Editorial
Evaluación funcional previa a la resección pulmonar
Assessment of Pulmonary Function Prior to Lung Resection
Gonzalo Varela
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario, Salamanca, España
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Sin duda, la evaluación funcional preoperatoria del paciente al que se va a practicar una resección pulmonar continúa despertando el interés de los clínicos, ya que las cifras más actuales de mortalidad de la resección pulmonar en Europa son todavía del 2% en lobectomía y del 11% en neumonectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Hay que tener en cuenta que, de acuerdo con las tasas de supervivencia publicadas, la resección pulmonar en el carcinoma broncogénico puede considerarse un tratamiento curativo en los estadios iniciales de la enfermedad, pero no en los avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y que para estos últimos hay terapéuticas alternativas que pueden ofrecer una paliación aceptable con menor riesgo que la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por lo tanto, es tan importante evitar la toracotomía en pacientes de alto riesgo funcional, con tumores en los que es poco probable la lobectomía, como no excluir del mejor tratamiento a pacientes de alto riesgo pero potencialmente curables mediante resección pulmonar. Los puntos que considero más relevantes y de mayor actualidad en el tema de la evaluación funcional previa a la resección pulmonar son los siguientes: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El proceso de toma de decisiones debe basarse en guías de práctica clínica publicadas.</span> Sin duda, la decisión de operar o no a un paciente con cáncer de pulmón y función pulmonar límite debe ser individualizada, multidisciplinaria y basada en las mejores evidencias científicas disponibles. Las guías de práctica clínica suponen un proceso de revisión de las mejores evidencias científicas publicadas, realizado por expertos en la materia. Facilitan, por lo tanto, la discusión y toma de decisiones, especialmente en casos con situaciones límite o no habituales. En la práctica médica actual no es aceptable que las unidades quirúrgicas especializadas mantengan criterios diferentes de aquellos en los que existe un amplio consenso internacional, especialmente si estos criterios no están fundamentados en estudios observacionales de la propia institución, que hayan sido publicados después de un proceso de revisión por pares. No existe ninguna guía de práctica clínica incluida en Guiasalud —el organismo que se encarga de fomentar el uso de guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud— que haga referencia a la evaluación funcional previa a la resección pulmonar. Sin embargo, hasta que se publiquen o actualicen otras revisiones promovidas en España, como ya se ha apuntado antes, se pueden consultar 2 documentos sobre el tema elaborados por sociedades europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos documentos pueden facilitar enormemente el consenso multidisciplinario en los hospitales concretos con servicio de cirugía torácica en los que se realizan resecciones pulmonares por cáncer.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se debe medir en todos los pacientes la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono, independientemente de los volúmenes medidos en la espirometría forzada.</span> Artículos recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> demuestran que existe una débil correlación entre los valores preoperatorios de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, en porcentaje del teórico (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%), y que el cálculo sistemático de la DLCO postoperatoria mejora la predicción del riesgo de la resección pulmonar. Por otra parte, una publicación muy reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> comunica el hallazgo de graves alteraciones histológicas intersticiales y difusas en el 70% de los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción y fueron posteriormente intervenidos. Existe una cierta discrepancia a la hora de recomendar la determinación preoperatoria de la DLCO. Mientras que en la guía del American College of Chest Physicians<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se recomienda sólo en los casos con disnea no explicada por los valores de la espirometría forzada, o con evidencia radiológica de alteración pulmonar intersticial, en la guía de las sociedades europeas (European Respiratory Society y European Society of Thoracic Surgeons)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se recomienda su medición preoperatoria en todos los casos. Personalmente considero esta opción más acertada debido a que la predicción del riesgo de la resección es más ajustada si se dispone en todos los casos del valor preoperatorio de la DLCO.