En España se recomienda emplear el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1ml, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina de patrón internacional, la PPD-S. El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayoría de las proteínas presentes en el PPD no son específicas de Mycobacterium tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminución de la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias o vacunados contra la TB también responden inmunológicamente al PPD1-3.

Las indicaciones de la PT se señalan en la tabla I. Debe practicarse según la técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en piel que no presente lesiones (D). Para tener la seguridad de que la administración de la dosis ha sido intradérmica, deberá aparecer un habón después de la inyección. La lectura se realizará a las 48-72h midiendo en milímetros la induración que se obtenga en la zona de la inyección y haciendo la medición según el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Sólo hay que medir los límites de la induración y, si únicamente hay eritema sin induración, el resultado se registrará como 0mm. En caso de que la lectura no pueda realizarse a las 48-72h, también será válida si se efectúa antes de los 7 días5.

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas se basan en la detección del IFN-γ liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos7 de M. tuberculosis. Actualmente se emplean para la estimulación de las células T los antígenos RD1 denominados early secretory antigen target-6 (ESAT-6) y culture fíltrate protein 10 (CFP-10), y el antígeno RD11 RV26548, que están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna antituberculosa como en otras micobacterias ambientales (excepto en M. kansasii, M. marinum y M. szulgai). Por lo tanto, estas técnicas discriminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los que han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias9,10 (C). Además, incorporan controles para detectar la anergia y excluir así los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse inmediatamente, sin que se vean afectadas por el efecto de refuerzo. En la figura 1 se propone un algoritmo de utilización e interpretación de los resultados de la tuberculina en combinación con las técnicas de IFN-γ.

Fig. 1.

Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de la tuberculina y las técnicas in vitro del interferón gamma (IFN-γ) en el diagnóstico de la infección tuberculosa.

(0.08MB).

Esta tecnología in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT10-12: se evita la subjetividad en la interpretación de los resultados; la determinación puede repetirse si es necesario; la obtención de los resultados es rápida; se elimina la visita de lectura; se evita la pérdida de individuos que no acuden a la lectura; es de fácil estandarización y aplicación en el laboratorio; permite la inclusión de controles positivos para identificar a los pacientes anérgicos, y al realizarse en el laboratorio, no en un lugar visible como la PT, se respeta la privacidad del paciente. El inconveniente de la técnica es su mayor coste económico. Se necesitan más estudios para determinar su eficiencia, pero se acepta que en países con elevada prevalencia de TB su empleo es la opción más coste-efectiva.

En general, para infectarse de TB se requiere un contacto intenso y prolongado con una persona bacilífera. En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos presentes en la expectoración del enfermo, el grado de intimidad, la duración de la exposición, la edad del contacto (mayor riesgo en niños) y el estado inmunológico del mismo.

Los infectados con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son: a) los conversores recientes de la tuberculina (la máxima probabilidad se da en el primer año, es de alrededor del 5-8% en los 2 primeros años y después disminuye progresivamente; en coinfectados por el VIH sin tratamiento antirretroviral aumenta al 5-10% anual); b) los individuos con infección por el VIH y otros inmunodeprimidos (por enfermedades o por tratamientos inmunodepresores, así como por tratamientos biológicos, entre los que cabe destacar, por la importancia que han adquirido, los fármacos contra el factor de necrosis tumoral alfa); c) los que tienen lesiones tuberculosas pulmonares residuales que nunca han sido tratadas, y d) los niños menores de 5 años13. A esta relación aún deberían añadirse las personas con silicosis o pérdida ponderal importante.

Aunque la TB puede afectar a cualquier persona, hay diversos colectivos que presentan una mayor incidencia, con probabilidades muy variables (tabla II). Se acepta que los colectivos con incidencias anuales superiores a 100/100.000 son los que reúnen factores de riesgo. Estos factores de riesgo ya clásicos podrían también agruparse en 4 grandes categorías14: a) biológicos (enfermedades diversas, VIH y otras inmunodepresiones, deficiencia de vitamina D, factores genéticos); b) conductuales (tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanías); c) sociales (viviendas insalubres, pobreza, problemas sanitarios, instituciones cerradas), y d) ambientales (silicosis, asbestosis).

