El empiema pleural por Aspergillus es una infección fúngica invasiva poco frecuente, y potencialmente mortal1, que generalmente se origina como complicación de un aspergiloma, una aspergilosis pulmonar necrosante crónica o una cirugía de estas enfermedades2. Su incidencia en los pacientes oncológicos ha aumentado en los últimos años, lo que probablemente refleja un aumento de la complejidad de los tratamientos inmunosupresores y procedimientos quirúrgicos a los que son sometidos3. Debido a su baja prevalencia, existe incertidumbre sobre el diagnóstico y el manejo de la infección fúngica invasiva, lo cual es particularmente problemático en pacientes con una neoplasia subyacente.
Describimos un caso de empiema pleural por Aspergillus fumigatus en un paciente con leucemia aguda linfoblástica T, tratado en nuestro hospital. Se trata de un varón de 19 años diagnosticado 7 meses antes de una leucemia aguda linfoblástica de fenotipo T cortical de riesgo intermedio. Recibió tratamientos de inducción, consolidación y reinducción, según los protocolos establecidos, con los que se consiguió una remisión completa. Como complicaciones a los distintos tratamientos presentó: déficit de vitamina K, hipofibrinogenemia, pancitopenia (con anemia hemolítica que necesitó transfusiones), hiperglucemia e hipertransaminasemia.
A los 30 días del tratamiento de reinducción ingresa en hematología por pérdida de visión en el ojo derecho, odinofagia y fiebre. En cuanto a las constantes vitales destacaban: temperatura 37,5°C, tensión arterial 110/60mmHg y frecuencia cardíaca 100lpm. Estaba eupneico en reposo, y en la exploración física llamaba la atención la palidez cutáneo-mucosa, facies cushingoide, soplo tubárico en la base del hemitórax izquierdo con crepitantes hasta campo medio, edemas en miembros inferiores y ulceración exudativa en el prepucio. La exploración abdominal era normal y no se identificaron adenopatías periféricas palpables.
Las exploraciones complementarias más relevantes fueron: analítica de sangre: hemoglobina 8,2g/dl, hematocrito 24,9%, leucocitos 1×103/μl (62% neutrófilos, 35% linfocitos), plaquetas 24×103/μl, proteínas totales 4,5g/dl, GOT 117UI/l, GPT 524UI/l, GGT 268UI/l, fosfatasa alcalina 424UI/l, LDH 999UI/l, triglicéridos 371mg/dl y colesterol 320mg/dl. El aspirado de médula ósea, confirmó la remisión medular. En la TC de tórax, se observó una consolidación pulmonar en la base izquierda con focos lucentes que sugerían cavitación; múltiples micronódulos pulmonares subcentimétricos bilaterales con lucencia central en relación con cavitación, y derrame pleural izquierdo. En la ecografía abdominal se visualizaron dos lesiones hepáticas hipoecogénicas, con centro ecogénico compatibles con abscesos. La resonancia magnética cerebral demostró múltiples lesiones focales cerebrales y cerebelosas, con realce periférico fino, necrosis central y halo de edema perilesional, compatibles con abscesos. En la exploración oftalmológica se observó una endoftalmitis derecha severa que precisó vitrectomía. El antígeno galactomanano fue positivo en líquido cefalorraquídeo y en sangre. Tras la vitrectomía, en el vítreo se observaron abundantes hifas tabicadas y se cultivó Aspergillus fumigatus. El derrame pleural no estaba loculado y era de aspecto purulento con pH 7,34, leucocitos 3,6×103/μl (69% segmentados, 31% linfocitos), glucosa 87mg/dl, proteínas totales 3,6g/dl, proteína C reactiva 3,08mg/dl, procalcitonina 0,3ng/ml, LDH 894UI/l, adenosina desaminasa 8U/l, interleucina-6 70.393pg/ml. Se observaron hifas fúngicas y se cultivó Aspergillus fumigatus. Se puncionó un absceso tiroideo en el que se visualizaron hifas. En el cultivo de la úlcera de prepucio creció Enterococcus faecalis y en dos cultivos de esputo, a los 2 meses del ingreso, Stenotrophomonas maltophilia sensible a trimetoprim-sulfametoxazol.
El cuadro se interpretó como una leucemia aguda linfoblástica T con aplasia medular post-quimioterapia tardía y aspergilosis diseminada (Aspergillus fumigatus) durante la fase de reinducción con afectación oftálmica, cerebral, pulmonar, pleural (empiema), hepática y tiroidea con co-infecciones bacterianas.
Durante el ingreso recibió diferentes pautas de tratamiento antifúngico (anfotericina, voriconazol [de hasta 9mg/kg/12h según niveles y también 8 dosis intravítreas], AmBisome® y caspofungina), antibacteriano (meropenem, vancomicina, linezolid, cotrimoxazol, levofloxacino, amikacina y clindamicina), dexametasona y drenaje torácico (16F, 3 días por resolución). Globalmente la evolución fue tórpida, salvo a nivel pleural, hasta que se administraron dosis de voriconazol muy superiores a las recomendadas en ficha técnica, logrando así niveles plasmáticos en rango terapéutico. Tres meses después el paciente fue dado de alta, habiendo permanecido afebril durante el último mes.
El diagnóstico de empiema pleural por hongos plantea un dilema clínico que es particularmente inquietante en el contexto de los pacientes con cáncer severamente inmunocomprometidos. El caso que se describe cumple los criterios requeridos para el diagnóstico de enfermedad fúngica invasiva probada4, en esta ocasión por Aspergillus fumigatus, y es uno de los pocos en los que el líquido pleural se infecta por Aspergillus en un paciente inmunocomprometido5.
En un estudio reciente, el porcentaje de cultivos positivos para hongos en líquido pleural, entre los pacientes con cáncer, fue elevado (16%; 111/708). Las razones parecen deberse a una mayor incidencia de infección fúngica invasiva en pacientes con cáncer, y a una mejor detección de hongos por las técnicas microbiológicas. El Aspergillus spp. fue, porcentualmente, el microorganismo predominante entre los pacientes con leucemia (enfermedad que presentaba nuestro paciente), lo cual sugiere que el tipo de neoplasia, entre otros, puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de un empiema por Aspergillus6.
Voriconazol es el antifúngico recomendado en el tratamiento de la aspergilosis invasiva, en la mayoría de los pacientes7. A pesar de que este fármaco alcanza buenas concentraciones en líquido pleural8,9, los empiemas pleurales por Aspergillus suelen tratarse con una combinación de varios antifúngicos5, por su elevada mortalidad (34-73%)1,6, dependiendo de en qué momento de la evolución se evalúe esta. La estrategia de administración intrapleural solamente se ha descrito en casos aislados1,10, por lo que son necesarios más estudios que respalden su utilización. Como en todos los empiemas, el tratamiento incluye drenaje torácico, y si existe historia de hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente, debería considerarse la cirugía de resección pulmonar11.
En resumen, ante un paciente inmunodeprimido por una neoplasia y un empiema pleural, es necesario realizar cultivos en medios adecuados para descartar una infección fúngica. El tratamiento, además del drenaje torácico, debe de incluir una combinación de varios antifúngicos, entre ellos voriconazol, durante un largo periodo de tiempo, ya que la mortalidad en estas infecciones es elevada.
