Introducción

Las fístulas bronquiales siguen siendo una complicación importante después de una resección pulmonar, bien sea neumonectomía o lobectomía. Aunque su incidencia ha disminuido en los últimos años, debido al avance de las técnicas quirúrgicas, aún se sitúa entre el 0,8 y el 15% tras la neumonectomía y en menos del 1% tras la lobectomía1,2. Entre los factores que favorecen la aparición de fístulas bronquiales se han descrito la quimioterapia y radioterapia previas, el tratamiento con corticoides, el escaso margen de resección tumoral, un muñón bronquial largo, la neumonectomía derecha y la ventilación mecánica prolongada postoperatoria2,3.

Durante muchos años se consideró que la reintervención quirúrgica era la única manera de resolver esta complicación, a pesar de la elevada morbimortalidad (79%)2,4. Por este motivo, se han desarrollado alternativas no quirúrgicas para cerrar las fístulas bronquiales con el menor número de complicaciones posibles. Entre las técnicas endoscópicas descritas se encuentran la aplicación de sustancias sellantes5-9, la introducción de catéteres o espirales vasculares para ocluir la fístula10-12, las prótesis de silicona o metálicas13,14 y la inyección submucosa de sustancias para aproximar los bordes de las fístulas12,15,16. Nuestro objetivo ha sido analizar nuestra experiencia con sustancias sellantes, aplicadas por fibrobroncoscopia, para cerrar las fístulas bronquiales.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional. Los datos se recogieron mediante hoja protocolizada revisando las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados de fístulas bronquiales mediante fibrobroncoscopia, en nuestro centro, entre octubre de 1997 y octubre de 2004. Se analizaron datos demográficos, etiología de la fístula, localización, tamaño, días de aparición tras la cirugía, tipo de tratamiento endoscópico empleado, número de aplicaciones de sustancias sellantes, tratamientos adyuvantes, cierre o no de la fístula y necesidad de cirugía posterior.

Las fístulas bronquiales se diagnosticaron mediante la visualización endoscópica y, en los casos de fístulas muy pequeñas, se comprobó la existencia de una comunicación con la cavidad pleural instilando suero salino, que burbujea y desaparece. El tamaño de la fístula se calculó a través de la imagen endoscópica. Se consideraron fístulas precoces las aparecidas en los primeros 15 días tras la cirugía de resección, y tardías el resto.

La técnica endoscópica consistió en la instilación de sustancias sellantes mediante catéter de angioplastia (Bard, Karlsruhe, Alemania) a través del fibrobroncoscopio flexible (figs. 1 y 2). Se emplearon como sustancias sellantes metil-2-cianoacrilato (Histoacryl®, Braun Medical S.A., Tuttlingen, Alemania) y/o fibrinógeno más trombina (Tissucol®, Baxter S.L., Viena, Austria). En la fístula de 4 mm que el Histoacryl® no cubría en toda su extensión se inyectó en la submucosa suero salino fisiológico para aproximar los bordes de la fístula inmediatamente antes de la tercera aplicación de Histoacryl®. En cada aplicación se utilizaron 1 ml de Histoacryl® y 3 ml de Tissucol®. Una vez aplicado en la fístula, se extrajo el fibrobroncoscopio con el catéter aún introducido por el canal de trabajo, para evitar la adhesión de la sustancia sellante al canal y a la óptica del fibrobroncoscopio. Posteriormente, se cortó el extremo distal de catéter (donde quedan restos de Histocryl®) antes de retirarlo. La técnica endoscópica se realizó con fibrobroncoscopio Olympus BF P-40 (Tokio, Japón), con anestesia local, y según la tolerancia del paciente se administró sedación con 2-4 mg de midazolam intravenoso.

Fig. 1. Fístula en muñón con el catéter de angioplastia colocado por fibrobroncoscopia antes de la instilación de Histoacryl®.

Fig. 2. Fístula cubierta por Histoacryl® en el momento de su aplicación. LSI: lóbulo superior izquierdo.

Tras la aplicación del tratamiento se evaluó el cierre de la fístula por el cese de fuga aérea a través del tubo de drenaje pleural y desaparición de los síntomas del paciente. En caso de que no se observase mejoría, se repitió la técnica endoscópica a los 3-5 días.

