Cada vez existe más evidencia acumulada que cuestiona la seguridad del tratamiento con fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) respecto al desarrollo de tuberculosis (TB). Aunque disponemos de más datos acerca del riesgo de TB en pacientes tratados con etanercept e infliximab, no es tan conocido el riesgo con relación al adalimumab. Presentamos el caso de un paciente con psoriasis en tratamiento con adalimumab que desarrolló tuberculosis pulmonar asociada a derrame pleural.
Se trata de un varón de 75 años, enólogo de profesión, con antecedentes de diabetes mellitus, espondiloartrosis y en tratamiento con adalimumab. Previamente al inicio del tratamiento presentaba una radiografía de tórax normal, una prueba de la tuberculina negativa, y al no presentar contactos de riesgo de TB no se indicó tratamiento de la infección latente tuberculosa (TILT). Un mes después del inicio del tratamiento consultó por un cuadro de tres semanas de evolución de dolor torácico en hemitórax derecho de carácter continuo, acompañado de febrícula, astenia y anorexia, sin tos ni expectoración añadidas. Había estado en tratamiento con ciprofloxacino durante una semana sin mejoría. En la radiografía de tórax se objetivó derrame pleural hasta la mitad del hemitórax derecho, con infiltrados alveolares segmentarios en el lóbulo superior izquierdo. El estudio del líquido pleural reveló un exudado no complicado de predominio linfocitario (65%), ADA 82 U/l, baciloscopia, tinción de Ziehl-Nielssen y PCR de micobacterias negativas, gram y cultivo de bacterias negativo. En el cultivo de micobacterias se confirmó la presencia de M. tuberculosis complex sensible a todos los fármacos. El paciente fue tratado con fármacos antituberculosos, retirándose el adalimumab sin complicaciones inmediatas. Durante el seguimiento presentó episodio de nefritis intersticial secundaria a adalimumab, resolviéndose tras la retirada del fármaco.
Los fármacos anti-TNF, como el etanercept, infliximab y adalimumab, son fundamentales en el tratamiento de enfermedades inflamatorias, pero el riesgo relativo de TB se incrementa de 1,6-25 veces con este tratamiento, dependiendo del contexto clínico, el fármaco utilizado y el país de origen1,2. La tasa de TB en pacientes tratados con anti-TNF es 3-4 veces mayor en los que reciben infliximab y adalimumab que en aquellos que reciben etanercept3. Un TILT con isoniacida durante 9 meses será adecuada en pacientes con la prueba de la tuberculina positiva, una radiografía de tórax sugestiva de enfermedad o si ha habido contacto estrecho con un caso de tuberculosis4. Esta pauta ha demostrado disminuir en un 80% la incidencia de TB en nuestro país1. Nuestro paciente desarrolló tuberculosis con afectación pleural, a pesar de seguir las recomendaciones de prevención de TB de la Sociedad Española de Reumatología, por lo que interesa aportar más evidencias a las descritas recientemente sobre las complicaciones del tratamiento con adalimumab5. Aunque el tiempo transcurrido desde la introducción del adalimumab hasta el inicio de la clínica podría hacernos pensar en una reactivación, un mantoux negativo al inicio del tratamiento iría en contra de ello. La introducción del método diagnóstico basado en la producción in vitro de interferón gamma en respuesta a antígenos de M. tuberculosis (interferon-gamma release assay [IGRA]) sería de especial utilidad en pacientes en los que una tuberculina negativa no debe excluir una infección latente, distinguiendo los verdaderos positivos de los falsos positivos causados por la vacunación antituberculosa.
Los neumólogos tenemos un nuevo reto en el control de la TB: los pacientes que utilizan fármacos anti-TNF. La implementación de las nuevas técnicas de diagnóstico de la ILT serían de gran utilidad para este propósito.
