Valorar la capacidad funcional es clave en el estudio del paciente con hipertensión arterial pulmonar (HAP): define su estabilidad y tiene implicaciones pronósticas1. Se realiza mediante la estimación de la clase funcional, el test de caminar 6min y la ergoespirometría2. La clase funcional, en su versión modificada por la Organización Mundial de la Salud (Clasificación de la WHO) depende de la subjetividad del paciente y del médico y es poco reproducible, sobre todo a la hora de clasificar a los pacientes en las clases ii–iii3. El test de caminar seis minutos es el único método aprobado para la valoración de la capacidad funcional en la HAP. Sin embargo, cuenta con numerosas limitaciones2,4,5 y no ha sido validado en los pacientes en clase funcional i–ii ni en los más jóvenes, donde no detecta el fallo del ventrículo derecho (VD)1.

La ergoespirometría valora de forma no invasiva, objetiva y reproducible la capacidad funcional, analizando los mecanismos fisiopatológicos limitantes. Sin embargo, su realización e interpretación son complejas y requieren experiencia6,7. Plenamente validada en la disfunción sistólica ventricular izquierda, su complejidad ha retrasado su utilización en ensayos multicéntricos en la HAP aunque su aplicabilidad clínica e implicaciones pronósticas están claramente demostradas (fig. 1)8–12. De hecho, en las recientes guías de la Sociedad Europea de Cardiología1, es considerada una herramienta indispensable. Evalúa dos tipos de parámetros: derivados de capacidad aeróbica y de eficiencia ventilatoria. Entre los primeros, que cuantifican la capacidad funcional, se encuentran el consumo de oxígeno (VO2) en el máximo esfuerzo y su porcentaje respecto al predicho (%VO2pred), según edad, sexo peso y altura6. La pérdida de eficiencia ventilatoria (fig. 1), típica de esta patología y gran responsable de su principal síntoma, la disnea, se evalúa a través del equivalente ventilatorio (EqCO2UA o cociente entre la ventilación y la producción de dióxido de carbono) y la presión parcial al final de la espiración para el dióxido de carbono en el umbral anaeróbico2.

Figura 1.

Parámetros ergoespirométricos en un varón sano de 45 años y otro de igual edad con HAP idiopática en clase funcional iii. A) Capacidad aeróbica: consumo de oxígeno (VO2). La línea verde vertical indica el umbral anaeróbico. B y C) Eficiencia ventilatoria. B) EqO2/EqCO2: equivalente ventilatorio para el oxígeno/dióxido de carbono. C) PetO2/CO2: presión parcial al final de la espiración de oxígeno/dióxido de carbono.

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En el diagnóstico y seguimiento del paciente con HAP son también imprescindibles el ecocardiograma y biomarcadores como el fragmento N-terminal del péptido natriurético cerebral o BNP (NTproBNP)1. El ecocardiograma estima variables hemodinámicas y estudia la anatomía y función del VD13–15. El NTproBNP, liberado en respuesta al estrés parietal que soporta el VD y que se correlaciona con su función16, es un marcador pronóstico independiente y también ha demostrado relacionarse con la capacidad funcional17,18. Los principales trabajos que han analizado la respuesta al ejercicio mediante ergoespirometría en los pacientes con HAP lo han hecho en poblaciones recién diagnosticadas (casos incidentes)5,8,18 y, hasta la fecha, desconocemos como es este comportamiento en pacientes que ya están bajo tratamiento. Partiendo de este hecho, nuestros objetivos son describir la respuesta al ejercicio en pacientes con HAP bajo tratamiento específico (casos prevalentes) y tratar de hallar sus determinantes, dados por un lado, su gran relevancia clínica en el pronóstico y como guía para elegir el tratamiento y el momento del trasplante, y, por otro, la complejidad que supone su estimación exacta mediante la ergoespirometría.