La TB es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas no permiten diferenciarla de otras entidades nosológicas. La mayoría de los casos son de inicio insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del agente causal, la edad, el órgano afectado y el estado inmunitario del huésped. Los síntomas pueden dividirse en 2 grupos:

• 1.

  Sistémicos. Los más frecuentes son fiebre, pérdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general.

• 2.

  Específicos de órgano. Varían según la localización de la enfermedad:

  • –

    TB pulmonar. No hay correlación entre la extensión de la enfermedad y la magnitud de los síntomas. El 5% de los pacientes adultos no presenta ningún síntoma15. La primoinfección suele ser subclínica o producir síntomas leves e inespecíficos. El síntoma más frecuente es la tos, que puede ser seca o productiva, con expectoración mucosa, purulenta y hemoptoica, y ocasionalmente hemoptisis franca; puede haber dolor torácico de características pleuríticas. La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y rara vez en la TB miliar. Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede presentarse como un cuadro clinicorradiológico similar al de la neumonía bacteriana.

    En los pacientes infectados por el VIH los síntomas varían considerablemente; en el paciente con inmunodepresión grave predominan los síntomas sistémicos, y en el resto es similar a la población general.

  • –

    TB pleural. Puede presentarse como una pleuritis aguda con fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas, pero lo habitual es que se presente como una pleuritis crónica con dolor torácico sordo y/o de características pleuríticas, febrícula, tos seca, deterioro del estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva.

  • –

    TB ganglionar. Si se afecta la cadena ganglionar periférica, aparece una tumefacción indolora bien delimitada, de localización predominantemente cervical y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Si hay síntomas sistémicos disociados, debe sospecharse infección por el VIH u otras inmunodepresiones.

  • –

    TB genitourinaria. Los síntomas más frecuentes son la polaquiuria, disuria, hematuria y dolor en flanco, acompañados de piuria con cultivo negativo. La TB genital en las mujeres puede causar infertilidad, dolor pélvico y alteraciones menstruales. En los varones puede producir orquitis y prostatitis o afectar al epidídimo manifestándose como una masa ligeramente dolorosa.

  • –

    TB ósea. La columna, cadera y rodilla son las más frecuentemente afectadas. El dolor es el síntoma principal. Las alteraciones mecánicas dependen de la localización. La tumefacción es propia de las articulaciones periféricas.

  • –

    TB del sistema nervioso central. La manifestación más frecuente es la meningitis tuberculosa. Cursa con anorexia, malestar general, cefalea, descenso del nivel de conciencia, rigidez de nuca y vómitos. La afectación del parénquima cerebral (tuberculoma) se manifiesta con convulsiones y signos focales.

  • –

    TB laríngea. Se manifiesta en forma de cambios de la voz y/o afonía, y a veces odinofagia. Casi siempre se asocia a TB pulmonar.

  • –

    TB miliar. Es una enfermedad diseminada que puede darse en cualquier paciente, aunque ocurre con mayor frecuencia en aquéllos con infección por el VIH16. Se produce por diseminación hematógena de M. tuberculosis y se presenta con pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudación nocturna y mal estado general.

En la enfermedad tuberculosa la manifestación hematológica más frecuente es una leucocitosis leve, con linfocitosis, aunque ocasionalmente pueden aparecer leucopenia o una reacción leucemoide. La anemia es frecuente en casos de enfermedad diseminada o evolución prolongada. Puede haber pancitopenia por afectación directa de la médula ósea. En el estudio bioquímico se puede apreciar hiponatremia e hipocloremia en casos graves y diseminados, por secreción por parte del tejido pulmonar de una sustancia similar a la hormona antidiurética.

Tanto la TB pulmonar como la extrapulmonar carecen de signo radiológico patognomónico, aunque en la primera la principal sospecha diagnóstica se basa en una imagen radiológica indicativa. Es una técnica sensible, pero poco específica. Actualmente tiene una gran importancia la tomografía computarizada (TC) de alta resolución para la diferenciación entre lesiones residuales y activas.

