La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se caracteriza por la presencia de asma, rinosinusitis crónica y pólipos nasales, exacerbados con la toma de fármacos inhibidores de la enzima ciclooxigenasa (COX) 1.

Se estima una prevalencia en asmáticos adultos de entre un 7-20%, y mayor aún en aquellos con asma grave. Los síntomas suelen iniciarse en la tercera o cuarta década de la vida, más en mujeres1. En niños su frecuencia es mucho menor2, con pocos casos reportados en la literatura hasta el momento3–5.

La severidad clínica del asma en ellos suele ser de moderada a grave, aun evitando la toma de AINE. Cuando se comparan frente a asmáticos con otros fenotipos, los pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina presentan exacerbaciones más frecuentes, precisan mayores dosis de glucocorticoides tanto inhalados como en muchas ocasiones sistémicos para su control y muestran una mayor afectación espirométrica6. Todo ello, además, agravado por la importante afectación rinosinusal.

Los mecanismos patogénicos subyacentes son una disregulación del metabolismo del ácido araquidónico y una mayor activación de eosinófilos, plaquetas y mastocitos, con un aumento de prostaglandinas proinflamatorias por la toma de fármacos inhibidores de la COX-17.

Para el diagnóstico se recomienda la realización de un test de provocación con ácido acetil salicílico (AAS) oral, inhalado o nasal. Aun con una historia clínica compatible, solo un 30% presentan una respuesta positiva y, en niños, en una serie española reciente, entre un 4-10%8. Se considera gold standard el test de provocación oral controlado con placebo, administrando cantidades crecientes de AAS hasta alcanzar la dosis habitual; tiene una sensibilidad aproximada de un 90%1. Se obtiene el valor de FEV1 antes de cada dosis y 30min después, finalizando la prueba si este cae un 20% o más respecto al basal.

El enfoque terapéutico incluye la evitación absoluta de AAS/AINE y el tratamiento farmacológico según la severidad de los síntomas bronquiales y nasales. Se recomienda evitar los inhibidores de COX-1, con una buena tolerancia en general a los inhibidores selectivos de COX-2 (aunque algunos pacientes con asma mal controlada pueden presentar también reacciones)9.

Respecto al manejo farmacológico, estos pacientes suelen presentar síntomas de intensidad moderada-severa, precisando tratamiento controlador de escalón 4-5 de la GEMA, con dosis medias o altas de glucocorticoides inhalados con broncodilatadores de acción larga, asociando en la mayoría de los casos antileucotrieno oral (que actúa a nivel bronquial y nasal).

Cuando los síntomas son refractarios a estas terapias pueden valorarse otras alternativas, como la desensibilización con aspirina o los fármacos biológicos. Estos últimos incluyen anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab, útil si la IgE juega un papel prioritario) y anti-IL5, como el mepolizumab.

El mepolizumab está indicado en asma grave no controlada con eosinofilia plasmática. En estudios en adultos se ha comprobado el control de las exacerbaciones, la reducción de la eosinofilia a nivel sanguíneo, en la médula ósea y la vía aérea, el incremento del FEV1, la disminución de pólipos nasales y la mejoría de la calidad de vida de los pacientes10,11. Se administra de forma subcutánea mensual y los efectos secundarios más frecuentes son cefalea y reacción local en la zona de inyección. Su uso ha sido autorizado por la EMA en Europa en diciembre de 2015 para mayores de 18 años y por la FDA en Estados Unidos para los mayores de 12 años.

En niños se ha empleado en síndromes hipereosinofílicos y esofagitis eosinofílica, con éxito tras varios años de tratamiento y baja tasa de complicaciones y efectos secundarios12.

Se valora en consulta a un niño de 12 años por asma persistente mal controlada, ingresado en la UCI Pediátrica por neumomediastino asociado a infección respiratoria y broncoespasmo grave. No tenía antecedentes personales ni familiares relevantes, salvo bronquiolitis aguda a los 4 meses de vida y, posteriormente, coincidiendo con el inicio de la escolarización, 2 episodios aislados de sibilancias en un contexto de infecciones virales. Practica deporte de manera habitual y reglada, estando federado en fútbol. Como factores ambientales de riesgo se constata madre fumadora fuera del domicilio y convivencia con un perro desde hace unos 6 años. Comienza con sintomatología respiratoria 3 meses antes del ingreso referido, con clínica de disnea y sibilancias inicialmente desencadenadas por la práctica deportiva ya mencionada. De igual forma, refiere inicio de rinitis unos 3-4 meses antes, de intensidad leve y presentación ocasional, controlada con corticoide intranasal y antihistamínico oral y empeoramiento progresivo en los últimos meses a expensas de obstrucción nasal y rinorrea abundante.