Además del tratamiento endoscópico, se realizaron drenaje pleural, antibioterapia y lavados pleurales cuando existía un empiema o derrame pleural asociado, según criterio del cirujano.

En los casos en que la fístula era una dehiscencia completa de la sutura o estaba asociada a una gran infección endobronquial con fibrina en los bordes, se procedió directamente al tratamiento quirúrgico. La cirugía también se indicó cuando el tratamiento endoscópico fracasó.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de los datos recogidos mediante el programa estadístico SPSS versión 10.0 (Chicago, Ill, EE.UU.).

Resultados

Entre octubre de 1997 y octubre de 2004 se diagnosticó de fístula bronquial a 18 pacientes mediante fibrobroncoscopia. Todos ellos eran varones, con una edad media de 62 ± 12 años. La fístula se produjo en 16 casos (89%) tras cirugía de neoplasia pulmonar (3 neumonectomías derechas, 5 neumonectomías izquierdas y 8 lobectomías); en un caso era consecuencia de un derrame pleural por hidatidosis, y en otro se trataba de un fondo de saco en la sutura bronquial de un trasplante. Este paciente (caso 17 de la tabla I) tenía un fondo de saco de 9 mm de diámetro y 5 mm de profundidad. No existía comunicación con la cavidad pleural, pero al tratarse de un paciente trasplantado con alta inmunodepresión, y habiéndose demostrado infección bacteriana y fúngica en el fondo de saco, era necesario conseguir el cierre de dicha lesión.

El 53% de las fístulas fueron precoces y el 47% tardías, con una media de aparición de 18 ± 14 días. Su tamaño osciló entre 1 y 10 mm, con una media de 3,6 ± 2,7 mm. Las características de la fístula de todos los pacientes se encuentran en la tabla I.

Se aplicaron sustancias sellantes en 14 pacientes (los detalles del tratamiento aplicado en cada caso se presentan en la tabla I). Todos, excepto uno, presentaban fístulas con un tamaño de 5 mm o menor. En la mayoría de ellos se aplicó Histoacryl® (12 casos) y se combinó con Tissucol® en uno. Se decidió aplicar solamente Tissucol® en el caso 17 para conseguir rellenar el fondo de saco de 5 mm de profundidad en la sutura del trasplante pulmonar. La inyección de suero salino fisiológico en la submucosa de los bordes de la fístula sólo se empleó en una ocasión, en que el Histoacryl® no alcanzaba a cubrir bien toda la superficie de la fístula. En 12 casos (85,7%) fueron necesarias 3 o menos aplicaciones de sustancias sellantes y 2 pacientes precisaron repetir el tratamiento 5 y 9 veces, respectivamente, por ser fístulas grandes, de 5 mm. En 2 casos se practicó cirugía, sin intentar tratamiento endoscópico. Uno presentaba una dehiscencia completa de la sutura bronquial y el otro tenía una fístula de 4 mm asociada a empiema, con abundante fibrina y secreciones purulentas. Otras 2 fístulas de 1 mm cerraron espontáneamente.

Según criterio del equipo quirúrgico, los pacientes fueron tratados simultáneamente con drenaje pleural (16 casos) y/o antibióticos sistémicos (14 casos). En los 4 casos que presentaban empiema se asociaron lavados de la cavidad pleural. Uno de ellos fue directamente a cirugía y en los otros 3 casos se optó por el tratamiento endoscópico. Con este tratamiento se cerró la fístula en 2 casos (una fístula de 1 mm precoz y otra de 4 mm tardía) y en el tercero no se consiguió el cierre completo de la fístula a pesar de 9 aplicaciones, aunque se redujo a la mitad su tamaño (caso 12). No se intervino a este paciente porque presentaba un alto riesgo quirúrgico, ya que se le había reintervenido por hemorragia en las primeras 48 h de la resección pulmonar y aparecieron metástasis cerebrales al mes de la intervención quirúrgica.

La técnica endoscópica cerró la fístula bronquial en 12 pacientes (85,7%) sin ningún tipo de complicaciones asociadas y fracasó en 2 (casos 6 y 12). En el caso 6 se demostró recidiva tumoral en los bordes de la fístula y, aunque se procedió al tratamiento quirúrgico, falleció en el postoperatorio. El caso 12 falleció por metástasis cerebrales a los 4 meses, sin conseguirse el cierre de la fístula. Otros 3 pacientes fallecieron, uno el mismo día del diagnóstico de la fístula tras ser reintervenido y 2 por diseminación tumoral 18 y 3 meses después del cierre de la fístula por técnicas endoscópicas.