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se debe indicar una prueba de esfuerzo estandarizada a todos los pacientes con valores inferiores a la normalidad en la espirometría o difusión.</span> También en este tema se pueden encontrar discrepancias entre los 2 consensos publicados más recientemente. Mientras que en uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sólo se recomienda el cálculo del consumo máximo de oxígeno por minuto cuando los valores del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% o DLCO postoperatorios sean inferiores al 40% del valor teórico para el paciente, en el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se aconseja la prueba de esfuerzo en todos los pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% o DLCO inferiores al 80% del valor teórico. La prueba de ejercicio estandarizada permite una evaluación simultánea y completa del sistema cardiorrespiratorio. El mayor inconveniente para su generalización en el estudio previo a la resección pulmonar es la ausencia de la tecnología adecuada en algunos centros en que se realizan resecciones pulmonares mayores. Una alternativa válida a la medición del consumo de oxígeno es la realización de pruebas menos complejas, tales como el test de subir escaleras limitado por los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En esta prueba, el punto de corte que discrimina a los pacientes que no van a presentar complicaciones es de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. Si el paciente es incapaz de alcanzar una altura equivalente a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, se le debe efectuar una prueba de esfuerzo estandarizada con medición directa del consumo máximo de oxígeno por minuto, ya que en estos casos existe un mayor riesgo de muerte operatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lobectomía puede mejorar la función pulmonar en algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada y cáncer de pulmón. Hasta hace poco se consideraba que la resección en cuña era una buena opción terapéutica en casos de pacientes con cáncer de pulmón periférico y mala función pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado que la repercusión de la lobectomía en pacientes con EPOC es menor que en los que tienen volúmenes pulmonares normales, y esta diferencia existe ya en el primer día postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, en una publicación reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se advierte de que la segmentectomía no ofrece ninguna ventaja funcional frente a la lobectomía si el paciente tiene un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 70% del teórico. Estos datos, aunque son preliminares, sirven de base para estudios posteriores sobre la utilidad funcional de las resecciones menores (segmentectomía anatómica o en cuña) en pacientes con enfisema pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de mortalidad a 30 días de la propia unidad se deben comparar con los valores de la norma a fin de introducir las mejoras oportunas en caso de desviaciones al alza no deseables. Tanto en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> como en el resto de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se pueden encontrar experiencias multiinstitucionales de comparación de los resultados de mortalidad y morbilidad de la resección pulmonar. Estas experiencias ofrecen a los participantes oportunidades de mejora de la práctica clínica y tienen una repercusión directa sobre la salud de los pacientes. La aportación de los datos de la propia unidad a grandes bases de datos patrocinadas por sociedades científicas permitirá, en el futuro, construir modelos predictivos robustos que faciliten la toma de decisiones en pacientes con función pulmonar límite. En la actualidad está disponible en internet una base de datos europea, fácilmente accesible (<a href="https://www.thoracicdata.org/content/index.php">https://www.thoracicdata.org/content/index.php</a>), diseñada y auditada por un comité ad hoc de la European Society of Thoracic Surgeons.</p></li></ul></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Normativa sobre valoración del riesgo quirúrgico en el carcinoma broncogénico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G. Varela" 1 => "J.A. Barberà" 2 => "R. Cordovilla" 3 => "J.L. Duque-Medina" 4 => "A. López-Encuentra" 5 => "L. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 8 | 4 | 12 |
