Carta científica
Empiema por Aspergillus fumigatus
Aspergillus Fumigatus Empyema
Lucía Ferreiroa,b,
, M. Luisa Pérez del Molinoc, Marta Sonia González-Pérezd, Luis Valdésa,b
Corresponding author
a Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
b Grupo Interdisciplinar de Investigación en Neumología, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago (IDIS), Santiago de Compostela, La Coruña, España
c Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
d Servicio de Hematología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
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E) Índice BODE, F) estadio GOLD, G) fenotipo de la GesEPOC, H) CAT, índice de masa corporal, déficit de alfa-1-antitripsina y tratamiento domiciliario con BiPAP en los pacientes con EPOC.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AG: agudizador; BC: bronquitis crónica; BiPAP: <span class="elsevierStyleItalic">Bilevel Positive Airway Pressure</span>; CAT: <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test</span>; DA1AT: déficit alfa-1-antitripsina; Enf: enfisema; IMC: índice de masa corporal; mMRC: <span class="elsevierStyleItalic">modified Medical Research Council</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Tamara Lourido-Cebreiro, Carlota Rodríguez-García, Francisco Gude, Luis Valdés" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Tamara" "apellidos" => "Lourido-Cebreiro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carlota" "apellidos" => "Rodríguez-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Gude" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Valdés" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1579212917301787" "doi" => "10.1016/j.arbr.2017.05.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212917301787?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289616303313?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000005300000007/v2_201706291228/S0300289616303313/v2_201706291228/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0300289617300091" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/j.arbres.2016.12.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-07-01" "aid" => "1532" "copyright" => "SEPAR" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53:398" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2107 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 99 "HTML" => 1491 "PDF" => 517 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Imagen clínica</span>" "titulo" => "Un caso particular de broncoaspiración de cuerpo extraño en el paciente politraumatizado" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "398" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "An unusual case of bronchoaspiration of a foreign body in a polytraumatized patient" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 643 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 118499 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Corte sagital de la tomografía torácica que muestra cuerpo extraño radio-opaco en la carina. 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Su incidencia en los pacientes oncológicos ha aumentado en los últimos años, lo que probablemente refleja un aumento de la complejidad de los tratamientos inmunosupresores y procedimientos quirúrgicos a los que son sometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Debido a su baja prevalencia, existe incertidumbre sobre el diagnóstico y el manejo de la infección fúngica invasiva, lo cual es particularmente problemático en pacientes con una neoplasia subyacente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de empiema pleural por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> en un paciente con leucemia aguda linfoblástica T, tratado en nuestro hospital. Se trata de un varón de 19 años diagnosticado 7 meses antes de una leucemia aguda linfoblástica de fenotipo T cortical de riesgo intermedio. Recibió tratamientos de inducción, consolidación y reinducción, según los protocolos establecidos, con los que se consiguió una remisión completa. Como complicaciones a los distintos tratamientos presentó: déficit de vitamina K, hipofibrinogenemia, pancitopenia (con anemia hemolítica que necesitó transfusiones), hiperglucemia e hipertransaminasemia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 30 días del tratamiento de reinducción ingresa en hematología por pérdida de visión en el ojo derecho, odinofagia y fiebre. En cuanto a las constantes vitales destacaban: temperatura 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, tensión arterial 110/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y frecuencia cardíaca 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Estaba eupneico en reposo, y en la exploración física llamaba la atención la palidez cutáneo-mucosa, facies cushingoide, soplo tubárico en la base del hemitórax izquierdo con crepitantes hasta campo medio, edemas en miembros inferiores y ulceración exudativa en el prepucio. La exploración abdominal era normal y no se identificaron adenopatías periféricas palpables.