• –

  TB pulmonar. Casi siempre causa alteraciones en la radiografía de tórax, aunque ésta puede ser normal en la TB endobronquial, en la miliar y en paciente con infección por el VIH e inmunodepresión grave. Se podrían definir 5 patrones radiológicos. El primero, denominado TB primaria, se da más frecuentemente con un estado inmunitario deficiente17,18 (C). En él se aprecia un infiltrado pulmonar, de extensión sublobular y localización subpleural (foco de Ghon), en el lóbulo medio o inferior, y menos frecuentemente en el segmento anterior del lóbulo superior, solo o acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas asociadas, o bien como adenopatías sin infiltrado, principalmente unilaterales, que en ocasiones pueden producir atelectasias por compresión. También pueden apreciarse derrame pleural y muy raramente cavitación. El segundo patrón, denominado TB progresiva, se manifiesta por una consolidación extensa y cavitación en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores. El tercero, el de TB posprimaria, se manifiesta por opacidades parenquimatosas heterogéneas y mal definidas, que se distribuyen en más de un segmento, a menudo asociadas con cavitación, que puede ser única o múltiple (su pared puede ser fina y lisa o gruesa y nodular). La localización más frecuente es en los segmentos posterior y apical de los lóbulos superiores o en el apical de los inferiores. La diseminación broncógena se manifiesta como nódulos de entre 5 y 10mm, mal definidos, de distribución lobular o segmentaria a distancia de la cavitación, fundamentalmente en zonas inferiores de los pulmones. El cuarto patrón, el de TB miliar, está formado por innumerables nódulos de 1-3mm no calcificados, que se distribuyen por ambos campos pulmonares, con predominio en los lóbulos inferiores, que son más visibles en el espacio retrocardíaco en la proyección lateral, y que pueden estar acompañados de consolidación, cavitación y adenopatías, calcificadas o no. Por último, el patrón tuberculoma presenta nódulos de diferentes tamaños, por lo general menores de 3cm, de morfología variada y contorno bien definido y liso, aunque en ocasiones pueden ser irregulares y mal definidos, con nódulos satélites circundantes y de localización predominante en los lóbulos superiores.

• –

  TB pleural. Muestra, en general, un derrame pleural unilateral, pequeño o moderado, aunque la cantidad de líquido puede llegar a ser importante. En un tercio de los casos hay enfermedad parenquimatosa visible radiológicamente en el mismo hemitórax del derrame.

• –

  TB ganglionar. En la afectación de los ganglios internos la localización más frecuente es la paratraqueal derecha, hiliar y mediastínica. En la TC se aprecian adenopatías con una zona central de baja atenuación y realce periférico en forma de anillo con la administración de contraste.

• –

  TB genitourinaria. Cuando afecta al riñón, se pueden ver calcificaciones dentro del parénquima renal y deformidades del cáliz renal. Si se afecta el uréter, éste se ve dilatado e irregular. La afectación de la vejiga se manifiesta como engrosamiento de la pared y disminución de la luz. La afectación genital en la mujer produce deformidad y obliteración de la cavidad endometrial, así como obstrucción de las trompas de Falopio.

• –

  TB del sistema nervioso central. En la afectación meníngea, la TC puede mostrar una captación intensa y homogénea de contraste en la superficie cortical que se extiende dentro de los hemisferios, mientras que en la resonancia magnética la captación depende del estado de la enfermedad. El tuberculoma se manifiesta en la TC como masas redondeadas o lobuladas que demuestran captación de contraste en anillo.

• –

  TB osteoarticular. Habitualmente se observa un margen de destrucción bien definido en la zona anterior del cuerpo vertebral. La progresión de la enfermedad da lugar a colapso anterior del cuerpo vertebral, produciendo la característica giba. El absceso paravertebral semeja una masa en mediastino posterior.

El diagnóstico de certeza de la TB sólo puede conseguirse con técnicas microbiológicas, que lamentablemente no son sensibles al 100%, por lo que en alrededor de un 10-15% de los casos todas estas técnicas serán negativas, a pesar de que se corresponderán con TB. En estos casos, el diagnóstico se basará en la clínica, la epidemiologia y las técnicas de imagen19.

Todas las técnicas microbiológicas son muy específicas, pero su sensibilidad irá estrechamente ligada a la calidad y el procesamiento de la muestra recogida.

