Introducción
Los infectados por Mycobacterium tuberculosis presentan una reacción inmunológica de tipo retardado a la tuberculina. Esta reacción inflamatoria es la causa de la induración en el lugar donde se aplica la prueba1-5. Aunque para determinar el resultado de la prueba se realiza la medición de la induración en milímetros, ésta se suele referir como positiva o negativa. Así, en el consenso nacional para el control de la tuberculosis en España6 se considera positiva una induración igual o superior a 5 mm en quienes no han recibido la vacuna antituberculosa e igual o superior a los 15 mm en los vacunados.
En los infectados por M. tuberculosis son diversos los factores que influyen en la probabilidad de desarrollar un proceso activo (convivientes de un caso bacilífero7, hallazgos radiológicos indicativos de tuberculosis8, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana9-13, diabetes mellitus14, gastrectomía15,16, silicosis17, insuficiencia renal crónica18,19). Por otro lado, un número importante de profesionales consideran que las reacciones de mayor tamaño se presentan de forma más frecuente en los pacientes con enfermedad tuberculosa y en los infectados con mayor riesgo de desarrollar una tuberculosis activa20.
El objetivo del presente trabajo ha sido estudiar el tamaño de las reacciones tuberculínicas en los contactos con prueba positiva y analizar la asociación de dicho tamaño con la edad del contacto, con las variables de riesgo de contagio (grado de convivencia y bacteriología del caso índice) y con la existencia de enfermedad tuberculosa en el contacto.
Pacientes y métodos
En este trabajo se han revisado los estudios de contactos realizados en el Centro de Prevención y Control de la Tuberculosis de Lleida durante un período de 7 años. Se definió como caso de tuberculosis aquel en el que se constató en la encuesta epidemiológica una de estas 3 situaciones: a) confirmación bacteriológica compatible con el complejo M. tuberculosis (baciloscopia y/o cultivo); b) presencia de características histológicas (granulomas con necrosis y caseosis) en el material de biopsia en un contexto clínico compatible, y c) paciente con características clinicorradiológicas indicativas de la enfermedad y mejora atribuible al tratamiento antituberculoso. Se incluyeron en el trabajo las revisiones realizadas a pacientes con tuberculosis de localización pulmonar y/o extrapulmonar.
Tras la entrevista con el caso índice se incluyó como contacto a aquella persona que mantuvo una relación repetida y duradera con él. En el presente estudio se consideraron contactos convivientes aquellos que residían en el mismo domicilio del paciente y/o mantenían una relación íntima con él, mientras que se consideraron no convivientes aquellos que no se ajustasen a la definición anterior.
A los contactos estudiados se les practicó la prueba de la tuberculina mediante la intradermorreacción de Mantoux. Esta prueba se llevó a cabo con la inyección intradérmica de 0,1 ml del derivado proteico purificado (PPD) que contiene 2 UT de PPD-RT23 con Tween-80. A las 48-72 h se midió la induración delimitada por palpación y se anotó en milímetros su diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. La prueba se consideró positiva cuando fue igual o superior a 5 mm. Posteriormente, para detectar la existencia de un proceso activo se practicaron radiografías de tórax y, en determinados casos, se realizó un estudio microbiológico de las secreciones respiratorias.
En el presente trabajo se incluyó a los contactos con una reacción tuberculínica positiva y se descartó a aquéllos con el antecedente de vacunación antituberculosa para evitar la interferencia de ésta con el resultado de la reacción tuberculínica. Se consideró que un contacto estaba vacunado contra la tuberculosis cuando podía acreditarlo documentalmente o cuando en la observación presentaba la cicatriz característica.
Se analizó la asociación entre el tamaño de la induración de la reacción tuberculínica en los contactos positivos y las siguientes variables: la edad del contacto, las variables de riesgo de transmisión de la tuberculosis (el grado de convivencia entre el contacto y el caso índice, y el resultado de la baciloscopia de las muestras respiratorias en el caso índice) y el diagnóstico de enfermedad tuberculosa en el contacto. La variable induración de la reacción tuberculínica en los contactos se dividió en 3 categorías: induración entre 5 y 9 mm; entre 10 y 14 mm, e igual o superior a 15 mm. Para llevar a cabo el análisis de las asociaciones citadas anteriormente se utilizó la prueba de la χ² de tendencia lineal, aceptándose un valor de significación de p < 0,05.