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones complementarias más relevantes fueron: analítica de sangre: hemoglobina 8,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito 24,9%, leucocitos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl (62% neutrófilos, 35% linfocitos), plaquetas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl, proteínas totales 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, GOT 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GPT 524<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, GGT 268<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, fosfatasa alcalina 424<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, LDH 999<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, triglicéridos 371<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y colesterol 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. El aspirado de médula ósea, confirmó la remisión medular. En la TC de tórax, se observó una consolidación pulmonar en la base izquierda con focos lucentes que sugerían cavitación; múltiples micronódulos pulmonares subcentimétricos bilaterales con lucencia central en relación con cavitación, y derrame pleural izquierdo. En la ecografía abdominal se visualizaron dos lesiones hepáticas hipoecogénicas, con centro ecogénico compatibles con abscesos. La resonancia magnética cerebral demostró múltiples lesiones focales cerebrales y cerebelosas, con realce periférico fino, necrosis central y halo de edema perilesional, compatibles con abscesos. En la exploración oftalmológica se observó una endoftalmitis derecha severa que precisó vitrectomía. El antígeno galactomanano fue positivo en líquido cefalorraquídeo y en sangre. Tras la vitrectomía, en el vítreo se observaron abundantes hifas tabicadas y se cultivó <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>. El derrame pleural no estaba loculado y era de aspecto purulento con pH 7,34, leucocitos 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl (69% segmentados, 31% linfocitos), glucosa 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas totales 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, proteína C reactiva 3,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, procalcitonina 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, LDH 894<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, adenosina desaminasa 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, interleucina-6 70.393<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. Se observaron hifas fúngicas y se cultivó <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>. Se puncionó un absceso tiroideo en el que se visualizaron hifas. En el cultivo de la úlcera de prepucio creció <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> y en dos cultivos de esputo, a los 2 meses del ingreso, <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia</span> sensible a trimetoprim-sulfametoxazol.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro se interpretó como una leucemia aguda linfoblástica T con aplasia medular post-quimioterapia tardía y aspergilosis diseminada <span class="elsevierStyleItalic">(Aspergillus fumigatus)</span> durante la fase de reinducción con afectación oftálmica, cerebral, pulmonar, pleural (empiema), hepática y tiroidea con co-infecciones bacterianas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso recibió diferentes pautas de tratamiento antifúngico (anfotericina, voriconazol [de hasta 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h según niveles y también 8 dosis intravítreas], AmBisome<span class="elsevierStyleSup">®</span> y caspofungina), antibacteriano (meropenem, vancomicina, linezolid, cotrimoxazol, levofloxacino, amikacina y clindamicina), dexametasona y drenaje torácico (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F, 3 días por resolución). Globalmente la evolución fue tórpida, salvo a nivel pleural, hasta que se administraron dosis de voriconazol muy superiores a las recomendadas en ficha técnica, logrando así niveles plasmáticos en rango terapéutico. Tres meses después el paciente fue dado de alta, habiendo permanecido afebril durante el último mes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de empiema pleural por hongos plantea un dilema clínico que es particularmente inquietante en el contexto de los pacientes con cáncer severamente inmunocomprometidos. El caso que se describe cumple los criterios requeridos para el diagnóstico de enfermedad fúngica invasiva probada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en esta ocasión por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>, y es uno de los pocos en los que el líquido pleural se infecta por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en