Varón de 54 años de edad; en espera de trasplante pulmonar por diagnóstico de bronquiectasias difusas en fase terminal. A su llegada a sala de hemodinámica para realización de coronariografía como estudio previo al trasplante, presenta crisis hipertensiva (TA 200/110mmHg), revelando el paciente mal control de cifras de TA de forma habitual. La coronariografía muestra arterias coronarias sin lesiones, objetivándose una fístula de arteria coronaria; naciendo del tronco común izquierdo (TCI) con un calibre de 3mm a nivel proximal y 2mm en su porción más distal (Vid 1, Appendix), con drenaje a nivel de arteria pulmonar izquierda, que ocasiona repercusión hemodinámica reflejada en gasto cardíaco elevado (7,86l/min por termodilución). Se objetiva además presiones pulmonares aumentadas (PAPm 71mmHg y RVP de 5,5U. Wood) en relación al hiperaflujo pulmonar e importante disfunción diastólica por cardiopatía hipertensiva manifestada en el resto de datos del estudio (PCP media 35mmHg y presión telediastólica de ventrículo izquierdo [PTDVI]: 25mmHg). Se completa valoración con TC coronaria (fig. 1A). El ETE muestra la afectación de cavidades derechas y se descarta shunt intra-cardíaco mediante test de burbujas, confirmándose la alteración diastólica con hipertrofia parietal de VI y función sistólica del mismo conservada. Se procede a la embolización percutánea de la fístula en su segmento proximal/medio con 3 dispositivos tipo coils de 3×4mm y 3×2mm, comprobándose su oclusión inmediata con fluoroscopia (Vid 2, Appendix) y tardía mediante TC coronaria control al mes del procedimiento (fig. 1B). El cateterismo derecho control muestra marcada mejoría en la PAPm 48mmHg, posterior a la resolución del hiperaflujo pulmonar (GC 4,3l/min y RVPa 4,6U. Wood), así como persistencia de la elevación de PCP y PTDVI con relación a cardiopatía izquierda hipertensiva que presentaba el paciente (PCP 25mmHg y PTDVI 23mmHg).
Las fistulas de arterias coronarias son conexiones anómalas entre una arteria coronaria con alguna de las cavidades cardíacas o uno de los vasos situados alrededor del corazón1,2. En su mayoría son de origen congénito, sin embargo también pueden ser adquiridas1. Su incidencia es del 0,2 al 0,6% del total de las angiografías1. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos; sin embargo, pueden llegar a constituir un cortocircuito arteriovenoso importante con repercusión hemodinámica, generando insuficiencia cardíaca secundaria a sobrecarga de volumen resultante del shunt izquierda-derecha, isquemia secundaria a robo coronario, rotura o trombosis de la fístula, arritmias y endocarditis infecciosa1,2.
En los adultos suele ser un hallazgo casual durante una coronariografía1, como fue el caso de nuestro paciente durante el estudio de pre-trasplante pulmonar. Actualmente algunos promueven su cierre incluso en pacientes asintomáticos2. Desde que en 1983 Reidy et al.1,3, realizara la primera embolización percutánea, esta es considerada una opción eficaz y menos traumática que el cierre quirúrgico2. Diversos autores han demostrado su seguridad y efectividad3,4 en el manejo de esta enfermedad, reservando el cierre quirúrgico para las fístulas múltiples o de gran tamaño2. Se han utilizado diversos dispositivos para su oclusión percutánea, siendo los coils y los de Amplatz los más frecuentemente manejados. La tendencia ha sido usar los dispositivos de Amplatz en fístulas más amplias y largas, y los coils en las de menor sección3,4. Se originan con mayor frecuencia desde la arteria descendente anterior izquierda, seguida de la arteria coronaria derecha y la circunfleja1,3; drenando frecuentemente en la arteria pulmonar1. Existiendo aproximadamente un 10% de cierres incompletos o recurrencias1.
La oclusión percutánea de fístula coronaria previo al trasplante pulmonar; es una opción segura y eficaz, que permite disminuir el riesgo adyacente que conlleva la sobrecarga de volumen, robo coronario y demás complicaciones presenciadas en pacientes con esta anomalía.