El hígado y el riñón, además de sufrir la toxicidad específica del fármaco, pueden potenciarla por deficiencia en su metabolismo o eliminación. En los pacientes con insuficiencia hepática o renal es aconsejable conocer el grado de alteración inicial, que, aunque no se relaciona con el grado de deterioro por el tratamiento, orienta al clínico sobre la reserva funcional del órgano.

La pérdida de conciencia obliga a cambiar las formas farmacéuticas y la vía de administración, ya sea mediante gastrectomía percutánea o por vía parenteral. La intolerancia gástrica puede obligar a fraccionar la dosis en varias tomas, a la administración de antieméticos o anti-H2 e incluso a la utilización de la vía parenteral. En nuestro país sólo están comercializados por vía parenteral la isoniacida, rifampicina, etambutol, estreptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina y fluoroquinolonas.

En la mayoría de los pacientes la medicación antituberculosa habitual es bien tolerada y no presenta complicaciones ni efectos adversos significativos. Pueden aparecer, preferentemente al inicio del tratamiento, síntomas leves tales como exantema, urticaria, erupciones cutáneas, que se suelen resolver cambiando la preparación comercial y/o añadiendo tratamiento sintomático (antihistamínicos, raramente corticoides). También pueden aparecer trastornos digestivos leves (náuseas, vómitos) sin afectación hepática, que pueden solucionarse con tratamiento sintomático (antieméticos, anti-H2) o bien modificando el modo de ingestión de los fármacos (en varias tomas, repartiéndolas con las diferentes comidas o tomándolas con éstas).

Pueden producirse asimismo alteraciones hepáticas: elevación de las transaminasas (citólisis) y/o de la fosfatasa alcalina (colestasis), lo cual puede producir o no síntomas. En estos casos ha de retirarse la medicación si las cifras de transaminasas son 5 veces mayores de las normales en pacientes asintomáticos o 3 veces mayores en sintomáticos. Si no es el caso, se puede continuar el tratamiento antituberculoso con vigilancia estricta (clínica y analítica) y medicación sintomática si es preciso. La ictericia es el síntoma más grave y condiciona riesgo de muerte si no se retiran los tóxicos.

Otra complicación es la aparición de fiebre una vez que ha desaparecido tras el tratamiento (hay que tener en cuenta que la fiebre derivada de la propia enfermedad puede tardar varias semanas en desaparecer). Si se sospecha fiebre secundaria a fármacos, se ha de determinar qué medicación es la que lo produce con el fin de retirarla; en ocasiones se pueden añadir corticoides.

En el caso de que haya una complicación importante (fundamentalmente hepatitis o fiebre), ha de determinarse qué medicamento causa el efecto secundario. Para ello se interrumpirá el tratamiento hasta la desaparición de la fiebre o normalización de las pruebas hepáticas (paciente asintomático y con valores de transaminasas por debajo de 2 veces los normales). A continuación se reintroducirán los fármacos de uno en uno cada 3 días (la rifampicina se administrará en dosis progresiva: 150, 300, 450, 600), reservando el que se supone es la causa del problema (la isoniacida es el que suele causar citólisis y la rifampicina, colestasis), o bien se reiniciará el tratamiento completo, excepto el fármaco que se cree que puede ser la causa del problema. Una vez descubierto el medicamento causante del efecto secundario, ha de modificarse la pauta de tratamiento (sin rifampicina o isoniacida no se podrá hacer pauta de 6 o 9 meses; sin piracinamida no se podrá utilizar la pauta de 6 meses). En los casos en que es preciso retirar el tratamiento estándar, conviene que el responsable del paciente tenga experiencia en el manejo de la enfermedad.

Es importante advertir a los pacientes de las posibles alteraciones auditivas (estreptomicina) y oculares (etambutol), así como de las interacciones de la rifampicina con los anticonceptivos hormonales orales.

Los principales efectos adversos de la medicación antituberculosa se recogen en la tabla V.

