Los médicos que se dedican a la asistencia de pacientes siempre han convivido con representaciones sociales de la salud, las enfermedades y los medicamentos. Estas representaciones sociales son imágenes construidas de una realidad natural, y son tan antiguas como las propias enfermedades. Están basadas en predisposiciones afectivas y cognitivas, que a menudo albergan miedos, creencias y elementos mágicos y de naturaleza sobrenatural, y su función es familiarizar al paciente con algo inusual y desconocido.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los medicamentos inhalados no escapan a estos sistemas de representación social. El psicólogo social Serge Moscovici formuló y publicó por primera vez la teoría de las representaciones sociales, en Francia, en el año 19611. Sin embargo, me pregunto si los médicos que habitualmente tratan a pacientes con EPOC en hospitales y centros de atención primaria no se hacen también representaciones de esta compleja enfermedad, y si sus representaciones albergan dogmas y creencias médicas.
En la EPOC, al igual que en muchas otras enfermedades crónicas, el incumplimiento terapéutico es un problema crítico2. A pesar de que el incumplimiento del tratamiento inhalado de la EPOC se considera un problema de gran magnitud, y un factor fundamental del fracaso terapéutico, pocos estudios han examinado específicamente el cumplimiento terapéutico de los pacientes con EPOC, y la mayor parte de estos estudios de investigación se efectuaron antes de la generalización del uso de medicamentos inhalados que se administran una o 2 veces al día. Algunos artículos originales no mencionan muchas de las características de los pacientes examinados, tales como el grado de obstrucción bronquial o síntomas como la disnea. No obstante, es bien conocido que la disnea, el miedo a padecerla y la sensación de vulnerabilidad, contribuyen a mejorar el cumplimiento terapéutico. Desde un punto de vista clínico, el incumplimiento terapéutico no parece tener mucho sentido, especialmente entre los pacientes muy sintomáticos, y con enfermedad en los estadios B o D de la clasificación de GOLD. El incumplimiento terapéutico de los pacientes con EPOC se ha convertido en un dogma que posiblemente no se ajusta a la realidad actual, al menos entre los pacientes más graves, por lo que continúa siendo un tema abierto que requiere más investigación3.
También parece persistir el dogma que afirma que la medicación administrada una vez al día es la mejor alternativa para los pacientes con EPOC4, porque es más fácil de usar y mejora el cumplimiento. Puesto que la disnea de esfuerzo es el síntoma principal de la EPOC, la pauta de tratamiento broncodilatador recomendada con mayor frecuencia incluye su administración a primera hora de la mañana. Sin embargo, muchos pacientes presentan un agravamiento de la disnea a última hora de la tarde o tienen miedo a presentarla durante la noche. Los pacientes usan inhaladores porque notan que estos la alivian. Debido a que el tratamiento de la EPOC es, hasta cierto punto, un tratamiento sintomático, la administración del broncodilatador 2 veces al día puede ser más apropiada para aquellos pacientes que presentan un fenotipo exacerbador o el síndrome de solapamiento asma-EPOC.
El papel de los corticoides inhalados (CI) en el tratamiento de la EPOC ha sido objeto de un animado debate en las comunidades médica y científica. La suspensión de los CI en la EPOC, y los 4 ensayos aleatorizados más importantes que han evaluado su efecto (COPE, COSMIC, INSTEAD y WISDOM), constituyen otro tema de debate actual5. No obstante, los CI combinados con broncodilatadores han sido un pilar fundamental del tratamiento de la EPOC durante muchos años, y este debate en la comunidad médica solo se abrió tras la reciente aparición de los broncodilatadores de acción prolongada, desarrollados específicamente para el tratamiento de la EPOC y las nuevas combinaciones fijas de LABA-LAMA6. En la actualidad, existen indicios clínicos suficientes para no apoyar la generalización del uso de los CI en pacientes con EPOC que no sufren exacerbaciones, y en los que no se ha probado un efecto beneficioso de estos medicamentos7.
Como ciencia, una de las características de la medicina es que esté basada en la evidencia, y otra, que sea revisable, mientras que, como actividad humana, la medicina está necesariamente sujeta a dogmas y creencias. Todavía no se ha determinado si la generalización del uso de CI en la EPOC fue debida a la representación médica de la EPOC como enfermedad inflamatoria o a la creencia médica de que proporcionaban un beneficio real para el paciente. Sin embargo, es necesario que la comunidad médica se plantee si los grandes estudios aleatorizados (que a menudo son doble ciego y controlados con placebo) que respaldan la medicina basada en la evidencia representan a pacientes reales en situaciones de la vida real.