| 2024 October | 86 | 29 | 115 |
| 2024 September | 68 | 29 | 97 |
| 2024 August | 101 | 41 | 142 |
| 2024 July | 51 | 25 | 76 |
| 2024 June | 87 | 27 | 114 |
| 2024 May | 65 | 32 | 97 |
| 2024 April | 65 | 35 | 100 |
| 2024 March | 58 | 28 | 86 |
| 2024 February | 36 | 34 | 70 |
| 2024 January | 0 | 1 | 1 |
| 2023 December | 0 | 6 | 6 |
| 2023 November | 0 | 8 | 8 |
| 2023 October | 0 | 2 | 2 |
| 2023 July | 0 | 5 | 5 |
| 2023 May | 1 | 4 | 5 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 31 | 5 | 36 |
| 2023 February | 99 | 27 | 126 |
| 2023 January | 84 | 32 | 116 |
| 2022 December | 82 | 26 | 108 |
| 2022 November | 101 | 33 | 134 |
| 2022 October | 81 | 76 | 157 |
| 2022 September | 63 | 22 | 85 |
| 2022 August | 86 | 48 | 134 |
| 2022 July | 61 | 41 | 102 |
| 2022 June | 56 | 40 | 96 |
| 2022 May | 77 | 34 | 111 |
| 2022 April | 72 | 34 | 106 |
| 2022 March | 104 | 49 | 153 |
| 2022 February | 80 | 39 | 119 |
| 2022 January | 93 | 44 | 137 |
| 2021 December | 61 | 48 | 109 |
| 2021 November | 78 | 47 | 125 |
| 2021 October | 63 | 53 | 116 |
| 2021 September | 56 | 64 | 120 |
| 2021 August | 59 | 49 | 108 |
| 2021 July | 61 | 50 | 111 |
| 2021 June | 68 | 45 | 113 |
| 2021 May | 73 | 41 | 114 |
| 2021 April | 169 | 83 | 252 |
| 2021 March | 91 | 31 | 122 |
| 2021 February | 76 | 29 | 105 |
| 2021 January | 76 | 44 | 120 |
| 2020 December | 80 | 39 | 119 |
| 2020 November | 95 | 37 | 132 |
| 2020 October | 53 | 31 | 84 |
| 2020 September | 56 | 23 | 79 |
| 2020 August | 57 | 18 | 75 |
| 2020 July | 73 | 22 | 95 |
| 2020 June | 77 | 10 | 87 |
| 2020 May | 95 | 33 | 128 |
| 2020 April | 67 | 22 | 89 |
| 2020 March | 80 | 36 | 116 |
| 2020 February | 90 | 36 | 126 |
| 2020 January | 102 | 28 | 130 |
| 2019 December | 113 | 30 | 143 |
| 2019 November | 94 | 35 | 129 |
| 2019 October | 113 | 44 | 157 |
| 2019 September | 175 | 33 | 208 |
| 2019 August | 109 | 38 | 147 |
| 2019 July | 237 | 47 | 284 |
| 2019 June | 122 | 37 | 159 |
| 2019 May | 168 | 56 | 224 |
| 2019 April | 177 | 56 | 233 |
| 2019 March | 166 | 43 | 209 |
| 2019 February | 125 | 44 | 169 |
| 2019 January | 81 | 33 | 114 |
| 2018 December | 99 | 37 | 136 |
| 2018 November | 149 | 39 | 188 |
| 2018 October | 180 | 30 | 210 |
| 2018 September | 109 | 19 | 128 |
| 2018 July | 4 | 0 | 4 |
| 2018 May | 70 | 1 | 71 |
| 2018 April | 101 | 8 | 109 |
| 2018 March | 84 | 6 | 90 |
| 2018 February | 89 | 6 | 95 |
| 2018 January | 81 | 4 | 85 |
| 2017 December | 76 | 8 | 84 |
| 2017 November | 89 | 4 | 93 |
| 2017 October | 82 | 5 | 87 |
| 2017 September | 88 | 4 | 92 |
| 2017 August | 94 | 13 | 107 |
| 2017 July | 98 | 9 | 107 |
| 2017 June | 117 | 18 | 135 |
| 2017 May | 122 | 15 | 137 |
| 2017 April | 100 | 7 | 107 |
| 2017 March | 116 | 8 | 124 |
| 2017 February | 104 | 4 | 108 |
| 2017 January | 106 | 9 | 115 |
| 2016 December | 118 | 7 | 125 |
| 2016 November | 175 | 12 | 187 |
| 2016 October | 173 | 19 | 192 |
| 2016 September | 204 | 19 | 223 |
| 2016 August | 150 | 20 | 170 |
| 2016 July | 152 | 22 | 174 |
| 2016 June | 137 | 16 | 153 |
| 2016 May | 117 | 21 | 138 |
| 2016 April | 105 | 3 | 108 |
| 2016 March | 94 | 4 | 98 |
| 2016 February | 86 | 7 | 93 |
| 2016 January | 105 | 40 | 145 |
| 2015 December | 83 | 27 | 110 |
| 2015 November | 126 | 29 | 155 |
| 2015 October | 94 | 5 | 99 |
| 2015 September | 72 | 0 | 72 |
| 2015 August | 75 | 0 | 75 |
| 2015 July | 61 | 0 | 61 |
| 2015 June | 45 | 0 | 45 |
| 2015 May | 76 | 0 | 76 |
| 2015 April | 58 | 0 | 58 |
| 2015 March | 54 | 0 | 54 |
| 2015 February | 47 | 0 | 47 |
| 2015 January | 56 | 0 | 56 |
| 2014 December | 57 | 0 | 57 |
| 2014 November | 76 | 0 | 76 |
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| 2013 May | 68 | 0 | 68 |
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| 2013 March | 22 | 0 | 22 |
| 2013 February | 2 | 0 | 2 |
| 2000 January | 1668 | 0 | 1668 |
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