Deben revisarse siempre las posibles interacciones entre los fármacos antituberculosos y el resto de los medicamentos administrados al paciente, ya que son frecuentes y en ocasiones importantes. Cuando un fármaco inhibe o potencia la eliminación de otro, hace que aumente o disminuya su concentración sérica, de modo que puede resultar tóxico o ineficaz a la dosis establecida. Las interacciones de fármacos utilizados conjuntamente, si son opuestas como en la rifampicina e isoniacida, pueden compensarse, pero en general predomina el efecto de uno de ellos, en este caso la rifampicina.

Excepto la rifabutina, muy poco utilizada, ningún fármaco antituberculoso ve modificada con relevancia clínica su eficacia por su interacción con otro. La rifabutina, entre otros efectos, aumenta su concentración sérica por indinavir y ritonavir, lo que obliga a reducir la dosis diaria de indinavir a la mitad y la de ritonavir a 150mg en días alternos27.

Por el contrario, los fármacos antituberculosos interaccionan con numerosos grupos terapéuticos por su acción inductora de diversas isoenzimas del sistema 3A del citocromo P450.

La rifampicina, como potente inductora de numerosas isoenzimas 3A e inhibidora de alguna de ellas, interacciona con muchos fármacos de uso frecuente36,37 (tabla VI). Son necesarios el seguimiento clínico del paciente tratado con estos fármacos, la modificación de su dosis y en ocasiones la determinación de concentraciones sanguíneas del fármaco implicado, que pueden condicionar la sustitución de la rifampicina por otro antituberculoso. Deben recordarse el efecto rebote y la persistencia de los valores séricos alterados hasta 2 semanas después de concluir el tratamiento con rifampicina u otra rifamicina. De todas las interacciones descritas para la rifampicina, sólo 2 (saquinavir y voriconazol) contraindican formalmente su utilización conjunta. La rifabutina es la rifamicina con menor efecto inductor del citocromo P450.

Dado que el contagio de la TB se produce preferentemente por vía aérea, la sospecha clínica, el aislamiento, diagnóstico e inicio del tratamiento, todo ello de forma precoz, son medidas fundamentales para evitar la transmisión. Hay estudios sobre los efectos del tratamiento en la población bacilar y su acción bactericida y esterilizante; si bien no se refieren ni se han diseñado para investigar la transmisión de la TB38, con estos datos se asume que la contagiosidad de los pacientes con TB pulmonar disminuye de forma importante al inicio del tratamiento, aunque se desconoce el tiempo en que un paciente tratado deja de ser contagioso, establecido de forma empírica en 2 o 3 semanas.

El problema de la transmisión es especialmente importante en las instituciones cerradas, tanto en los hospitales tradicionales o unidades de hospitalización como en otros lugares: consultas, urgencias, residencias, cárceles, hospitalización a domicilio39.

En el medio hospitalario, cuando al servicio de urgencias llega un paciente en el que existe sospecha diagnóstica de TB, debe ser aislado y permanecer el menor tiempo posible en dicha unidad. Se han de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y, en caso de ingreso, la estancia debe ser la menor posible. El personal sanitario que entra en contacto con un paciente con TBha de usar mascarilla de partículas, y éste, si por algún motivo debe salir de su habitación (p. ej., para realizarse una radiografía), ha de utilizar mascarilla quirúrgica39; en ambos casos ha de darse una explicación al paciente acerca de los motivos30. Tras el ingreso hospitalario en habitación individual, se suspenderá el aislamiento cuando se obtengan baciloscopias negativas y se alcance un diagnóstico alternativo o no se prosiga el estudio y se descarte el diagnóstico de TB. Si ésta se confirma, se continuará el aislamiento. Dado que no hay evidencia de cuándo un paciente deja de ser contagioso, parece prudente huir de plazos fijos para levantar el aislamiento hospitalario, tal como hace alguna normativa30; en otras39,40 se señala una serie de condicionamientos. Nuestra recomendación es evitar que los pacientes con TB en tratamiento compartan habitación con otros pacientes ingresados durante su estancia en el hospital (sería la situación ideal), o al menos esperar a suspender el aislamiento hasta que hayan transcurrido 3 semanas de tratamiento, haya respuesta y adherencia al mismo, y las baciloscopias hayan resultado negativas. Las recomendaciones se exponen en la tabla VII.