Resultados
Se revisaron los estudios de contactos realizados en 437 casos de tuberculosis. El número total de contactos estudiados fue de 2.365. Posteriormente se excluyó a 277 (11,7%) por presentar el antecedente de vacunación antituberculosa y a 5 en los que no pudo obtenerse el resultado de la reacción tuberculínica. De los 2.083 contactos estudiados, 768 (36,9%) presentaron un resultado positivo en la prueba de Mantoux y se detectaron 34 (1,6%) nuevos casos de tuberculosis. De estos 34 casos diagnosticados, en 6 se llevó a cabo una confirmación microbiológica.
La edad media (± desviación estándar) de los 768 contactos incluidos en el trabajo era de 39,2 ± 20,3 años, y 361 (47%) eran varones. El 57,2% de los contactos estudiados eran convivientes (438/766) y el 75% (517/689) presentaban un caso índice con baciloscopia positiva en las muestras respiratorias.
En cuanto a la distribución de los diámetros de induración de los 768 contactos, el mayor porcentaje (23,8%) se observó en el intervalo entre 15 y 19 mm; a continuación se situó el intervalo entre 10 y 14 mm (22,1%), y en tercer lugar el intervalo entre 20 y 24 mm (19,1%). El resto de los intervalos presentó porcentajes inferiores al 10%, excepto el que comprende las induraciones entre 5 y 9 mm, en el que se hallaron el 14,1% de los contactos estudiados (fig. 1).
En relación con la edad, se observó un porcentaje mayor de menores de 15 años entre los contactos que presentaron reacciones tuberculínicas iguales o superiores a 15 mm: en el intervalo 5-9 mm, los menores de 15 años representaban el 6,5%, mientras que entre los contactos con una reacción de 15 mm o mayor constituían el 16,4% (p = 0,006) (tabla I).
Cuando se analizó la variable convivencia y baciloscopia positiva en las muestras respiratorias del caso índice, se apreció un incremento del porcentaje de contactos convivientes de caso índice con baciloscopia positiva al aumentar el tamaño de la induración tuberculínica. Así, en el intervalo 5-9 mm de induración, los convivientes de caso índice con baciloscopia positiva representaban el 35,6%, y entre los contactos con una reacción igual o superior a los 15 mm dicho grupo significó el 47,4% (p = 0,013) (tabla II).
No se diagnosticaron casos de enfermedad tuberculosa en los contactos que presentaron una reacción tuberculínica de 5-9 mm. Entre los contactos con una reacción de 10-14 mm se obtuvo un porcentaje de detección de nuevos casos del 4,7% (8/170), y entre los contactos con induraciones iguales o superiores a 15 mm el anterior porcentaje fue del 5,3% (p = 0,029) (tabla III).
Discusión
La mayor parte de los 768 contactos con prueba de la tuberculina positiva estudiados, en concreto el 85,9%, presentó un diámetro de induración de la reacción tuberculínica igual o superior a 10 mm, y el 63,8% una induración igual o superior a 15 mm. Por otra parte, al aumentar el tamaño de la induración tuberculínica se observó un incremento del porcentaje de contactos menores de 15 años, convivientes de caso índice con baciloscopia positiva y con diagnóstico de enfermedad tuberculosa.
En estudios realizados entre contactos de pacientes tuberculosos se ha observado un incremento del porcentaje de infección tuberculosa al aumentar la edad, excepto para el grupo de mayores de 64 años21,22. Respecto al tamaño de la induración, en el presente trabajo se detectó un incremento del porcentaje de contactos menores de 15 años al aumentar el tamaño de la reacción. En otro trabajo realizado con una población de contactos23 también destacó que al aumentar el tamaño de la induración había un incremento del porcentaje de contactos menores de 15 años. Las mayores induraciones halladas en este grupo de edad podrían ser atribuibles a una prevalencia más elevada de infecciones recientes, ya que en este colectivo es más probable poder atribuir la infección al contacto objeto de estudio.