Discusión

El manejo de las fístulas bronquiales debe ser individualizado y depende de varios factores, como su tamaño y localización, el tiempo de aparición tras la cirugía, la asociación o no a empiema, el estado general y la comorbilidad del paciente3. La reintervención quirúrgica supone un alto riesgo, por lo que se buscan técnicas menos agresivas que permitan el cierre de la fístula en menor tiempo. Se han descrito numerosas opciones terapéuticas como alternativa a la cirugía, tales como la aplicación de sustancias sellantes5-9, la introducción de diferentes materiales, catéteres o espirales vasculares que ocluyan la fístula10-12, las prótesis de silicona o metálicas13,14 y la inyección submucosa de sustancias, como polidocanol o partículas revestidas de carbono pirolítico suspendidas en un gel con base acuosa, que aproximen los bordes de la fístula12,15,16.

Entre las sustancias sellantes más empleadas se encuentra el Histoacryl®, cuyas principales ventajas son su fácil aplicación, que no necesita prepararse con antelación, que se solidifica inmediatamente y que es de fácil extracción en caso de obstrucción bronquial. En el caso del Tissucol®, formado por una mezcla de fibrinógeno y trombina, se aplican por separado sus 2 componentes, que se unen a la salida del catéter de angioplastia. La unión de los 2 componentes forma una sustancia gelatinosa que tarda horas en solidificarse, pero que recubre una mayor extensión. Algunos autores16 prefieren la inyección submucosa de polidocanol en los bordes de la fístula para favorecer la formación de tejido de granulación. Otra técnica similar12 consiste en utilizar partículas de carbono, no reabsorbibles, en un gel que se inyecta por vía submucosa con el objetivo de aproximar los bordes de la fístula y favorecer así la cicatrización.

No existen estudios aleatorizados que comparen las diversas opciones terapéuticas y casi todas las publicaciones aportan casos aislados, lo que impide tener conclusiones definitivas. Las series más largas publicadas son la del grupo de Torino17, con 12 pacientes tratados con Histoacryl® y un 83% de éxito, y la del grupo de Milán16, con 35 pacientes con inyección submucosa de polidocanol y un 63% de éxito.

Uno de los factores más importantes en el momento de decidir la realización o no de las técnicas endoscópicas es el tamaño de la fístula15,17. Las diferentes sustancias sellantes son más eficaces si se aplican en fístulas menores de 5 mm, aunque la ausencia de complicaciones asociadas a la técnica y el hecho de que el tratamiento puede aplicarse en la misma fibrobroncoscopia que confirma el diagnóstico de la fístula bronquial permiten intentarlo en prácticamente todos los pacientes, dado que ni imposibilita ni retrasa la realización de una cirugía reparadora si se considera necesaria. En los casos en que la separación de los bordes de la fístula sea grande o no se consiga su cierre tras una aplicación de sustancia sellante, la inyección submucosa de algún expansor del tejido submucoso, como ya se ha publicado12,15,16, puede facilitar el cierre de la fístula.

Nuestro grupo comenzó a realizar el tratamiento endoscópico de las fístulas con Histoacryl® (metil-2-cianoacrilato) y Tissucol® (fibrinógeno más trombina) por la experiencia que el equipo quirúrgico tenía con la aplicación de estos materiales intraoperatoriamente. La mayoría de los casos se tratan con Histoacryl®. En nuestra experiencia, el Tissucol®, por su consistencia gelatinosa, permite rellenar espacios más grandes, por lo que lo reservamos para fístulas mayores, a pesar de que otros autores18 prefieren utilizarlo para fístulas menores. Ambas sustancias aplicadas a través del fibrobroncoscopio permiten cerrar las fístulas en la mayoría de los casos (85,7%), con lo que se evita la cirugía. Aunque hasta la actualidad no tenemos experiencia con la inyección submucosa de sustancias no reabsorbibles, creemos que su aplicación combinada con sustancias sellantes puede ser de gran utilidad en fístulas mayores de 5 mm para conseguir su cierre en una sola broncoscopia terapéutica.