Durante el episodio que motivó este ingreso en la UCI Pediátrica y la posterior derivación a consulta de Neumología Infantil recibe tratamiento con salbutamol inhalado, corticoide oral y azitromicina. Tras este, se inicia budesonida inhalada (cámara espaciadora babyhaler) a dosis de 200μg cada 12h, con mala evolución, presentando 6 exacerbaciones moderadas en los siguientes 3 meses, por lo que se cambia a salmeterol/fluticasona 50/100 una inhalación cada 12h mediante dispositivo de polvo seco. En cada consulta se evalúa la técnica de administración del fármaco y la adherencia a la medicación mediante el control de los inhaladores utilizados en la consulta, la retirada de la misma en farmacia por receta electrónica y entrevista con el paciente y los padres, a los que se les indica que la administración siempre ha de estar supervisada. En la siguiente consulta se constata una mala técnica de aplicación, por lo que se cambia a vía inhalada mediante cámara espaciadora, manteniendo la misma dosis.

Entre las pruebas complementarias realizadas presenta prick test y RAST específico (ácaros, epitelios, mohos y pólenes) negativos, con discreta elevación de IgE total (325kU/L) e intensa eosinofilia plasmática (24,3%). Las espirometrías basales muestran un patrón obstructivo, con FeNO elevado (máximo 108ppb). En concreto, en la primera se aprecia un patrón obstructivo leve no reversible con broncodilatador y cierto aplanamiento del asa inspiratoria, por lo que dada la atipicidad del cuadro se baraja como posible diagnóstico diferencial una disfunción de las cuerdas vocales y se solicita la realización de una prueba de ejercicio para intentar ponerla de manifiesto, que es positiva para broncoespasmo inducido por ejercicio, sin afectación en niveles superiores. La posibilidad diagnóstica de disfunción de las cuerdas vocales también se valora posteriormente de forma urgente por ORL en su hospital de origen durante una de las exacerbaciones que motivaron su ingreso, siendo la exploración normal.

En los siguientes 2 meses presenta una nueva crisis moderada que precisa ingreso y síntomas diarios con mínimos esfuerzos, por lo que se duplica la dosis del corticoide inhalado, administrándose 25/250 2 inhalaciones cada 12h, y se inicia un ciclo de corticoide oral durante 10 días, con mejoría clínica y funcional durante dicho periodo. Cabe destacar que una de las exacerbaciones que precisaron ingreso durante estos meses se relacionó con la toma de ibuprofeno, con rápida mejoría en menos de 12h tras el ingreso.

En los siguientes 2 meses presenta otra crisis moderada-grave que precisa ingreso y un nuevo ciclo de corticoides orales, asociando en esta ocasión clínica nasal y cutánea (eritema facial y cervical con posterior exantema urticarial). Continúa presentando síntomas con mínimos esfuerzos y nocturnos a diario. Refiere escasa respuesta de la sintomatología nasal a antihistamínicos orales y corticoide intranasal, pero de nuevo muestra mejoría clínica y funcional tras el corticoide oral. Por ello, se remite a ORL para evaluar posible poliposis nasal, confirmándose mediante fibroendoscopia, en grado ii bilateral.

Dada la sospecha clínica de enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina en este momento, se realiza prueba de provocación con AAS oral. Tras la tercera toma (44mg, dosis acumulada 81mg) presenta estornudos, rinorrea cristalina y enrojecimiento cutáneo, hiperventilación, sibilantes a la auscultación y disminución del FEV1 frente al FEV1 basal del 22%, considerándose, por tanto, positiva.

Con la confirmación diagnóstica se añade a la terapia previa inhalada con GCI+LABA ya referida tratamiento con montelukast oral 10mg, así como evitación estricta de inhibidores de la COX-1.

Desde entonces no presenta exacerbaciones moderadas o graves ni necesidad de corticoides orales, pero precisa terbutalina previa a la práctica deportiva siempre, y aun así tiene que interrumpirla y realizarla con mucha menos intensidad que sus pares. También refiere síntomas diurnos y nocturnos con necesidad de broncodilatador de rescate incluso 3-4 veces al día.

Se decide iniciar entonces, tras aprobación hospitalaria y consentimiento familiar, administración de mepolizumab (anti-IL-5).

Presenta una importante mejoría clínica y funcional, con buen control de su asma. No ha tenido ninguna exacerbación moderada, solo utiliza muy puntualmente broncodilatadores de rescate y se ha incorporado paulatinamente a su actividad deportiva habitual, sin problemas para la realización de ejercicio intenso. Se ha normalizado su espirometría basal (tabla 1), además de mostrar una disminución progresiva del tamaño de sus pólipos nasales, con la consiguiente mejoría de su sintomatología. Esta buena evolución ha permitido la reducción progresiva de la dosis de GCI/LABA hasta administrarse en la actualidad una inhalación de 50/100 cada 12h mediante dispositivo de polvo seco, tras comprobar que realiza la técnica adecuadamente. Se mantiene montelukast diario 10mg y mepolizumab subcutáneo cada 4 semanas. Hasta la fecha no se ha observado ningún efecto secundario, salvo un leve edema local en la zona de inoculación en las horas posteriores a la administración del fármaco.

En conclusión, presentamos el caso de un paciente pediátrico con un fenotipo asmático propio de la edad adulta en el que debido a la mala respuesta al tratamiento habitual escalonado se inicia tratamiento con mepolizumab, con buena respuesta clínica, analítica y funcional un año después de su inicio.