Aunque hasta la fecha el T6M es el único método validado por la FDA y la EMEA para cuantificar la capacidad de ejercicio a la hora de evaluar los efectos del tratamiento en la HAP, la ergoespirometría despierta cada vez más interés. Aunque la correlación entre el T6M y el VO2 en máximo esfuerzo es fuerte (tal como lo demuestran los resultados de nuestro trabajo y el de otras series ya publicadas tanto en pacientes con HAP, r 0,7 p <0,0015 como con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, r 0,78, p<0,000119), la ergoespirometría aporta mucha más información sobre la fisiopatología de la enfermedad, y de forma más objetiva, que el T6M. De hecho, las recientes guías sobre el diagnóstico, seguimiento y manejo terapéutico de estos pacientes la consideran imprescindible1.

La respuesta al ejercicio de nuestros pacientes, que hasta la fecha constituye la serie más larga publicada de pacientes con HAP sometidos conjuntamente a ergoespirometría, ecocardiograma y determinación de NTproBNP, se caracterizó por una disminución ligera-moderada de los parámetros de capacidad aeróbica asociada a un deterioro más marcado de los de eficiencia ventilatoria. Este comportamiento es típico de los pacientes con HAP2. Sin embargo, cuando comparamos nuestros resultados con los de las series más largas publicadas5,8,18 observamos que nuestra casuística presenta menor limitación de la capacidad de ejercicio. Este fenómeno puede deberse por un lado, al largo tiempo de evolución de nuestros pacientes y por otro, al efecto beneficioso del tratamiento. Mientras que las otras series contaban con casos recién diagnosticados, casos incidentes, la nuestra estaba constituida por casos diagnosticados y tratados durante un largo período de tiempo, casos prevalentes, o dicho de otra forma, un grupo de supervivientes de larga evolución (de hecho, el 69% de ellos fue diagnosticado e inició tratamiento antes de 2005). Esto implica la pérdida, bien por fallecimiento o trasplante, de los casos con mala evolución y escasa respuesta a los fármacos y por tanto, peor capacidad funcional. De hecho, según los datos recientemente publicados del análisis preliminar del Registro Español de Hipertensión Pulmonar (REHAP)20 los pacientes prevalentes presentan mejor supervivencia en el primer año que los incidentes (99 vs 88%, p<0,05) en relación, posiblemente, a una forma de enfermedad menos maligna, con mejor respuesta a los fármacos, y por tanto, mejor capacidad de ejercicio. Por tanto, podemos considerar que el tiempo de tratamiento actúa como un factor determinante de la capacidad de ejercicio (%VO2pred) y que su influencia positiva sobre la capacidad funcional es capaz de contrarrestar el efecto negativo del envejecimiento.

La edad y el sexo son importantísimos determinantes de la capacidad de ejercicio en sanos. Lógicamente, esta disminuye con la edad y es menor en el sexo femenino6. En nuestra serie la capacidad de ejercicio, estimada con el %VO2pred, de las mujeres fue superior a la de los hombres. Aunque este hecho debe interpretarse con cautela por el escaso número de varones en la muestra, debe considerarse también que en dos registros recientemente publicados (francés21 y americano22) se ha demostrado que los varones presentan mayor mortalidad y menor capacidad de ejercicio, aunque valorada a través del T6M y la clase funcional de la WHO.

En nuestra unidad, según recomiendan las últimas guías sobre HAP de la Sociedad Europea de Cardiología1, realizamos un seguimiento de los pacientes guiado por objetivos. El hecho de que estos no se alcancen obliga a incrementar el tratamiento, asociando fármacos. Sin embargo, en el momento en el que realizamos este estudio, la ergoespirometría aún no estaba indicada como factor pronóstico para la realización de modificaciones terapéuticas. Por ello, cuando los pacientes que ya estaban bajo tratamiento combinado (reflejo de peores parámetros clínicos y ecocardiográficos y mayor concentración de NTproBNP) la realizaron, presentaron peor capacidad de ejercicio.

El NTproBNP y el ecocardiograma representan parámetros de función ventricular derecha: el primero, bioquímico16 y el segundo, morfológico y hemodinámico. La disfunción progresiva de VD, que se produce en las etapas avanzadas de la enfermedad, y que se expresa a través del deterioro de ambos tipos de variables18, se manifiesta también a través de un deterioro de la capacidad de ejercicio.

