En el momento actual, el tabaquismo es considerado como una enfermedad adictiva crónica capaz de causar muerte prematura en más de la mitad de aquellos que la padecen. Los datos más recientes de nuestro país señalan que cada año el tabaco mata a 56.000 personas1. El tabaquismo es la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura evitable, causando el 87% de los cánceres de pulmón y más del 93% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas2.

El tratamiento de deshabituación tabáquica se apoya en el consejo médico, apoyo psicológico y el tratamiento farmacológico. Cabe destacar que con estas intervenciones se pueden conseguir buenos resultados en cuanto a la salud de la población, aunque el éxito alcanzado depende, en gran medida, del tipo de intervención que se practique3.

Los fumadores son hospitalizados más frecuentemente que los no fumadores y, por lo tanto, las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco son responsables de buena parte de las estancias hospitalarias y del consumo de muchos recursos sanitarios4. Por otro lado, un 70% de los fumadores españoles manifiestan su deseo de dejar de fumar5. El inicio de un programa para abandonar el hábito de fumar durante la hospitalización puede ayudar a más personas a realizar y mantener un intento para dejar de fumar. Los fumadores pueden estar más dispuestos a recibir ayuda en un momento donde se percibe vulnerabilidad y pueden encontrar que resulta más fácil dejar de fumar en un ambiente donde el tabaco está restringido o prohibido6.

Los pacientes fumadores hospitalizados deben abstenerse al menos temporalmente del consumo de tabaco. Muchos de los fumadores hospitalizados tienen dependencia moderada-alta a la nicotina y no fumar les desencadena craving y otros síntomas del síndrome de abstinencia generándoles disconfort7. Esto hace que algunos fumadores incumplan las normas del centro sanitario y fumen durante el ingreso, lo cual, además, puede interferir con su tratamiento médico y con la evolución clínica de su enfermedad. Algunos trabajos han descrito que más de un 25% de los pacientes fumadores admiten haber fumado durante el ingreso y en las primeras 48h desde la admisión un 55% de los fumadores experimentaron craving8. La presencia de síntomas del síndrome de abstinencia se asoció de forma significativa con el hecho de fumar durante la hospitalización y esto incrementó las posibilidades de seguir fumando tras el alta.

Las intervenciones terapéuticas realizadas en pacientes fumadores hospitalizados tendrían un objetivo doble, mejorar el confort durante el ingreso y ayudarles en el proceso de deshabituación para conseguir la abstinencia a largo plazo. En una revisión sistemática de la Cochrane Library sobre intervenciones en pacientes hospitalizados para abandono del hábito de fumar9, los autores llegaron a la conclusión de que los resultados dependían del tipo y de la intensidad del programa aplicado. Una intervención intensiva (contacto durante la hospitalización más seguimiento durante al menos un mes) se asoció con una tasa de abandonos significativamente mayor comparada con el control. La incorporación de tratamiento farmacológico para ayudar a dejar de fumar no parecía producir un aumento estadísticamente significativo de la cesación sobre la que se logró con la orientación intensiva sola. Sin embargo, en un ensayo randomizado10 los autores concluyen que las intervenciones en pacientes hospitalizados que incluyen tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) podrían incrementar las tasas de abstinencia al año de seguimiento.

Nuestro objetivo fue analizar la eficacia de una intervención conductual-cognitiva de alta intensidad sobre la deshabituación tabáquica iniciada durante un ingreso hospitalario frente a una intervención mínima, y si la combinación con TSN podría aumentar las tasas de abstinencia a largo plazo. También pretendimos analizar si existían factores predictores (sociales, demográficos, patología de base, dependencia tabáquica, etc.) que pudieran estar asociados a un mayor nivel de abstinencia. Nuestra hipótesis fue que un programa iniciado en fumadores ingresados que aplique una intervención conductual logrará mayores tasas de abstinencia a los 12 meses de seguimiento frente a una intervención mínima y si, además, incluye TSN aumentará aún más dichas tasas.

La cohorte original era seleccionada de los 6.738 enfermos ingresados entre enero y diciembre de 2008. De ellos, 2.560 (38%) se consideraron como fumadores activos. De los fumadores, 717 pacientes (28%) rehusaron entrar en el estudio y 1.843 (72%) fueron aleatorizados. En la figura 1 se muestra como se distribuyeron la población de estudio tras la randomización durante la estancia hospitalaria y como se realizaría el seguimiento tras el alta.

Figura 1.

Población de estudio y seguimiento.

(0.19MB).

En la tabla 1 se muestra las características basales, demográficas y sociales de la cohorte de estudio. No existían diferencias significativas, en ninguno de los parámetros valorados, entre los pacientes que rehusaron entrar en el estudio, el grupo que recibió tratamiento cognitivo (G.C.) y el que recibió tratamiento cognitivo más TSN (G.C.+TSN).

