Describir las características clínicas y los factores de riesgo de los pacientes con traumatismo torácico, y evaluar su relación en el desarrollo de complicaciones.
MetodologíaEstudio de tipo descriptivo, prospectivo y analítico de una cohorte de pacientes con traumatismo torácico a los que se les hizo seguimiento durante un periodo de 30días. Se excluyeron pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo, fracturas de huesos largos, traumatismo abdominal, y pacientes que requirieron ventilación mecánica.
ResultadosUn total 376pacientes cumplieron criterios de inclusión, y de ellos 220 eran varones (58,5%). Las causas más frecuentes de traumatismo fueron las caídas (218casos; 57,9%) y los accidentes de tráfico (57casos; 15,1%). El tipo de traumatismo más frecuente fue la contusión costal (248casos; 65,9%) y la fractura de un arco costal (61casos; 16,2%). Se observaron complicaciones en 43pacientes (11,4%), principalmente por hemotórax (13casos), neumotórax (9casos), neumonía (6casos) e insuficiencia renal aguda (4casos). De estos pacientes, 4fallecieron por neumonía y hemotórax. Treinta y tres pacientes (8,7%) fueron ingresados y 10 (2,6%) requirieron reingreso hospitalario. El riesgo de complicaciones aumenta significativamente en pacientes con más de 2fracturas costales, en mayores de 85años y en presencia de algunas comorbilidades como la EPOC y patologías que requieren anticoagulación. El riesgo de reingreso es mayor en pacientes con más de 60años.
ConclusionesLos pacientes con traumatismo torácico que presentan algunas comorbilidades, son mayores de 85años y tienen más de2 fracturas costales pueden presentar más complicaciones, y se deben considerar estos factores en su evaluación, manejo y seguimiento.
To describe the clinical characteristics and risk factors of patients with chest trauma, and to evaluate their correlation with the development of complications.
MethodsDescriptive, prospective and analytical study of a patient cohort with chest trauma who underwent follow-up for a period of 30days. Excluded from the study were those patients with moderate to severe traumatic brain injury, long-bone fractures, abdominal trauma and patients requiring mechanical ventilation.
ResultsA total of 376patients met the inclusion criteria, 220 of whom were males (58.5%). The most frequent causes of trauma were falls (218cases; 57.9%) and motor vehicle accidents (57cases; 15.1%). The most frequent type of trauma was rib contusion (248cases; 65.9%) and rib fractures (61cases; 16.2%). Complications were observed in 43patients (11.4%), mainly hemothorax (13cases), pneumothorax (9cases), pneumonia (6cases) and acute renal failure (4cases). Four patients died due to pneumonia and hemothorax. Thirty-three patients were hospitalized (8.7%) and 10 (2.6%) required later re-admittance. The risk for complications increased significantly in patients with more than 2rib fractures, in those over the age of 85 and in the presence of certain comorbidities, such as COPD and pathologies requiring anticoagulation therapy. The risk for re-admittance is higher in patients over the age of 60.
ConclusionsPatients with chest trauma who present certain comorbidities, are over the age of 85 and have more than 2rib fractures may present more complications. These factors should be contemplated in the evaluation, management and follow-up of these subjects.
Los traumatismos son el principal problema de salud pública en la Unión Europea, con una mortalidad de 250.000casos por año1. Los traumatismos torácicos son los responsables de más del 30% de esas muertes, directa o indirectamente. Sin embargo, en más del 85% de los casos no requieren intervención quirúrgica sino medidas generales al alcance de los médicos de urgencias.
Los datos demográficos actuales evidencian un envejecimiento progresivo de la población en Europa. España no escapa de esta realidad, y en los últimos años experimenta un cambio de la pirámide poblacional cada vez más evidente2. Con este incremento de la población adulta es inherente que estos pacientes estén inmersos en accidentes traumáticos3.
En nuestro medio, el traumatismo torácico es un problema frecuente y sus principales causas son los accidentes de tráfico, laborales y domésticos4.
Los datos epidemiológicos publicados del traumatismo torácico leve y moderado generalmente son de estudios retrospectivos5, y se considera que los pacientes con traumatismos torácicos leves, sin signos de alguna complicación, pueden ser tratados de forma ambulatoria. Por otra parte hay que considerar que, en los pacientes mayores, traumatismos de poca energía como las caídas pueden originar serios problemas.