un paciente inmunocomprometido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente, el porcentaje de cultivos positivos para hongos en líquido pleural, entre los pacientes con cáncer, fue elevado (16%; 111/708). Las razones parecen deberse a una mayor incidencia de infección fúngica invasiva en pacientes con cáncer, y a una mejor detección de hongos por las técnicas microbiológicas. El <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. fue, porcentualmente, el microorganismo predominante entre los pacientes con leucemia (enfermedad que presentaba nuestro paciente), lo cual sugiere que el tipo de neoplasia, entre otros, puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de un empiema por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Voriconazol es el antifúngico recomendado en el tratamiento de la aspergilosis invasiva, en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A pesar de que este fármaco alcanza buenas concentraciones en líquido pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, los empiemas pleurales por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> suelen tratarse con una combinación de varios antifúngicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, por su elevada mortalidad (34-73%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>, dependiendo de en qué momento de la evolución se evalúe esta. La estrategia de administración intrapleural solamente se ha descrito en casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>, por lo que son necesarios más estudios que respalden su utilización. Como en todos los empiemas, el tratamiento incluye drenaje torácico, y si existe historia de hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente, debería considerarse la cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, ante un paciente inmunodeprimido por una neoplasia y un empiema pleural, es necesario realizar cultivos en medios adecuados para descartar una infección fúngica. El tratamiento, además del drenaje torácico, debe de incluir una combinación de varios antifúngicos, entre ellos voriconazol, durante un largo periodo de tiempo, ya que la mortalidad en estas infecciones es elevada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fungal empiema thoracis: An emerging clinical entity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S.C. Ko" 1 => "K.Y. Chen" 2 => "P.R. Hsueh" 3 => "K.T. Luh" 4 => "P.C. 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| 2024 November | 15 | 4 | 19 |
| 2024 October | 96 | 19 | 115 |
| 2024 September | 102 | 10 | 112 |
| 2024 August | 140 | 37 | 177 |
| 2024 July | 160 | 22 | 182 |
| 2024 June | 115 | 31 | 146 |
| 2024 May | 130 | 28 | 158 |
| 2024 April | 102 | 27 | 129 |
| 2024 March | 85 | 20 | 105 |
| 2024 February | 62 | 23 | 85 |
| 2023 September | 3 | 0 | 3 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 26 | 7 | 33 |
| 2023 February | 113 | 37 | 150 |
| 2023 January | 92 | 27 | 119 |
| 2022 December | 100 | 36 | 136 |
| 2022 November | 114 | 45 | 159 |
| 2022 October | 123 | 51 | 174 |
| 2022 September | 91 | 44 | 135 |
| 2022 August | 71 | 56 | 127 |
| 2022 July | 66 | 57 | 123 |
| 2022 June | 68 | 49 | 117 |
| 2022 May | 71 | 50 | 121 |
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| 2022 March | 96 | 60 | 156 |
| 2022 February | 95 | 39 | 134 |
| 2022 January | 106 | 44 | 150 |
| 2021 December | 61 | 43 | 104 |
| 2021 November | 104 | 60 | 164 |
| 2021 October | 98 | 52 | 150 |
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| 2021 August | 47 | 51 | 98 |
| 2021 July | 86 | 30 | 116 |
| 2021 June | 84 | 59 | 143 |
| 2021 May | 74 | 40 | 114 |
| 2021 April | 130 | 104 | 234 |
| 2021 March | 153 | 34 | 187 |
| 2021 February | 83 | 29 | 112 |
| 2021 January | 103 | 31 | 134 |
| 2020 December | 67 | 22 | 89 |
| 2020 November | 52 | 25 | 77 |
| 2020 October | 83 | 23 | 106 |
| 2020 September | 66 | 15 | 81 |
| 2020 August | 82 | 16 | 98 |
| 2020 July | 64 | 35 | 99 |
| 2020 June | 57 | 16 | 73 |
| 2020 May | 63 | 14 | 77 |
| 2020 April | 46 | 17 | 63 |
| 2020 March | 59 | 29 | 88 |
| 2020 February | 86 | 21 | 107 |
| 2020 January | 98 | 32 | 130 |
| 2019 December | 52 | 22 | 74 |
| 2019 November | 62 | 21 | 83 |
| 2019 October | 74 | 15 | 89 |
| 2019 September | 100 | 26 | 126 |
| 2019 August | 84 | 15 | 99 |
| 2019 July | 112 | 29 | 141 |
| 2019 June | 114 | 18 | 132 |
| 2019 May | 121 | 21 | 142 |
| 2019 April | 78 | 40 | 118 |
| 2019 March | 71 | 25 | 96 |
| 2019 February | 92 | 17 | 109 |
| 2019 January | 62 | 14 | 76 |
| 2018 December | 80 | 24 | 104 |
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| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 January | 127 | 14 | 141 |
| 2017 December | 132 | 18 | 150 |
| 2017 November | 50 | 24 | 74 |
| 2017 October | 46 | 19 | 65 |
| 2017 September | 4 | 5 | 9 |
| 2017 August | 6 | 1 | 7 |
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