Las bronquiectasias (BQ) son la consecuencia final de múltiples procesos patológicos. El espectro etiológico y el porcentaje de BQ idiopáticas varía dependiendo de la procedencia de los sujetos y del protocolo diagnóstico1-11. Está justificada la búsqueda de las causas con un protocolo extenso de pruebas diagnósticas, ya que establecer la etiología tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas12-14. En una revisión1 que analizó 35 estudios europeos, 8 asiáticos, 6 de Oceanía, 5 sudamericanos, uno norteamericano y uno africano, las causas globales identificadas con más frecuencia fueron: postinfecciosas: 29,9%; inmunodeficiencias: 5%; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): 3,9% (aunque fue criterio de exclusión en muchos estudios)1-4; enfermedades del tejido conectivo (ETC): 3,8%; aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA): 2,6%; disfunción ciliar (DC): 2,5%, y asma: 1,4%. El 44,8% se clasificaron como idiopáticas. Lonni et al.9 han publicado la mayor cohorte hasta el momento, con 1.258 pacientes europeos. En España no se han publicado datos globales centrados en la etiología de las BQ (aunque se han comunicado datos de etiología en otros estudios)15-20. El Registro Histórico Español de BQ de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (RHEBQ-SEPAR) se creó en 2002 para establecer criterios uniformes de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con BQ y para conocer los diferentes aspectos de esta patología en España. Era una base de datos electrónica, accesible en la página web de SEPAR (www.separ.es/bronquiectasias) y en la que se invitó a participar a todos los neumólogos. El objetivo del estudio fue evaluar la etiología de las BQ en una amplia cohorte de pacientes (incluidos en el RHEBQ-SEPAR) que es la mayor publicada hasta ahora y una muestra bastante homogénea y representativa de los pacientes controlados por los neumólogos. Además, analizar la posible relación entre las diferentes etiologías y factores demográficos, clínicos o de gravedad, así como las diferencias existentes entre los pacientes con BQ idiopáticas respecto a aquellos con BQ postinfecciosas y debidas al resto de causas.

Este estudio evaluó la etiología de las BQ (aplicando un protocolo homogéneo y extenso de pruebas diagnósticas) en la mayor muestra de pacientes con BQ publicada hasta ahora. Aunque no podemos establecer con certeza la prevalencia de las diferentes etiologías, al tratarse de un registro voluntario donde no estarían incluidos consecutivamente todos los pacientes posibles, la muestra es bastante representativa de los pacientes españoles con BQ, ya que participaron unidades de neumología de diferentes comunidades autónomas españolas.

La etiología de las BQ se identificó en una gran proporción de los pacientes incluidos en el RHEBQ-SEPAR (75,8%), ya que se recomendaba un amplio abanico de pruebas etiológicas12 y eran pacientes seguidos por neumólogos que suelen seguir las recomendaciones de la SEPAR. Las distintas cohortes publicadas han mostrado resultados dispares (26-90%) por las diferentes poblaciones evaluadas, los criterios para definir las etiologías, el estudio diagnóstico realizado y el lugar donde se controlaba al paciente1-11. Las BQ idiopáticas eran más frecuentes si los pacientes analizados procedían de consultas generales1,10,11,26 frente a los procedentes de unidades de neumología o específicas1,2,4,7,9,15,27, como es el caso de los pacientes incluidos en el RHEBQ-SEPAR. Gao et al.1, en la revisión que incluye los estudios publicados de todos los países, encuentran un 44,8% de BQ idiopáticas y, analizando solo los europeos, un 41,1%.

En nuestro estudio las causas conocidas más frecuentes fueron las postinfecciosas (30%), seguidas de FQ, IDP, EPOC, asma, DC y ETC, en la línea de otros estudios1,4,8,9,12,15,26,27. De los 35 estudios europeos revisados por Gao et al.1 (6.364 pacientes), de media, las postinfecciosas suponían el 31,2%; IDP: 5,3%; EPOC: 5,2%; ETC: 4%; ABPA: 2,8%; DC: 2,7%; asma: 7%, e inflamatoria intestinal: 1%. En España15-20, en un estudio cuyo objetivo fue construir y validar el sistema de puntuación FACED15, que incluyó 839 pacientes de 7 unidades específicas de BQ, en las que se seguía también el protocolo diagnóstico de la NSBQ12, el 37% fueron idiopáticas, el 29,3% postinfecciosas, el 8,3% inmunodeficiencias, el 3,5% EPOC, el 3,2% DC y el 2,1% ETC. Sin embargo, en un estudio estadounidense7 (106 pacientes) se identificaron los factores causales en más del 90% de los casos, siendo los más frecuentes los trastornos inmunitarios y las ETC, probablemente porque era un centro muy especializado y se realizó una evaluación inmunológica exhaustiva7. Por otro lado, el RHEBQ-SEPAR estaba implementado por neumólogos, y en nuestro medio patologías como las ETC, y en algunos casos las inmunodeficiencias y el asma atópico o la ABPA, son seguidas también por otros especialistas, lo que podría condicionar las menores tasas de algunas de estas patologías en nuestra serie.

En nuestra muestra, las infecciones siguen siendo la causa más frecuente de BQ, y de ellas, las secundarias a tuberculosis. Sin embargo, es posible que algunos de los casos de BQ postinfecciosas pudieran tener alguna alteración de la inmunidad o alteración genética no detectada28 que los hiciera más susceptibles a las infecciones, fundamentalmente en aquellos con rinosinusitis concomitante2,4. En la revisión sistemática1, en adultos, de las postinfecciosas, la tuberculosis fue también la etiología predominante y era más frecuente en Asia que en Europa1,6,10,11,29. En niños, las neumonías eran las principales causas30. En países en vías de desarrollo1,6,29 o en comunidades indígenas5,31 las infecciones tienen aun mayor prevalencia debido a las peores condiciones sociosanitarias.