El estado de fumador a los 12 meses tras el alta hospitalaria se obtuvo en 588 pacientes (82%) de los que rehusaron entrar en el estudio y en 1.640 (89%) de los sujetos aleatorizados. La falta de información o la pérdida durante el seguimiento de los pacientes fue considerada como recaída en el hábito tabáquico en el análisis de resultados.

El CO espirado basal medio fue de 21,45±9,02ppm del grupo que entró en el estudio; 22,63±10,24 en el G.C. y 20, 34±9,75 en el G.C.+TSN. El CO espirado medio al año de abstinencia fue de 4,05±2,23ppm del grupo en seguimiento en consulta; 3,92±2,87 en el G.C. y 4,25±2,56 en el G.C.+TSN. Los 9 pacientes en los que existía una discrepancia entre la autodeclaración de abstinencia tabáquica y alto nivel de CO fueron considerados como recaídas.

Al año de seguimiento, solo el 7% (55 pacientes) de los que rehusaron entrar en el estudio se mantenían sin fumar frente al 27% (498 pacientes) de los que entraron en el estudio (p<0,001). También existían diferencias significativas entre el grupo que realizó solo tratamiento cognitivo (G.C.) en el que 193 pacientes (21%) se mantenían sin fumar frente a 305 pacientes (33%) en el grupo que además realizó TSN (p=0,002).

No existían diferencias significativas entre el grupo con seguimiento en consultas y el grupo con seguimiento telefónico en las características antropométricas (edad de 64,2±14 versus 62,7±18) ni en el resto de las características basales (historia tabáquica de 55±32 versus 57±310paq/año; test de Fageström de 6±3 versus 7±2). Cuando analizamos el G.C.+TSN, encontramos diferencias significativas entre los que realizaron el seguimiento en las consultas, 117 pacientes sin fumar (39%), frente a los que hicieron el control telefónico en donde 188 pacientes (30%) se mantenían sin fumar (p=0,03).

Sin embargo, no existían diferencias significativas en el G.C. entre los que hicieron el control telefónico, 117 pacientes (20%), y los que hicieron el control en consultas en donde se mantenían 76 pacientes sin fumar (23%). Sí existían diferencias significativas entre el G.C. y seguimiento en consultas y el G.C.+TSN y seguimiento telefónico (p=0,02) y seguimiento en consulta (p=0,01) (fig. 2).

Figura 2.

Abstinencia tabáquica según tratamiento y control realizado.

(0.19MB).

Cuando analizamos los predictores de abstinencia, en el análisis de regresión logística simple, los factores que estaban relacionados de forma significativa con el mantenimiento del abandono del hábito tabáquico a los 12 meses fueron: haber utilizado TSN (odd ratio [OR] 9,8; 95% de intervalo de confianza [CI], 2,8–25; p=0,004); mayor puntuación en el test de Richmond (OR 7,5; 95% de CI, 2,5–18,3; p=0,008); mayor creencia en la influencia del tabaco como causa del ingreso (OR 4,2; 95% de CI, 1,3–11,9; p=0,002); haber realizado el seguimiento en consulta (OR 2,3; 95% de CI, 1,2–5,6; p=0,01); enfermedad cardiovascular como causa de ingreso (OR 2,2; 95% de CI, 1,2–5; p=0,02) y estadío de fase de abandono diferente a precontemplación (OR 1,8; 95% de CI 1,1–2,2; p=0,02).

Cada uno de los factores encontrados como positivos en el análisis bivariante para la abstinencia fue incluido en el modelo multivariante. Los factores que permanecieron significativos cuando se incluían conjuntamente en el modelo multivariante a los 12 meses fueron: haber utilizado TSN (OR 12,2; 95% de CI, 5,2–32; p=0,002); mayor puntuación en el test de Richmond (OR 10,1; 95% de CI, 3,9–24,2; p=0,01).

Según nuestros resultados, un programa de intervención de orientación cognitiva de alta intensidad iniciado en fumadores ingresados aumenta las tasas de abstinencia a los 12 meses frente a una intervención mínima, y aún aumenta de forma más significativa dichas tasas si se le añade TSN. La utilización de este tratamiento farmacológico y una mayor puntuación en el test de Richmond parecen factores especialmente útiles como predictores de mantenimiento del abandono del hábito tabáquico.

La hospitalización y la cirugía pueden ser una buena oportunidad para intervenir en tabaquismo al encontrarse el fumador en una situación de abstinencia forzosa y sentirse más vulnerable. Algunos fumadores que hasta ahora no habían contemplado la posibilidad de dejar de fumar, sobre todo si padecen una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, pueden ver aumentada su motivación y cambiar de fase dentro del proceso de abandono del tabaco6.

