos distintos, cuando las variables independientes muestran gran estabilidad a lo largo del tiempo; 2) las características de las variables independientes y dependientes minimiza el riesgo de una relación de causalidad inversa.

Bajo estas condiciones, los resultados de un diseño transversal tienen una validez similar a los de un estudio longitudinal.

La inclusión de pacientes se realizó por muestreo polietápico, en todas las comunidades autónomas de España. Los médicos de familia fueron la unidad de muestreo en la primera etapa (n=182), y 12 pacientes de cada uno de estos médicos fueron incluidos aleatoriamente, hasta (n=2.230).

Los criterios de inclusión fueron: 1) edad mayor de 18 años; 2) diagnosticado de asma al menos un año antes, mediante historia clínica y las exploraciones complementarias necesarias para poder confirmarlo; 3) que hubiera acudido a consulta en su Centro de Atención Primaria en los 2 años previos, y 4) que firmara el consentimiento informado para participar en el estudio. Como criterios de exclusión: 1) incapacidad para leer o entender los cuestionarios, en opinión del investigador; 2) diagnóstico de EPOC.

Cada médico contactó a sus pacientes por teléfono. Aquellos que rechazaron participar fueron considerados como no respondedores.

La recogida de datos se llevó a cabo por entrevista personal en la consulta del médico (entre noviembre de 2007 y marzo de 2008).

El control del asma se evaluó mediante el cuestionario ACQ8. Para este estudio hemos utilizado la versión abreviada, que ha sido utilizada en estudios poblacionales sin pérdida de validez13. Además, el paciente y el médico fueron preguntados por el grado de control del asma. La calidad de vida se evaluó mediante el cuestionario EuroQuol14. Las variables sociodemográficas y el cumplimiento con el tratamiento fueron recogidas mediante un cuestionario diseñado específicamente para este estudio.

El estudio fue aprobado por el Comité Etico de Investigación de la Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

En el proceso de reclutamiento participaron 182 médicos de Atención Primaria. Fueron incluidos en el análisis 2.159 pacientes (96,9% de los reclutados), la mayoría de los cuales fueron mujeres (58%), con una edad media de 48 años, y con un tiempo medio desde el diagnóstico del asma de 15,1 años (tabla 1). La prevalencia de asma no controlada fue del 63,9% (IC del 95%: 61,9–65,9%).

El tratamiento con OCS, la gravedad basal del asma, la presencia de algún evento estresante reciente, la importancia concedida al cumplimiento terapéutico, y vivir en un área rural son determinantes independientes de asma mal controlada (tabla 2). Por el contrario, sexo, edad, obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol y nivel educacional no mostraron ninguna influencia sobre el control del asma (tabla 2).

Los resultados de este estudio muestran una situación poco satisfactoria del control del asma en España, dado que un elevado porcentaje de esta población no está bien controlado, como sucede en otros países6,9,10,16,17. La utilización del cuestionario ACQ como instrumento de medida del control del asma refuerza la validez de los resultados obtenidos, dado que ha sido ampliamente validado8.

En un estudio previo, también realizado en España en 2004, con pacientes de Atención Primaria y Consultas Especializadas, el 74% no estaban adecuadamente controlados18.

Además del mal control de la enfermedad, los pacientes suelen sobreestimar su grado de control, lo cual puede ser uno de los factores condicionantes de mal cumplimiento terapéutico y, por tanto, incrementar el coste personal, económico y social de la enfermedad9.

El hallazgo de peor control en pacientes que requieren OCS es consistente con los hallazgos de otros autores11,12. Dado que este tipo de tratamiento puede estar indicado en las agudizaciones graves, factor determinante en si mismo de mal control de la enfermedad, parece razonable dicha asociación6. Otros factores pueden estar implicados en esta asociación, como la falta de adherencia al tratamiento que puede alcanzar al 45% de los pacientes en tratamiento con OCS19, o la resistencia a los corticoesteroides que puede afectar a alrededor del 10% de los asmáticos20.

La gravedad basal de la enfermedad es el segundo factor en importancia, en cuanto a influencia sobre la falta de control del asma. Los pacientes con asma moderada-grave tienen más del triple de probabilidades de estar mal controlados, comparados con el asma intermitente-leve. Este mismo efecto es referido por otros estudios europeos, incluyendo un elevado número de pacientes9,17, y en un original estudio prospectivo realizado en Francia21. Por el contrario, en un estudio realizado con población española no se observó influencia de la gravedad basal sobre el control de la enfermedad18. En este caso los pacientes procedían, casi a partes iguales, de consultas de médicos especialistas y generalistas, pudiendo este hecho condicionar diferencias en los resultados en el manejo de la enfermedad, ya que es conocido que el manejo por especialistas mejora los resultados22.

La percepción que el paciente asmático tiene de la enfermedad parece lejana de la realidad; dado que entre el 45–85% de los pacientes con asma no controlada consideran que tienen un buen control de la enfermedad10,16,17. Además, la deficiente percepción se asocia con peor cumplimiento terapéutico23. En nuestro estudio evaluamos la importancia que el paciente concede al cumplimiento, lo cual puede considerarse un indicador de la percepción del asma, asociándose los menos perceptores con peor control de la enfermedad.

