En el año 20121 se publicaba la primera versión de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) y en 2014 su actualización. Se proponía por primera vez en la literatura médica internacional un abordaje diferente de la enfermedad basado en la clasificación por fenotipos clínicos que guiara a su vez el tratamiento. Esta propuesta de guía de práctica clínica estratifica la gravedad de la enfermedad utilizando una visión multidimensional de la misma considerando la intensidad de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, la afectación de la función pulmonar y la utilización de índices multidimensionales como el BODE o el BODEx.

Anteriormente, en 2011 se había publicado la actualización de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)2 con sus nuevas recomendaciones terapéuticas. Esta versión supuso un cambio sustancial en el abordaje de la enfermedad. Se pasaba de un manejo de la enfermedad centrado únicamente en el FEV1, a un enfoque multidimensional basado en el grado de obstrucción bronquial, los síntomas y el riesgo de exacerbaciones. Se aceptaba con ello el cambio «filosófico» propuesto por el grupo BODE que pretendía abandonar el nihilismo sobre la EPOC: los enfermos son algo más que un «FEV1 irreversible y en deterioro temporal». Otros aspectos como el grado de disnea, la capacidad de ejercicio o el estado nutricional, determinan el pronóstico y pueden ser modificados con tratamiento3,4. Este 2017 se publican las nuevas actualizaciones de ambos documentos (GesEPOC y GOLD), que de alguna manera consideran esta visión multidimensional de la enfermedad. En este breve editorial pretendemos dar nuestra visión sobre las diferencias entre estas guías que resumimos en la tabla 1.

La GesEPOC es una guía de práctica clínica promovida por sociedades científicas (principalmente SEPAR), mientras que la GOLD es el resultado del trabajo de expertos independientes. Se tratan de diferentes tipos de documentos; GesEPOC es una guía de práctica clínica que combina las recomendaciones basadas en la metodología Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) con la opinión de expertos en aquellos aspectos en que la metodología GRADE no es aplicable y la GOLD es un documento estratégico basado en la opinión de expertos tras una revisión sistemática de la literatura.

No existen diferencias fundamentales en el concepto del diagnóstico aunque sí en los puntos de corte para recomendar la realización de espirometría en exfumadores o fumadores activos: 10 paquetes/año en la GesEPOC y 20 paquetes/año en la GOLD.

Luego del diagnóstico, el abordaje es totalmente diferente en ambos documentos, aunque basado en un concepto similar, la multidimensionalidad de la enfermedad. La GesEPOC utiliza las 3 dimensiones para determinar el riesgo: función pulmonar, síntomas y exacerbaciones en el año anterior. El concepto «riesgo» hace referencia a la probabilidad de exacerbaciones futuras, progresión de la enfermedad, complicaciones, consumo de recursos sanitarios y muerte. Se categoriza el riesgo en bajo o alto. La GOLD utiliza ahora la definición clásica de los grados de obstrucción solo con fines pronósticos e incluye la valoración ahora solo bidimensional (síntomas e historia de exacerbaciones) para guiar el tratamiento. Ambos documentos utilizan similares puntos de corte para exacerbaciones, pero la GesEPOC basa la clasificación de los síntomas en la escala de la MRC mientras que la GOLD conserva aún también el COPD Assessment Test (CAT).

La actualización de la GesEPOC deja ahora la determinación del fenotipo clínico solo para los pacientes de alto riesgo5. De esta manera se simplifica la valoración de los pacientes, basando el tratamiento de los pacientes de riesgo bajo en la broncodilatación y proponiendo un abordaje más personalizado del tratamiento en aquellos de riesgo alto. La nueva actualización de las recomendaciones de la GOLD6, ha quitado el término «inflamación» de su definición y con ello reduce el protagonismo a los corticoides inhalados (CI) para concedérselo a los broncodilatadores. Mantiene su tradicional clasificación de grados de gravedad solo con fines pronósticos, pero no para guiar el tratamiento.

La diferencia fundamental entre ambos documentos continúa siendo el tratamiento farmacológico que paradójicamente está basado en la misma evidencia. La GesEPOC ha simplificado el tratamiento con la estratificación en riesgos. El esquema terapéutico ha dado protagonismo a los LAMA y a la doble broncodilatación en los pacientes de riesgo bajo y en los de riesgo alto se dan más protagonismo a la doble broncodilatación restringiendo los CI de primera elección solo para el fenotipo mixto y de segunda elección tras la doble broncodilatación en el resto de agudizadores frecuentes. La GOLD basa sus recomendaciones terapéuticas en 2 dimensiones: los síntomas y la historia previa de exacerbaciones. El papel principal del tratamiento corresponde a los broncodilatadores, ya sea LAMA o LABA pero fundamentalmente la combinación LABA+LAMA, restringiendo los CI para los «agudizadores» del grupo C o D siempre en combinación de LABA o LAMA.

A pesar de las dificultades de encontrar una definición sólida del fenotipo mixto, este es reconocido (y se realizan recomendaciones de tratamiento) en la GesEPOC, pero solo es mencionado tangencialmente por la GOLD.

En resumen, parece que (aunque apoyados en la misma evidencia) el abordaje de la enfermedad propuesto por el grupo de la GesEPOC es novedoso y diferente, siguiendo a aquella famosa frase de que «Spain is different». A pesar de que necesitamos evidencia sólida que soporte esta nueva actualización de la guía, no cabe duda que la misma es novedosa, cuestionadora y generadora de discusiones constructivas en diferentes foros.