La FQ suponía también un alto porcentaje, ya que el RHEBQ-SEPAR incluía todas las causas de BQ y cada vez son más los pacientes adultos con FQ seguidos por neumólogos en las unidades de FQ32, y la mayoría de ellas participaron en el registro.

Asimismo, la frecuencia de IDP también fue elevada (mayor que lo publicado en Europa1,9 aunque menor de lo encontrado en Estados Unidos)7, ya que se aconsejaba un amplio estudio para descartar o apoyar este diagnóstico12 antes de clasificar las BQ como idiopáticas.

En nuestra muestra, el 7,8% de los pacientes con BQ presentaron como causa la EPOC. Los estudios clásicos sobre etiología no incluían la EPOC2-4, pero los más recientes, tras la publicación de los estudios de Patel et al.33 y Martínez-García et al.34,35 que demostraron que más del 50% de los pacientes con EPOC moderada y grave presentaban BQ, la frecuencia descrita ha aumentado (11-15%)8,9,27,36. Como se esperaba, los pacientes con EPOC eran fundamentalmente varones, con historia de tabaquismo, presentaban mayor edad, mayor frecuencia de IBC por PA y peor función pulmonar.

Se encontraron diferencias clínicas en función de la etiología, con resultados similares a los publicados en otras series9,15,27. Los pacientes con DC presentaban las mayores tasas de IBC por distintos microorganismos y los asmáticos, las menores1,4,9. La DC y las IDP presentaban con más frecuencia rinosinusitis, en concordancia con otros estudios1,2.

En nuestra muestra solo el 27% de los pacientes presentaron un FEV1%<50% y en el análisis multivariante las etiologías más asociadas a una peor función pulmonar fueron las BQ postinfecciosas, por asma y, fundamentalmente, las secundarias a EPOC. Los pacientes con IDP y con BQ idiopáticas eran los que tenían mejor función pulmonar. Lonni et al.9 valoraron la relación entre los diferentes niveles de gravedad y las distintas etiologías de las BQ y no encontraron grandes diferencias, salvo por una mayor frecuencia de formas graves en las secundarias a EPOC y menor en las BQ idiopáticas, al igual que en nuestro estudio. La asociación entre EPOC y BQ condiciona un fenotipo clínico más grave y con peor pronóstico9,34-36, aunque se discute si es una relación de causalidad37 o una comorbilidad38.

Al comparar las BQ idiopáticas con las postinfecciosas, las idiopáticas se diagnosticaban antes, tenían más clínica de rinosinusitis, eran predominantemente bilaterales, tenían mejor función pulmonar y menor frecuencia de IBC por PA, similar a lo encontrado en estudios previos1,4. En las BQ postinfecciosas el retraso diagnóstico podría estar en relación con un tiempo variable entre la infección inicial causante de las BQ y la posterior sobreinfección que provocaría la aparición de nuevos síntomas4,8,12.

Al comparar las BQ idiopáticas con las BQNFQ de cualquier causa conocida, observamos que presentan un fenotipo especial, con menos tabaquismo, mayor IMC, mejor función pulmonar, menor frecuencia de IBC por PA y un claro predominio de mujeres, lo que confirma lo encontrado en las series publicadas en otras poblaciones con menor número de pacientes9,27. Recientemente se han publicado varios estudios36,39 para intentar definir fenotipos específicos en las BQ relacionados con el pronóstico, y que contemplan factores como la edad, las agudizaciones o las colonizaciones por microorganismos, pero en los que también influyen las distintas etiologías. Martínez-García et al.39 observaron que los fenotipos que se asocian a mejor pronóstico incluían un mayor número de pacientes con IDP, DC o BQ idiopáticas frente a los asociados a peor pronóstico, entre los que predominan los pacientes con EPOC. Aliberti et al.36 también encontraron que los pacientes con BQ idiopáticas presentaban con mayor frecuencia fenotipos que tienen menos IBC por PA y son menos graves, y que los fenotipos con EPOC tienen más frecuencia de IBC por PA y mayor gravedad, lo que apoya nuestros resultados.

El presente estudio es el primer análisis del RHEBQ-SEPAR que ha explorado las causas de las BQ en la mayor muestra publicada hasta ahora. La etiología de las BQ se identificó en una gran proporción de los pacientes (75,8%), siendo las causas conocidas más frecuentes la postinfecciosa (30%), seguida de FQ, IDP, EPOC, asma, DC y ETC. Se pueden identificar diferentes fenotipos clínicos en relación con la etiología. Los pacientes con BQ idiopáticas presentaron una menor gravedad, mayor IMC, mejor función pulmonar, menor frecuencia de IBC por PA y un claro predominio de mujeres. Son necesarios estudios longitudinales que puedan confirmar la relación de la etiología con la clínica y la evolución de esta enfermedad.

Casilda Olveira, Alicia Padilla y Miguel Ángel Martínez-García han contribuido a la concepción y diseño del estudio, a la adquisición, análisis e interpretación de los datos y a la redacción del artículo, siendo los garantes del manuscrito. El resto de los autores han contribuido a la adquisición de los datos y a su revisión crítica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los autores agradecen a Francisco Rivas (Departamento de Investigación, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga) su contribución en el análisis estadístico de los datos.