El lugar más adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisión de la enfermedad es su domicilio, donde deben permanecer hasta que cumplan 2 o 3 semanas de tratamiento, evitando visitas y contactos con nuevas personas.

El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento de éste, evaluar su eficacia y detectar lo antes posible los efectos adversos. Estos controles deben incluir:

Clínica. Se realizará una anamnesis de la mejoría clínica y de los potenciales efectos adversos. Se comprobará el correcto cumplimiento del tratamiento y se motivará para que se mantenga en todo momento. Se debe realizar una prueba de reconocimiento de los fármacos, así como un examen sorpresa de orina para comprobar la coloración anaranjada característica de la rifampicina. La reacción de Eidus-Hamilton permite detectar la presencia de los metabolitos de isoniacida en orina. Se advertirá a las mujeres fértiles de la interacción de la rifampicina con los anticonceptivos orales. Es importante controlar los cambios de peso a fin de ajustar las dosis si fuera necesario.

El control clínico debe realizarse a las 2-3 semanas para detectar errores y toxicidad precozmente, y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento.

• –

  Analítica. Debe incluir hemograma, recuento y fórmula de leucocitos, tiempo de tromboplastina parcial, perfil hepático, renal y ácido úrico. Debe realizarse siempre en el primer mes de tratamiento. En los controles posteriores deberán repetirse el hemograma y el perfil hepático en los meses 2, 4 y 6.

• –

  Bacteriología. Deben efectuarse baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y 6 meses, siempre que sea posible la obtención de muestra.

• –

  Radiografía de tórax. Se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario. En la TB extrapulmonar hay que individualizar las técnicas de imagen según la localización.

El hecho de que la TB precise todavía de un tratamiento que dura tantos meses favorece que determinados individuos lo abandonen. Este fenómeno, que ya se observó cuando se introdujeron los modernos fármacos antituberculosos, propició que a partir de 1950 se sentaran las bases de los tratamientos directamente observados (TDO).

“Cumplimiento del tratamiento” significa que el paciente sigue las prescripciones médicas, mientras que “adherencia” comporta la cooperación activa del paciente, aunque en España ambos términos se equiparan. El objetivo de un programa de control en nuestro medio debería ser alcanzar una adherencia al tratamiento superior al 90%. Para ello es menester, en primer lugar, que el clínico motive al paciente explicándole la importancia de seguir el tratamiento y las recomendaciones habituales41. Se han identificado diversas estrategias para conseguir buenas adherencias que, según el grado de complejidad, son: tratamiento autoadministrado con control mensual, sin o con incentivos; tratamiento supervisado semanal; TDO bimensual; TDO diario o intermitente ambulatorio; TDO diario en unidad cerrada, y TDO obligatorio42.

Los Centers for Disease Control de EE.UU. recomiendan el TDO en los grupos con adherencia inferior al 90%43. En nuestro país, los factores asociados al abandono del tratamiento más frecuentes son: enolismo, indigencia, encarcelamiento y toxicomanía. En estos grupos se recomienda el TDO. Si, además, se potencian la coordinación entre clínicos y el seguimiento de los pacientes por enfermeras de salud pública, se consiguen cumplimientos superiores al 95%44. Por lo que a los presos se refiere, si obtienen la libertad durante el tratamiento, la probabilidad de que lo abandonen es alta. Como quiera que en la mayoría de los casos son además toxicómanos, una buena coordinación entre los programas de metadona de instituciones penitenciarias y los municipales puede lograr que estos pacientes completen el tratamiento45.

Una pauta no estándar (PNE) es la que contiene una combinación de fármacos distinta de la que se recomienda para los tratamientos iniciales (2 HRZ más etambutol o estreptomicina/4HR). Cuando la PNE se instaura tras un fracaso terapéutico o tras una recidiva con bacilos resistentes a algún fármaco de primera línea, se ha convenido en llamarlo “retratamiento”, pero a efectos prácticos son equiparables.

Las PNE tienen siempre una duración superior a los 6 meses de las pautas estándar, entre 9 y 24 meses. Se basan en prolongar más de 2 meses la toma de piracinamida, etambutol o estreptomicina en la fase inicial, y casi siempre incluyen otros fármacos de segunda línea, que son menos efectivos, producen más efectos secundarios, son más caros y obligan a un cumplimiento muy estricto para no crear resistencias.