En un estudio en que se analizó el tamaño de la reacción tuberculínica en diferentes grupos de edad24, pero en la población general y como parte de un programa de vigilancia epidemiológica, se obtuvieron unos resultados opuestos a los anteriores. En efecto, se observó un incremento del porcentaje de reacciones tuberculínicas iguales o superiores a 15 mm al aumentar el grupo de edad hasta los 59 años. El resultado anterior se explicó fundamentalmente por la detección frecuente en la zona estudiada de infecciones por micobacterias atípicas y por un descenso de las infecciones por M. tuberculosis.
El resultado de la bacteriología del esputo del caso índice y el grado de intimidad de la relación entre éste y el contacto constituyen factores muy implicados en el contagio de la tuberculosis25-31. Por este motivo se llevó a cabo un análisis conjunto de las 2 variables anteriores. Así, en el presente estudio se ha detectado un incremento del porcentaje de contactos convivientes de caso índice con baciloscopia positiva al aumentar el tamaño de la induración tuberculínica.
En este trabajo los nuevos casos de enfermedad tuberculosa se diagnosticaron entre los contactos que presentaron una reacción tuberculínica igual o superior a 10 mm. En un trabajo de características similares en el que se estudió a 3.071 contactos de pacientes con tuberculosis32 también se observó una tendencia al incremento de nuevos diagnósticos de enfermedad tuberculosa al aumentar el tamaño de la induración tuberculínica. Así, el porcentaje de detección de nuevos casos fue del 7,8% entre los contactos con una induración de 5-9 mm, del 11,9% entre aquéllos con 10-14 mm y del 14,7% entre aquéllos con una induración de 15 mm o mayor.
En otros estudios de ámbito internacional33,34, con diseño epidemiológico de ensayo controlado, se observa también una mayor incidencia de casos de tuberculosis entre los individuos con mayores induraciones. En los 2 estudios anteriores la mayor diferencia en la incidencia de nuevos casos se observó entre aquéllos con induraciones de 5-9 mm y los de 10-14 mm, respecto a la detectada entre aquéllos con induraciones de 10-14 mm y los de 15 mm o más. Con relación a estos hallazgos se ha propuesto que es más probable que las induraciones de mayor tamaño sean el resultado de una infección por M. tuberculosis, mientras que entre las reacciones de menor tamaño en un mayor porcentaje serían atribuibles a infecciones por micobacterias no tuberculosas o a vacunaciones antituberculosas. También cabría añadir que es más probable que las induraciones de mayor tamaño sean atribuibles a infecciones recientes y, por tanto, con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa.
Resultados opuestos a los citados se obtuvieron en un trabajo realizado con 2 poblaciones: contactos convivientes de pacientes con tuberculosis activa y pacientes participantes en un estudio para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar35. En dicho trabajo los autores concluyen que, entre los individuos con induraciones tuberculínicas superiores a 5 mm, el mayor tamaño de la reacción no se relacionó con el mayor riesgo de enfermedad activa.
Los resultados obtenidos en el estudio indican que se debe priorizar la revisión de contactos por su rentabilidad. La utilización de la estrategia de los círculos concéntricos y de una sistemática y cronología adecuadas en la investigación constituyen los elementos clave del estudio de contactos36. También en este trabajo se ha observado que los contactos con prueba de la tuberculina positiva que presentan reacciones de mayor tamaño se han asociado a infecciones recientes (que son las que entrañan un mayor riesgo de evolución hacia la enfermedad), a contactos expuestos a un mayor riesgo de contagio (contactos convivientes de caso índice con baciloscopia positiva) y a contactos en los que durante su estudio se detecta una enfermedad tuberculosa.
Correspondencia:
Dr. M. Alsedà.
Camp de Mart, 39, 3.º, 2.ª. 25004 Lleida. España.
Correo electrónico: miquel.alseda@gencat.net
Recibido: 27-6-2005; aceptado para su publicación: 26-9-2006.