Existen muchas publicaciones sobre los traumatismos torácicos moderado-graves, o en el contexto de pacientes politraumatizados5,6.
Se plantea un estudio que describe las características clínicas, demográficas, comorbilidades y factores de riesgo de los pacientes con traumatismo torácico, y hacerles un seguimiento estrecho que permita evaluar su evolución, pues los pacientes que sobreviven inicialmente pueden desarrollar complicaciones en las siguientes horas, días y semanas posteriores al traumatismo, que incluso pueden desencadenar la muerte7.
MetodologíaEl Hospital Universitario 12 de Octubre es un centro sanitario de tercer nivel, de referencia para la zona sur de Madrid y para otros distritos de la región y otras comunidades autónomas. Es uno de los hospitales más grandes de España, dispone de más de 1.300 camas instaladas, 34 quirófanos para actividad programada y 4 para urgente, y realiza anualmente más 44.000 ingresos hospitalarios. La población estimada de estos ingresos es de 412.930 personas, distribuida en una pirámide poblacional muy parecida a la del resto del país.
La población de estudio fue un total de 514 pacientes, de los cuales se excluyeron 138, que acudieron de manera consecutiva a la sala de urgencias de nuestro centro por traumatismos torácicos entre el 1 de febrero y el 30 de abril de 2011. Se excluyeron pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a severo, fracturas de huesos largos, traumatismo abdominal, y pacientes que requirieron ventilación mecánica.
El presente estudio es de tipo descriptivo, analítico y prospectivo de una cohorte de pacientes. Todos fueron evaluados en urgencias por un médico residente de cirugía torácica durante la primera hora de llegada a urgencias, siguiendo el protocolo del Advanced Trauma Life Support para el manejo del traumatismo torácico8.
Según la evaluación clínica y radiológica, se asignaron a tratamiento ambulatorio o ingreso hospitalario. Los criterios para el ingreso hospitalario fueron: 3o más fracturas costales y/o la presencia de complicaciones de tipo hemotórax y neumotórax,
Los pacientes fueron observados durante los 30días siguientes al traumatismo a través de la red interna de información del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid (HORUS), y seguidos en la consulta de cirugía torácica entre la primera y segunda semana desde el traumatismo. Se analizaron: edad (como variable independiente y estratificada), sexo, causa, tipo (según la afectación radiológica) y lugar del traumatismo, presencia de comorbilidades, desarrollo de complicaciones y número de ingresos y reingresos hospitalarios, tiempo de estancia media de los ingresos y necesidad de cirugía.
El programa estadístico usado fue el SPSS 17.0, y se realizó un análisis univariante para evaluar las posibles relaciones entre el desarrollo de complicaciones y el resto de las variables estudiadas mediante el test de chi-cuadrado (tabla 1).