El tratamiento de la infección ha de realizarse una vez que se haya descartado enfermedad tuberculosa (clínica, radiografía, nunca pendiente de cultivos si se han recogido). Asimismo, el estudio de infección ha de hacerse con vistas a la posibilidad de iniciar tratamiento en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad14. Las personas infectadas que más se beneficiarán del tratamiento de la infección son: a) las que presentan infección reciente (así se consideran los contactos infectados y quienes han presentado una conversión tuberculínica en los 2 últimos años); b) los pacientes con infección por el VIH, y c) las personas con lesiones residuales en la radiografía de tórax que no han recibido tratamiento previo. Merece mención aparte el caso de un contacto con una PT positiva documentada previamente, pues el riesgo de desarrollar enfermedad es desconocido en esta circunstancia; la decisión ha de individualizarse (valoración del tratamiento previo, susceptibilidad del paciente, tipo de contacto: duración e intensidad de la exposición41,52). Asimismo, en el estudio de contactos y en la decisión del tratamiento deberán valorarse datos de transmisión reciente: proporción alta de infectados en los contactos, evidencia de transmisión secundaria, enfermedad en contactos de baja prioridad, infección en casos menores de 5 años, casos de conversión tuberculínica en el estudio de contactos52.

Otra indicación de tratamiento de la infección tuberculosa se refiere a los pacientes infectados que vayan a iniciar tratamiento con fármacos contra el factor de necrosis tumoral alfa53, los candidatos a trasplante y los que reciben tratamientos prolongados con corticoides a dosis altas.

En el caso de que en un estudio de contactos haya personas con PT negativa, se repetirá ésta a las 8-12 semanas y se indicará tratamiento si hay conversión tuberculínica. La quimioprofilaxis primaria (tratamiento de personas no infectadas en contacto con pacientes bacilíferos) se indicará en contactos menores de 5 años y en personas con infección por el VIH, por ser las más susceptibles a desarrollar TB grave y rápida, por lo que en estos casos se inicia el tratamiento y se repite la PT al cabo de 8-12 semanas41,52. Podría incluirse en estos casos de quimioprofilaxis primaria a otras personas jóvenes (niños hasta la adolescencia41 o adultos jóvenes) y contactos con inmunodepresión.

En cuanto a los fármacos que han de recibir, el tratamiento más estudiado y eficaz es con isoniacida14. Se ha demostrado su efectividad cuando se utiliza durante 6 meses o más y, aunque la eficacia parece aumentar al prolongar el tratamiento más de 6 meses (9 o 12), esto no está claramente demostrado en la práctica clínica54. Tampoco está definida la mejor duración del tratamiento con isoniacida en la coinfección con el VIH55, si bien la recomendación habitual es prolongarlo de 6 a 9 meses. Otro régimen es el de rifampicina e isoniacida durante 3 meses, con una eficacia similar a la isoniacida en monoterapia y mejor cumplimiento56,57. Otra alternativa a la isoniacida, especialmente cuando hay resistencia a ésta, es la utilización de rifampicina durante 4 meses14. La combinación de rifampicina y piracinamida durante 2 meses se desaconseja por sus efectos secundarios58.

En contactos de pacientes con TB multirresistente no hay ninguna pauta recomendada y de efectividad demostrada; se cree preferible la vigilancia clínica59.

Con estos datos, nuestras recomendaciones se muestran en la tabla IX. En relación con los controles que ha de seguir una persona que inicia tratamiento de la infección tuberculosa, se debe vigilar clínicamente hasta su finalización, observando la aparición de efectos secundarios de la medicación. Los controles analíticos no son absolutamente necesarios, aunque nuestra recomendación es realizarlos antes del inicio del tratamiento y al mes, y valorar su repetición al finalizarlo. La indicación es más firme en los pacientes con riesgo de presentar efectos secundarios (hepatopatías, etilismo, infección por el VIH). En cualquier caso, los controles analíticos han de efectuarse siempre que se presenten síntomas indicativos de efectos secundarios del tratamiento.