El antecedente de un evento estresante supone incrementar en más del doble la probabilidad de mal control del asma. Aún siendo un estudio transversal, dado que la pregunta fue si había un antecedente estresante, parece indicar que el fenómeno psicológico es lo que contribuye a descompensar la enfermedad respiratoria, y no en sentido inverso. Diversos factores psicológicos se han relacionado con el mal control del asma, pero no está definido claramente un perfil psicopatológico asociado con peor control de esta enfermedad24. Es conocido que la ansiedad y la depresión son el doble de frecuentes en asmáticos que en la población general25. No obstante, el efecto sobre el control del asma parece distinto según el tipo de trastorno. La depresión se asocia con peor control de la enfermedad, pero no la ansiedad25,26. Además de la alteración conductual que puede suponer la modificación del estado de ánimo, se han sugerido mecanismos fisiopatológicos comunes en los que participarían citokinas inflamatorias o la reactividad colinérgica de la vía aérea25,26. Por otra parte, tanto la ansiedad como la depresión se asocian con actitudes negativas hacia los medicamentos, que podrían condicionar peor cumplimiento terapéutico27.

La adherencia se evalúa mediante diversas herramientas, aunque ningún método de medirla es considerado el Gold Standard28. En este trabajo hemos evaluado este aspecto en función de la frecuencia de olvido de tomar la medicación referido por el propio paciente; pero también según la percepción subjetiva del médico, de forma similar a otros autores29. En las enfermedades crónicas en general, como en el asma, la adherencia suele ser subóptima24. Aún en los ensayos clínicos con pacientes crónicos, donde la atención a los pacientes está protocolizada, las tasas de adherencia oscilan entre el 43–78%28,30, a pesar de ser conocido que el cumplimiento terapéutico acorde a las guías reduce la morbimortalidad del asma31.

Además, el hecho de que el asma curse con exacerbaciones episódicas, genera en muchos pacientes la sensación de no estar enfermo en ausencia de síntomas, y por tanto no necesitar tratamiento32. Esta falta de adherencia supuso, en nuestros pacientes, peor control del asma, como ha sido referido por otros autores9,33.

La diferencia en el grado de control entre los pacientes que viven en medio urbano, comparados con los habitantes del medio rural no es sorprendente. En diversas enfermedades se ha observado un comportamiento distinto en función del hábitat rural o urbano de la población, probablemente producto de la interacción de diversos aspectos, no analizados en este estudio34,35. En el asma, además, la influencia de factores ambientales tiene un papel especialmente relevante36,37. Asimismo, pueden influir otros factores interrelacionados con el lugar de residencia como diferencias en el acceso a cuidados sanitarios, de nivel socioeconómico, diferencias ocupacionales o en el nivel de cumplimiento de las recomendaciones de salud38–40.

Una limitación del estudio es que al tratarse de un estudio transversal, la validez de las conclusiones puede estar limitada por la dificultad en diferenciar entre causa y efecto. De todas formas, es poco probable que los factores asociados con el control del asma cambien durante el periodo en que se mide la variable dependiente. En estos casos, los resultados de un estudio transversal serán similares a los obtenidos con estudios longitudinales41.

Inicialmente resultaba sorprendente la ausencia de asociación entre el control del asma y factores como el tabaquismo o la obesidad. Consideramos, al igual que otros autores, que el efecto «fumador sano» puede influir en estos resultados, hecho congruente con la observación en el análisis univariante de que la condición de ex fumador supone incrementar un 36% el riesgo de mal control del asma, mientras este efecto no se observa entre los fumadores activos ni en el análisis multivariante42. En cuanto a la obesidad, algunos trabajos recientes tampoco observan ninguna relación significativa con el mal control del asma, apuntando la posibilidad de mecanismos fisiopatológicos comunes como factores confusores en esta asociación43,44.

Otra limitación es que los médicos participantes no fueron incluidos de forma aleatoria. Pero, dado el elevado número de individuos incluido, y la distribución entre médicos de Atención Primaria de todo el país, es probable que estos resultados representen la verdadera situación del control del asma en España, al menos entre aquellos que acuden a consultas de atención primaria. Además, es conocido que casi el 80% de la población española acude al menos una vez en el año a su médico de Atención Primaria45.

En cuanto a las variables incluidas, también se pueden considerar ciertas limitaciones como la ausencia de espirometrías en el momento de realizar el trabajo de campo, o de algunos factores que podrían modificar el control del asma como la rinitis o el reflujo gastroesofágico; pero la inclusión de todas las variables que en algún estudio previo mostraron su influencia sobre el control del asma parecía inabordable para un trabajo con tan amplia distribución territorial y elevado número de pacientes.

En conclusión, el asma en España sigue estando mal controlada, y algunos de los factores que condicionan esta situación parecen modificables desde el sistema sanitario. Además, parece especialmente relevante la necesidad de profundizar en los aspectos de educación sanitaria.

Javier Nuevo y Mónica Tafalla son trabajadores de AstraZeneca Farmacéutica Spain S.A.

El estudio CHAS fue financiado por AstraZeneca Farmacéutica Spain S.A.