Características de los pacientes, causa y tipo de traumatismo torácico y relación con las complicaciones observadas
| Variable | Descripción | Casos | Complicaciones (%) | p |
| Sexo | Hombres | 220 (58,2%) | – | – |
| Mujeres | 158 (41,8%) | – | – | |
| Edad (grupos etarios) | 16-20 años | 14 | 3 (17,6) | 0,40 |
| 21-25 años | 14 | 0 (0) | 0,17 | |
| 26-30 años: | 33 | 2 (6,3) | 0,34 | |
| 31-35 años: | 39 | 2 (5,3) | 0,21 | |
| 36-40 años | 28 | 3/(10,3) | 0,85 | |
| 41-45 años | 28 | 2 (7,7) | 0,54 | |
| 46-50 años | 26 | 1 (3,8) | 0,21 | |
| 51-55 años | 30 | 1 (3,4) | 0,16 | |
| 56-60 años | 10 | 3 (3,4) | 0,06 | |
| 61-65 años | 17 | 4 (22,2) | 0,13 | |
| 66-70 años | 22 | 3 (15) | 0,13 | |
| 71-75 años | 25 | 1 (4) | 0,22 | |
| 75-80 años | 33 | 4 (12,5) | 0,83 | |
| 81-85 años | 37 | 6 (16,2) | 0,32 | |
| ≥ 85 años | 22 | 8 (32) | 0,001 | |
| Causas del traumatismo | Caídas | 219 | – | – |
| Accidentes de tráfico | 58 | – | – | |
| Accidentes laborales | 19 | – | – | |
| Accidentes deportivos | 33 | – | – | |
| Agresiones | 53 | – | – | |
| Tipos de traumatismo | Contusión costal | 248 | 11 (4,4) | 0,99 |
| 1 fractura costal | 61 | 5 (8,2) | 0,39 | |
| 2 fracturas costales | 20 | 5 (25) | 0,04 | |
| 3 fracturas costales | 14 | 4 (28,6) | 0,039 | |
| 4 fracturas costales | 11 | 5 (45,5) | 0 | |
| ≥ 5 fracturas costales | 6 | 4 (66,7) | 0 | |
| Fractura esternal | 7 | 1 (14,3) | 0,8 | |
| Fractura costal y esternal | 5 | 4 (80) | 0,00 | |
| Lugar del traumatismo | Hogar | 160 | – | – |
| Vía pública | 145 | – | – | |
| Residencias de ancianos | 68 | – | – | |
| Otros | 5 | – | – | |
| Comorbilidades | Hipertensión arterial | 128 | 18 (14,1) | 0,23 |
| Dislipidemia | 64 | 9 (14,1) | 0,45 | |
| Diabetes mellitus | 32 | 6 (18,8) | 0,17 | |
| EPOC | 29 | 9 (31) | 0,001 | |
| Anticoagulación | 20 | 7 (35) | 0,01 | |
| Insuficiencia renal crónica | 8 | 3 (37,5) | 0,019 |
Prueba estadística utilizada: test de chi-cuadrado.
En la tabla 1 se describen las variables estudiadas y su relación con el desarrollo de las complicaciones observadas en los pacientes de esta serie.
Un total 376pacientes cumplieron criterios de inclusión: 220varones (58,2%) y 156mujeres (41,8%). El grupo etario que con mayor frecuencia acudió a urgencias fue el de entre 31 y 35años (38pacientes; 10,1%), seguido por el grupo entre 81 y 85años (37pacientes; 9,8%). A partir de los 60años aumentan el número de complicaciones, y su relación fue significativa a partir de los 85años, e independiente del tipo de traumatismo (tabla 1).
Las causas más frecuentes de traumatismo torácico fueron las caídas (218casos; 57,7%), principalmente en pacientes mayores de 71años, y los accidentes de tráfico (57casos; 15,1%), predominantemente entre los 31 y 55años (fig. 1).
El tipo de traumatismo más común fue la contusión costal (248casos; 65,6%) y la fractura de un arco costal (61casos; 16,1%). Con respecto al desarrollo de complicaciones según el número de fracturas costales, resultó ser estadísticamente significativa la aparición de complicaciones a partir de 2fracturas costales (tabla 1).
El lugar más frecuente de accidente fue el hogar (160casos; 42,5%), la vía pública (145casos; 38,5%) y las residencias de ancianos (68casos; 18,1%).
Las comorbilidades observadas en estos pacientes fueron: hipertensión arterial (128casos; 33,9%), dislipidemia (64casos; 16,9%), diabetes mellitus (32casos; 8,5%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (29casos; 7,7%), patologías asociadas a anticoagulación (20casos; 5,3%) e insuficiencia renal crónica (IRC) (8casos; 2,1%). Con respecto al número de comorbilidades por pacientes, 66pacientes presentaban una, 101pacientes presentaban 2, 51pacientes, 3, y 6pacientes, 4. La relación de las comorbilidades y el desarrollo de complicaciones se describen en la tabla 1, siendo la EPOC, la IRC y las patologías asociadas a anticoagulación estadísticamente significativas.
Se diagnosticaron complicaciones en 43pacientes: hemotórax (13casos; 3,4%), neumotórax (9casos; 2,4%), neumonía (6casos; 1,5%) y otros (anemia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, derrame pleural, atelectasias). Ningún paciente presentó más de una complicación (tabla 2).
