El déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT) es la enfermedad congénita potencialmente mortal más frecuente en la edad adulta. Suele presentarse como enfisema pulmonar en edades tempranas1. El DAAT es una enfermedad infradiagnosticada y una de la causas de este notable infradiagnóstico es la escasa frecuencia con la que se determinan las concentraciones séricas de AAT, incluso en pacientes con EPOC, a pesar de que las normativas lo recomiendan1. Un aspecto menos conocido es que la enfermedad pulmonar por DAAT puede tener una expresión clínica muy diversa y que los pacientes con DAAT pueden tener otra enfermedad respiratoria no directamente relacionada con el déficit, lo que dificulta la sospecha diagnóstica y complica la decisión terapéutica acerca de la necesidad de iniciar terapia sustitutiva.
Hemos tenido la oportunidad de visitar a una mujer de 52 años de edad, exfumadora de 14 paquetes-año, que consultó por neumonías lobares de repetición en diferentes localizaciones y episodios de bronquitis purulenta. Sus pruebas de función pulmonar mostraron: FEV1: 3,17 L (121%), FVC: 4,12 L (103%), FEV1/VC: 76%, VR: 1,84 L (106%), TLC: 5,66 L (110%) y KCO: 96% del teórico. Una tomografía computarizada de tórax demostró bronquiectasias en lóbulo medio y superior derechos, sin evidencia de enfisema. En la analítica se observó unas gammaglobulinas de 9,14g/L (normal: 8-18) y AAT<0,19g/L (normal: 0,9-2g/L), con fenotipo homozigoto PiZZ. Se realizó un estudio familiar que detectó un DAAT con fenotipo PiZZ en una hermana de 49 años, con una concentración de AAT<0,30g/L. Nunca había sido fumadora y presentaba una historia clínica de un asma extrínseco leve intermitente. La espirometría mostró: FVC: 3,89 L (109%), FEV1: 2.85 L (101%) y FEV1/FVC: 73%.
El caso índice tiene un funcionalismo pulmonar conservado, sin evidencia de enfisema, a pesar de ser fumadora con historia de neumonías de repetición y bronquiectasias. El registro estadounidense de pacientes con DAAT mostró una frecuencia de neumonías del 21% en su población de 1.127 pacientes grave homozigoto2, pero no se considera que las neumonías de repetición tengan una relación causal con el DAAT. Más controvertida es la relación entre el DAAT y las bronquiectasias, aunque existen estudios que indican una alta prevalencia de bronquiectasias en pacientes con DAAT, las series de bronquiectasias no han demostrado una frecuencia aumentada de casos de DAAT3. De hecho, la prevalencia de bronquiectasias en el DAAT es similar a la que se puede encontrar en series de pacientes con EPOC de similar gravedad4. La presencia de infecciones de repetición y bronquiectasias en pacientes con DAAT sugiere un defecto en la inmunidad humoral5. La paciente presentaba unas concentraciones de inmunoglobulinas bajas, aun con bronquiectasias e infecciones recurrentes, lo que obliga a descartar un déficit de subclases de la IgG o de producción de anticuerpos específicos. La relación entre el asma bronquial y el DAAT también está sujeta a debate. Algunos trabajos sugieren que los pacientes con alelos deficitarios, especialmente el S, pueden tener mayor incidencia y/o gravedad del asma, pero no hay estudios concluyentes sobre el alelo Z6, aunque en el mismo registro estadounidense la frecuencia de asma en homozigotos PiZZ fue del 31%2. Esta paciente debería recibir tratamiento para su asma leve intermitente, pero ni ella ni su hermana cumplen criterios de tratamiento sustitutivo con AAT endovenosa1.
Destaca la diferente expresión clínica en dos hermanas con fenotipo homocigoto PiZZ, lo que demuestra de nuevo la extrema variabilidad clínica que pueden presentar los pacientes con DAAT. También vale la pena recordar la importancia del estudio familiar después de un diagnóstico de DAAT. De este modo podremos identificar individuos con el déficit grave en fases iniciales de su evolución, cuando las posibilidades de éxito de la intervención terapéutica, tanto con medidas habituales como la cesación tabáquica y el tratamiento del enfisema como con el tratamiento sustitutivo, son mayores.
