La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las patologías más relevantes dentro de la Neumología, no solo por su elevada prevalencia e infradiagnóstico1, asignatura todavía pendiente para los neumólogos, sino también por su gran impacto en la calidad de vida y morbimortalidad, sobre todo durante las agudizaciones2. En los últimos 6 años, tras la aparición del documento de la Global Obstructive Lung Disease (GOLD) en 2011, los criterios utilizados para decidir el tratamiento de los pacientes han evolucionado con celeridad. Tras un largo periodo de escasos cambios, GOLD introducía la valoración de la disnea y calidad de vida, así como el riesgo de agudizaciones, medido por la función pulmonar y el número de agudizaciones moderadas-graves en el año previo3, para valorar el tratamiento de los pacientes.
Este periodo de estancamiento probablemente estuviera favorecido por la escasa oferta farmacológica disponible hasta entonces, pero tras la aparición en los últimos años de nuevas moléculas broncodilatadoras, y sobre todo sus asociaciones, y de los estudios publicados, fundamentalmente orientados al papel de la doble broncodilatación4 y su comparación con la asociación de broncodilatadores betaagonistas de larga duración con corticoides inhalados (LABA+CI)5,6, ha cambiado todo el panorama terapéutico en el que estábamos anclados desde hacía años.
Otro factor que ha contribuido de manera determinante a esta rápida evolución, así como al posicionamiento de estas moléculas, es la introducción de los fenotipos en la EPOC7 y, en este sentido, la Neumología española ha sido pionera gracias a la aparición en 2012 de la Guía española de la EPOC (GesEPOC)8, que incorporaba en los esquemas terapéuticos los fenotipos clínicos, aspecto que ha sido decisivo y que posteriormente se ha extendido a otras guías extranjeras.
Con la aparición de GesEPOC, se introducen no solo los fenotipos clínicos, sino que se completa la valoración de la gravedad, basándose en escalas multidimensionales (BODE o BODEx), con lo cual el tratamiento de la EPOC se orientaba hacia una mayor personalización del mismo, si bien tenía como inconveniente un aumento de la complejidad en su manejo.
Un reflejo de la complejidad que supone aplicar estas escalas multidimensionales para valorar la gravedad de la enfermedad es evidente si analizamos los resultados del estudio EPOCONSUL9, que llevó a cabo una auditoria clínica sobre más de 4.500 pacientes con EPOC ambulatorios y que fue realizada por neumólogos españoles. En esta auditoría sobre casi 18.000 registros, solo el 12,4% de los encuestados utilizaba el BODE y el 6,2% el BODEx para determinar la severidad de los pacientes con EPOC, frente al 81,3% que seguía usando el FEV1, como se había venido haciendo antes de GesEPOC y de la GOLD del 2011.
Con respecto a los fenotipos, surgieron también algunas críticas, con algunos criterios que se requerían para la clasificación de los mismos. Un ejemplo lo tenemos con el fenotipo mixto o actual ACO (asthma COPD overlap), que precisaba en ocasiones recurrir a la eosinofilia en el esputo para llegar a su diagnóstico, técnica que no está disponible en la mayoría de los centros, a pesar de ser uno de los criterios más consistentemente demostrados en la literatura10. La dificultad que en ocasiones podía conllevar el clasificar a los pacientes según su fenotipo también queda patente en el estudio EPOCONSUL, donde algo menos de la mitad de los pacientes consiguió ser clasificada por fenotipos9.
Aunque el objetivo de la guía GesEPOC es la atención más eficiente de los pacientes con EPOC en nuestro medio, no existe información objetiva de cuál ha sido el impacto real de la misma, por lo que en un futuro sería conveniente desarrollar herramientas destinadas específicamente a evaluar este aspecto, sobre todo teniendo en cuenta las dificultades que hemos comentado en su implementación.
En este número, se publica la nueva guía GesEPOC11, que viene renovada y con cambios sustanciales. Uno de ellos es la simplificación para diagnosticar el fenotipo ACO, con criterios fáciles de aplicar y basados en la evidencia científica actual, ya que solo hacen falta la historia clínica, la espirometría con una prueba broncodilatadora y la eosinofilia en sangre periférica12, lo cual facilita mucho la clasificación del paciente, sobre todo en el ámbito de Atención Primaria.
Otro aspecto novedoso es la estratificación del riesgo de los pacientes, abandonando la compleja clasificación en 5 estadios de gravedad basada en escalas multidimensionales, por otra más fácil, que diferencia a pacientes de «bajo riesgo», los actuales no agudizadores de GOLD 201713 con un grado de disnea 2 o menor de Medical Research Council modificada (mMRC) y con FEV1 mayor del 50%, y los de «alto riesgo», que serían los agudizadores frecuentes de GOLD 2017 o que presentan FEV1 menor del 50%, o disnea de grado 3 o mayor de mMRC. Esta clasificación simplifica la valoración del riesgo y las opciones de tratamiento, ya que los pacientes con bajo riesgo no precisarían tratamiento antiinflamatorio y solo se tratarían con broncodilatadores, mientras que en los pacientes de alto riesgo se hace necesario identificar el fenotipo, ya que en ellos el tratamiento se valorará en función de si son no agudizadores, ACO, agudizadores con enfisema o agudizadores con bronquitis crónica.
Estas son solo algunas de las novedades que nos proporciona la nueva GesEPOC, que habrá que ir analizando en profundidad tras su publicación.
Sin duda, la guía GesEPOC ha supuesto, desde su publicación, un antes y un después en el manejo de la EPOC en nuestro país, con una repercusión muy influyente fuera de nuestras fronteras. El manejo terapéutico, tanto farmacológico como no farmacológico de la EPOC, que ha evolucionado muy rápidamente en los últimos años, hacía necesaria una actualización de la guía GesEPOC, que también ha evolucionado adaptándose a las nuevas evidencias y aprendiendo de las críticas recibidas. Sin duda, la nueva GesEPOC dará lugar a debate y discusiones, con opiniones que enriquecerán nuestra percepción de la enfermedad y que servirán para poder seguir avanzando y poder dar a nuestros pacientes una atención cada vez más personalizada, que es a lo que tenderemos en un futuro14, y de mayor calidad.