Según nuestros propios resultados, una intervención intensiva (contacto durante la hospitalización más seguimiento posterior) se asocia con una tasa de abandonos significativamente mayor comparada con el control. La intervención breve en pacientes hospitalizados, sin seguimiento después del alta, no parece más efectiva que la atención habitual14. Tampoco intervenciones de mayor intensidad pero sin componente de intervención de seguimiento o con tan solo un mes después del alta no parece obtener un beneficio estadísticamente significativo15,16. Rigotti et al9 realizaron una revisión sistemática sobre intervenciones para el abandono del hábito de fumar en pacientes hospitalizados y concluyeron que la intervención intensiva más seguimiento durante al menos un mes se asociaba con una tasa de abandonos significativamente mayor comparada con el control. Nosotros realizamos seis controles en los seis primeros meses tras el alta, aunque no podemos descartar resultados similares con un menor número de controles. Por otro lado, la asignación al grupo de intervención era por voluntad del paciente, lo que supone un cierto sesgo de selección. Los pacientes que aceptaron entrar en el estudio podrían estar más motivados, si bien no existían diferencias significativas basales en las características sociodemográficas y descriptivas entre ambos grupos.

Tampoco existe consenso sobre cómo deben de realizarse los controles. En un reciente ensayo randomizado, los consejos para ayudar a dejar de fumar a través de las llamadas telefónicas no aportaban mayor utilidad en la cesación tabáquica a la intervención mínima única con materiales educacionales17. No obstante, en otros trabajos si parece que el seguimiento telefónico puede ser un método efectivo y aceptable para la prevención de recaídas en distintos tipos de programas de cesación tabáquica18. En nuestro estudio el seguimiento con supervisión en consulta parece de mayor eficacia que con los controles telefónicos. En el grupo que utilizaba el TSN existían diferencias significativas a favor de los pacientes con controles en consulta frente a los telefónicos. Sin embargo, en el grupo que realizaban solo terapia cognitiva aunque existía una tendencia a favor del grupo controlado en consulta no era estadísticamente significativa frente a los controles telefónicos. Además, en el análisis de regresión logística simple, el haber realizado el seguimiento en consulta era un factor relacionado de forma significativa con el mantenimiento del abandono del hábito tabáquico a los 12 meses, si bien este factor desaparecía en el modelo multivariante.

En nuestros pacientes la afirmación verbal de abstinencia se validaba, en el grupo con seguimiento en consulta, mediante la determinación de las concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado. Sin embargo, que la medición de abstinencia al año en el grupo con control telefónico fuera autodeclarada puede suponer un sesgo a la hora de valorar si realmente estos pacientes habrían dejado de fumar. No obstante, diferentes autores señalan que los fumadores incluidos en un programa de tratamiento prefieren abandonarlo antes que mentir en cuanto a su consumo de tabaco19. En un estudio realizado sobre 904 fumadores que recibían tratamiento para dejar de fumar y en los que se analizó la fiabilidad de la respuesta dada por los pacientes sobre su abstinencia tabáquica, se encontró que en el grupo que permanecía en el programa la fiabilidad era máxima y que la práctica de la cooximetría era totalmente prescindible20. La determinación de CO puede ser recomendable como factor motivador para el paciente más que como una forma de comprobar la abstinencia.

A pesar de la recomendación de las guías de utilizar tratamiento farmacológico en todos los fumadores, la utilización del mismo es baja en pacientes hospitalizados. Distintos estudios muestran una escasa prescripción del TSN a pesar de la presencia de síndrome de abstinencia durante el ingreso y cuando se prescribe las tasas de utilización de la misma son bajas. Rigotti NA et al21 encuentran que la TSN se prescribe en un bajo porcentaje (5,2% de los fumadores). Los factores que se asociaron con la utilización del TSN fueron la presencia de síndrome de abstinencia, el consumo de un elevado número de cigarrillos/día y las estancias hospitalarias prolongadas. Otros estudios han confirmado la escasa utilización del TSN en pacientes hospitalizados a pesar de las dificultades para mantenerse sin fumar y la presencia de síndrome de abstinencia22.