Catorce pacientes presentaron complicaciones en el momento del ingreso. El resto aparecieron durante el ingreso o en el seguimiento en un periodo comprendido entre el tercer y el decimoquinto día, con una media de 4,58días.
Treinta y tres pacientes fueron ingresados (8,7%) con un tiempo de estancia media de 4,75días. Diez pacientes requirieron reingreso hospitalario (2,6%) (tabla 2).
Cuatro pacientes fallecieron debido a neumonía y hemotórax (1,1%).
Se colocaron un total de 20drenajes de tórax debido a síndrome de ocupación pleural. Se realizaron un total de 4cirugías (3toracotomías y una videotoracoscopia), todas debidas a hemotórax persistente que no se resolvió con drenaje.
DiscusiónEste estudio fue diseñado para analizar las características de los pacientes con traumatismos torácicos aislados que acuden a urgencias de un hospital de tercer nivel y su relación con el desarrollo de complicaciones. Debido a que en el estudio se recogen todos los pacientes que acuden a urgencias durante el periodo de estudio, da una idea bastante real de sus características, que puede ser extrapolable al resto de la población.
Hemos observado que la principal causa del traumatismo fueron las caídas, lo cual difiere con lo publicado en otras series, en donde los accidentes de tráfico son la principal causa de traumatismo torácico5,6; esto podría estar en relación con el elevado número de pacientes de la tercera edad de nuestra serie9. También, al excluir los pacientes politraumatizados y con afectación de otros órganos, se están excluyendo un gran número de traumatismos originados por accidentes de tráfico, que es una de las limitaciones de nuestro estudio.
Los pacientes que presentaron más de 2fracturas costales tuvieron un riesgo significativamente mayor de padecer complicaciones, lo cual no se corresponde con los hallazgos de otras series publicadas, que describen que el número de fracturas costales relacionadas de manera estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones son 3fracturas costales5,10-12.
En los pacientes mayores de 60años se objetivó mayor riesgo de presentar complicaciones. Y a partir de los 85años la probabilidad de padecer complicaciones es estadísticamente significativa, y además independiente del tipo de traumatismo. Estos datos difieren con los publicados en otras series españolas, en las que se describe que la morbilidad no aumentó en los pacientes mayores de 70años, por tratarse de traumatismos menores: caídas o accidentes domésticos5. Probablemente lo anterior se deba a que en esas series no se realizaron seguimientos; en cambio, en nuestra serie las complicaciones se observaron durante las 2semanas siguientes al traumatismo. Un estudio reciente describe un mayor riesgo de complicaciones en pacientes mayores de 65años10.
El drenaje pleural permitió resolver la mayoría de las complicaciones de tipo ocupación pleural, y evitó la cirugía en el 80% de los casos, lo que corrobora su importancia y utilidad para resolver el hemotórax y el neumotórax, y evitar la cirugía7,10,13.
La presencia de comorbilidades (EPOC e IRC)14,15, el uso de anticoagulantes y la presencia de fracturas costales tienen un importante efecto en la disminución de la supervivencia10,15. En nuestra serie no observamos este efecto, sino un aumento significativo en la frecuencia de complicaciones.
Los reingresos de los pacientes que han sufrido traumatismo torácico no han sido descritos en otras publicaciones, debido probablemente a que existen pocos estudios de tipo prospectivo a los que se les realizó un seguimiento estrecho como en nuestra serie, en la cual el riesgo de reingreso aumentó en pacientes mayores de 60años, siendo la causa más común la neumonía; sin embargo, esta complicación sí ha sido descrita en otras publicaciones, pero ha sido observada durante la estancia hospitalaria15,16.
La mortalidad fue baja a pesar del gran número de pacientes ancianos; este hallazgo ha sido descrito por otros autores, quienes sugieren que se debe a que los traumatismos de los pacientes mayores son principalmente por caídas y de poca energía5,17. Sin embargo, otras series difieren de esto, y describen una elevada mortalidad en pacientes ancianos18,19.
En conclusión, los factores señalados anteriormente en esta serie, que pueden aumentar las complicaciones del traumatismo torácico, deben ser considerados en el momento de la evaluación, manejo y seguimiento de pacientes con traumatismo torácico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