El único inconveniente de esta técnica es la posibilidad de daño del fibrobroncoscopio. En nuestra serie sólo en una ocasión el Histoacryl® quedó adherido al canal de trabajo del fibrobroncoscopio y fue necesaria su reparación. La mayor experiencia en la aplicación de la técnica permite alejar el extremo del catéter lo suficiente para evitar dañar el fibrobroncoscopio. Por otro lado, el coste del tratamiento endoscópico (80 € por aplicación de Histoacryl® y 300 € por inyección submucosa de carbón pirolítico) es inferior al de cualquier técnica quirúrgica.

El empiema es una complicación frecuentemente asociada a las fístulas, sobre todo en aquellas de mayor tamaño y aparición tardía19-21. Su presencia supone un aumento de la morbilidad de los pacientes y algunos autores consideran que dificulta el éxito de las técnicas endoscópicas como tratamiento de las fístulas, por lo que a menudo se aconseja el tratamiento quirúrgico10. En nuestra serie, en 2 pacientes con empiema se consiguió el cierre de la fístula combinando drenaje pleural, antibioterapia, lavados de la cavidad pleural y aplicación de Histoacryl® por fibrobroncoscopia.

Hasta la actualidad hemos utilizado el tratamiento endoscópico de las fístulas bronquiales según la experiencia del endoscopista y la comorbilidad del paciente. No obstante, tras analizar nuestros resultados hemos protocolizado este tratamiento. Según este protocolo, en el momento de confirmar el diagnóstico de fístula bronquial se procede, en todos los casos, a realizar tratamiento endoscópico. Si la fístula es de 5 mm o menor se aplica una dosis de Histoacryl®. Cuando es mayor de 5 mm aplicamos Tissucol® solo o en combinación con Histoacryl® para ocluir la entrada a la fístula. En caso de fístulas muy grandes en las que el Histoacryl® no cubra bien toda la superficie entre los bordes, inyectamos tejido expansor tisular con partículas de carbono pirolítico12 e inmediatamente después aplicamos Histoacryl®. En las siguientes 24-48 h se revalúan la clínica y la persistencia de fugas aéreas. Si no se consigue el cierre, se repite una segunda broncoscopia para comprobar la evolución de la fístula. Si se observa una reducción de su tamaño, se repite el tratamiento endoscópico hasta conseguir el cierre de la fístula. Si en la segunda broncoscopia no se observa ninguna mejoría de la fístula y el riesgo de una reintervención no es muy elevado, se procede a tratamiento quirúrgico.

Entre las limitaciones de este estudio hay que destacar que se trata de una serie descriptiva retrospectiva, lo que impide la comparación entre diversas técnicas endoscópicas. En segundo lugar, las decisiones sobre el tratamiento a seguir en estos 18 pacientes no se tomaron de una forma protocolizada. No obstante, nuestra serie, junto con la de Scappaticci et al17, representa la experiencia más larga publicada sobre el tratamiento endoscópico con sustancias sellantes, en ambas empleando Histoacryl®. La técnica consiguió el cierre de la fístula en más del 80% de los pacientes sin complicaciones asociadas, incluyendo 8 casos con empiema en el grupo italiano y 2 en nuestra serie, lo que apoya la utilización de esta técnica en el tratamiento de fístulas bronquiales.

En conclusión, el uso de sustancias sellantes a través de fibrobroncoscopia es una buena opción terapéutica para el cierre de las fístulas bronquiales en la mayoría de los casos, con independencia del tamaño y aspecto de la fístula. Cuando las fístulas son mayores de 5 mm y presentan secreciones bronquiales, abundante fibrina en sus bordes o existe empiema asociado, el porcentaje de fracaso de la técnica es mayor. Aun así, al ser una técnica segura y sin complicaciones asociadas, consideramos que se debe intentar primero el cierre, en todos los casos, mediante combinación de técnicas endoscópicas (sustancias sellantes, inyección submucosa de tejido expansor, etc.), especialmente en los pacientes en quienes la reintervención supone un alto riesgo.

Correspondencia: Dra. G. Mora.

Servicio de Neumología.

Hospital Universitario Puerta de Hierro.

San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. España.

Correo electrónico: gemora24@hotmail.com 

Recibido: 22-7-2005; aceptado para su publicación: 13-12-2005.