En nuestro estudio, la utilización del TSN se asocia con un mayor nivel de abstinencia tabáquica a los 12 meses frente a los que no lo utilizaron, independientemente del tipo de control que realizaran. En la revisión sistemática anteriormente comentada9 la incorporación del TSN en los fumadores ingresados no parecía producir un aumento estadísticamente significativo de la cesación sobre la que se logra con la orientación intensiva sola, si bien estos estudios eran escasos, con muestras pequeñas y no randomizados. En un estudio aleatorizado se comparó la intervención cognitiva más TSN frente al consejo mínimo más TSN10. El seguimiento se realizaba con cinco llamadas telefónicas en los tres meses tras el alta. Obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con una tasa de abstinencia a los 12 meses de seguimiento del 29% para el grupo de intervención intensiva y del 20% para el grupo con intervención mínima. Estos autores concluyen que las intervenciones en pacientes hospitalizados que incluyen TSN incrementarían las tasas de abstinencia al año de seguimiento (si bien ambos grupos habían recibido TSN). En nuestros pacientes que realizaban intervención cognitiva intensiva más TSN las tasas de abstinencia al año eran del 33%, siendo más efectivo cuando el seguimiento se realizaba en las consultas (39% de abstinencia al año) frente a los que hicieron el seguimiento de forma telefónica (30% de abstinencia). Incluso este último grupo era más efectivo que el que había realizado tratamiento cognitivo intensivo sin TSN aunque el seguimiento lo hubieran realizado en las consultas (23% de abstinencia). Además, el haber utilizado TSN era un factor relacionado de forma significativa con el mantenimiento del hábito tabáquico a los 12 meses en el análisis simple y permanecía significativo en el multivariante.

Nosotros utilizamos el TSN frente a otros fármacos utilizados en el tratamiento del tabaquismo fundamentalmente por su rapidez de acción. Los pacientes fumadores ingresados ven interrumpido de forma brusca su hábito y comienzan a sentir los síntomas de abstinencia al inicio de la estancia hospitalaria que, además, puede ser más o menos prolongada. La presencia de craving y de síntomas del síndrome de abstinencia se asocia de forma significativa con el hecho de fumar durante la hospitalización y esto incrementa las posibilidades de seguir fumando tras el alta8. Con el TSN podemos conseguir un doble objetivo: por un lado, controlar el disconfort que produce los síntomas de abstinencia durante los días de ingreso y, por otro lado, hacerles consciente de las posibilidades terapéuticas para ayudar a vencer el hábito tabáquico a largo plazo, en una situación de abstinencia forzosa. Hay pocos datos en la literatura sobre la utilización de bupropión y vareniclina en pacientes hospitalizados23–25. Son necesarios estudios para determinar la eficacia y seguridad de estos fármacos en fumadores hospitalizados e identificar si hay un subgrupo de pacientes que se beneficien más de estos tratamientos.

Los programas de intervención en tabaquismo son coste-efectivos e incluso más que otros tipos de intervenciones preventivas26,27. No obstante es conveniente identificar aquellos factores que puedan predecir una mejor respuesta a los distintos tipos de intervenciones. Por lo tanto, con el objetivo de optimizar los recursos es conveniente la identificación de subgrupos de fumadores que se beneficien más con cada uno de los planteamientos terapéuticos y exista de este modo mayores posibilidades de éxito28.

Fung et al29 analizaron, tras la puesta en marcha de un programa de intervención en pacientes fumadores hospitalizados, qué factores sociales y psicológicos podrían predecir abstinencia a largo plazo. Encontraron que una mayor autoconfianza en la capacidad para abandono del hábito tabáquico, tener una enfermedad cardiaca, haber crecido sin hermanos que fuman y un mayor consumo de paquetes/año eran los factores que de forma independiente se asociaban con la abstinencia a los 12 meses. En otro estudio6 al realizar el análisis multivariante identificaron solo dos variables que se asoció con la abstinencia: la confianza que el paciente tiene en conseguir la abstinencia medida mediante una escala y el número de intentos realizados previamente.

En nuestros pacientes cuando analizamos los factores predictores con el mantenimiento de la abstinencia, estos fueron el haber utilizado TSN, mayor puntuación en el test de Richmond, mayor creencia en la influencia del tabaco como causa del ingreso, haber realizado el seguimiento en consulta, enfermedad cardiovascular como causa de ingreso y estadío de fase de abandono diferente a precontemplación. Cuando se realizó el análisis multivariante tan solo el haber utilizado TSN y la mayor puntuación en el test de Richmond permanecieron significativos. Es evidente que la confianza del paciente para conseguir el éxito, así como la mayor motivación para lograrlo son medidas muy fáciles de obtener y puede permitirnos, al identificar estos fumadores, mejorar la efectividad de los programas en fumadores hospitalizados. También en nuestros resultados, como ya se había sugerido en otros estudios29, se constata que la intervención hospitalaria en fumadores con patología cardiovascular parece asociarse de forma significativa con unas mayores tasas de abstinencia, resultados que no parecen obtenerse con la intervención en fumadores hospitalizados con patología respiratoria9.

En resumen, un programa de intervención en tabaquismo se ha mostrado eficaz cuando se aplica en pacientes fumadores hospitalizados. Estos programas deberían incluir actuaciones de orientación cognitiva y tratamiento sustitutivo con nicotina. Precisamente, la utilización del TSN y la mayor motivación del fumador para abandonar su hábito parecen factores determinantes para conseguir mayores tasas de abstinencia a los 12 meses. En todos los hospitales se deberían impulsar estos programas y facilitar su aplicación a todos los fumadores que tengan un ingreso hospitalario.