Por otro lado, el EqCO2UA junto a la presión parcial de CO2 al final de la espiración son los parámetros que mejor describen el deterioro de la eficiencia ventilatoria, dato distintivo de la HAP (fig. 1)23: a mayor EqCO2UA y menor presión parcial de CO2, basal y en el umbral anaeróbico, mayor ineficiencia ventilatoria, es decir, mayor ha de ser la ventilación para lograr un intercambio gaseoso eficaz. La ineficiencia ventilatoria juega un importantísimo papel en la clínica de la HAP al ser el principal responsable de la disnea de esfuerzo, síntoma clave y limitante de estos pacientes2 e influye en la capacidad de ejercicio: a mayor ineficiencia ventilatoria peor capacidad aeróbica, es decir, peor VO2 en máximo esfuerzo (fig. 2).

Finalmente, en el análisis multivariado, en el que sintetizamos las relaciones entre las variables estudiadas en el univariado, obtuvimos que los principales determinantes de la capacidad de ejercicio serían por un lado, el grado de ineficiencia ventilatoria, expresada a través de EqCO2UA, por otro, el aumento de NTproBNP y la dilatación del VD, variables que expresan de forma distinta la deformación y disfunción ventricular derecha, y, por último el sexo masculino y los meses de tratamiento, o dicho de otra forma, el tiempo de evolución tras el diagnóstico. Conocer estas variables y su evolución permitirían al clínico anticipar los posibles cambios que se van a producir en la capacidad funcional, importantísimo determinante pronóstico y herramienta indispensable en el seguimiento guiado por objetivos del paciente con HAP, sin tener que realizar una ergoespirometría, en el caso de no disponer de esta técnica, o de llevarla a cabo hasta máxima tolerancia (calculando el EqCO2 en el umbral anaeróbico) en los casos más limitados.

Uno de los obstáculos de este estudio fue el limitado número de casos, si bien este problema es común a todas las series estudiadas en un único centro dada la baja incidencia (3casos/millón/año) y prevalencia (16casos/millón) de la HAP en España20, lo que ha obstaculizado la realización de análisis estadísticos en distintos subgrupos (etiológicos, aunque los cuatro son pertenecientes al grupo i de la clasificación de la HAP, edad, clase funcional, tipo de tratamiento) y limita el valor del análisis multivariado que fue llevado a cabo con un gran número de variables (clínicas, bioquímicas, ecocardiográficas y ergoespirométricas) para una muestra de 80 pacientes, seleccionándose aquellas con mayor relevancia clínica. Otra de las limitaciones fue la ausencia de estudio hemodinámico próximo a la realización de la ergoespirometría, aunque el ecocardiograma proporcionó información que puede ser analizada como datos hemodinámicos indirectos.

Los resultados de nuestro estudia reflejan que los pacientes con HAP bajo tratamiento específico presentan una respuesta al ejercicio estimada mediante ergoespirometría típica de esta patología, aunque con un comportamiento más benigno, tanto de las variables de capacidad aeróbica como de eficiencia ventilatoria, que la previamente descrita.

Los factores que se asocian con peor capacidad de ejercicio son: ser varón, la dilatación del VD, la elevación del NTproBNP, el grado de ineficiencia ventilatoria y el menor tiempo de evolución bajo tratamiento. La monitorización de estos datos en el seguimiento de los pacientes nos permitirá en ocasiones anticiparnos al deterioro de la capacidad funcional clínicamente relevante y puede ser de utilidad para optimizar el manejo de pacientes con HAP.

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  VO2: consumo de oxígeno

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  %VO2pred: valor porcentual del consumo de oxígeno respecto al valor predicho según la edad, sexo, peso y altura.

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  EqCO2UA: equivalente ventilatorio del dióxido de carbono en el umbral anaeróbico

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  HAP: hipertensión arterial pulmonar

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  VD: ventrículo derecho

Este trabajo ha podido se realizado gracias a un contrato de investigación con Glaxo SmithKline®.